Doenças orificiais - MAPA

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Doenças orificiais
 Anatomia
 canal anal
 estende-se do anel anorretal no aspecto 
 mais distal do reto até a pele da margem 
 do ânus
 cerca de 4cm de comprimento
 Os músculos esfincterianos interno + 
 estruturas do assoalho pélvico
 contribuem de modo significativo para a 
 regulação da defecação e continência
 O ânus está limitado
 cóccix posteriormente
 fossa isquiorretal bilateralmente
 corpo perineal e a vagina ou uretra 
 anteriormente
 O aparelho esfincteriano do canal anal
 esfíncteres interno e externo
 considerados como duas estruturas 
 tubulares sobrepostas entre si
 INTERNO camada muscular circular do reto continua na posição distal
 termina aproximadamente 1,5 cm abaixo 
 da linha pectínia
 EXTERNO
 elíptico
 envolve o esfíncter interno superiormente
 é contínuo com os músculos puborretal e 
 elevador do ânus
 O corpo perineal formado pela constituição dos músculos 
 esfíncter externo
 bulboesponjoso
 transverso perineal
 parte do assoalho pélvico Formado por par de músculos elevadores do ânus
 suas fibras decussam mediamente com o 
 lado contralateral
 fundem-se ao corpo perineal na zona da 
 prostata ou vagina
 INERVAÇÃO
 O esfíncter interno
 contraído independentemente do 
 controle voluntário
 recebe inervação do sistema nervoso 
 autônomo
 O esfíncter externo
 controle voluntário
 inervado pelo ramo retal inferior do nervo 
 pudendo interno e ramo perineal do 
 quarto nervo sacral
 Assim, a perda bilateral das raízes de S3 (
 cirurgicamente ou por outro motivo) irá 
 resultar em incontinência. Se todas as 
 raízes dos nervos sacrais de cada um dos 
 lados forem sacrificadas, a função normal 
 é preservada. De forma semelhante, se o 
 segmento S1 a S3 permanecer intacto de 
 apenas um lado, o paciente mantém o 
 controle anorretal.
 Fisiologia
 processo de defecação e manutenção da 
 continência constitui a principal função 
 do ânus
 Vários fatores afetam a nossa capacidade 
 de atingir efetivamente essas funções
 atividades coordenadas sensoriais e 
 musculares do ânus e assoalho pélvico
 a complacência do reto e a consistência
 volume e tempo dos movimentos fecais 
 são todos críticos para evitar a 
 incontinência fecal
 disfunções defecatórias
 MECANISMO
 Quando o esfíncter externo contrai canal anal alonga-se
 Com o esforço, ele encurta
 O esfíncter anal interno assegura a 
 pressão de repouso
 pressão de contração gerada pelo 
 esfíncter externo duplica a pressão de 
 repouso
 esse diferencial é o principal mecanismo 
 que fornece continência
 O ângulo anorretal ângulo entre o canal anal e o reto
 aproximadamente 75 a 90 graus em 
 repouso
 mais obtuso, ficando mais retificado com 
 o esforço e a evacuação
 A capacidade do puborretal em relaxar e 
 permitir essa abertura do ângulo facilita a defecação
 Patologias anais benignas 
 comuns
 Hemorróidas
 tecido vascular normal dentro da 
 submucosa localizada no canal anal
 Acredita-se que elas ajudem na 
 continência anal fornecendo aumento de 
 volume para o canal anal
 normalmente localizadas nos quadrantes
 lateral esquerdo
 anterior direito
 posterior direito do canal
 podem ser externas ou internas
 hemorroidas externas
 distais à linha pectínea e estão cobertas 
 por anoderme
 podem periodicamente ingurgitar causando dor e dificuldade com a higiene
 A trombose dessas hemorroidas externas 
 resulta em dor intensa
 hemorroidas internas
 caracterizadas por hemorragia de sangue 
 vermelho vivo ou prolapso
 hemorragia 
 em gotejamento ou jato de sangue no 
 vaso sanitário
 O prolapso de tecido hemorroidário pode 
 ocorrer
 estendendo-se abaixo da linha pectínea
 muitos desses pacientes queixam-se de 
 saída de muco, perda fecal e prurido
 estratificam-se em quatro graus
 EXAME FÍSICO
 Inspeção do ânus, exame retal digital e 
 anuscopia
 exame durante o esforço pode tornar o 
 prolapso mais evidente
 exame digital
 concentrar no tônus do canal anal e 
 exclusão de outras lesões palpáveis
 especial neoplasias do reto baixo ou canal 
 anal.
 A anuscopia chegar ao diagnóstico correto
 PORÉM sempre considerar a endoscopia 
 completa
 descartar doença da mucosa proximal e 
 neoplasias
 Tratamento
 Tratamento não operatório
 dieta
 suplementação com fibras, e o aumento 
 do aporte de fluidos pode melhorar os 
 sintomas de prolapso e hemorragia + vol fezes formadas e macias
 evitando o excesso de esforço e 
 promovendo a melhora dos hábitos 
 intestinais.
 - sintomas de hemorragia
 A ligadura elástica
 hemorroidas internas de primeiro, 
 segundo e algumas de terceiro grau
 um dos procedimentos mais simples e 
 mais amplamente usados no consultório
 sem sedação
 laqueação atráves do anuscopio
 COMPLICAÇÕES sepse ALERTA: 
 aumento da dor
 incapacidade de evacuar
 febre
 Contraindicações relativas à ligadura 
 incluem
 pacientes imunocomprometidos 
 quimioterapia
 HIV/AIDS
 presença de coagulopatia
 pacientes sob anticoagulação ou 
 medicações antiplaquetárias (excluindo 
 produtos de ácido acetilsalicílico)
 A escleroterapia
 (3 a 5 mL) de esclerosante na hemorróida 
 interna
 sucesso a curto prazo
 recorrer durante o acompanhamento 
 mais longo
 O benefício dessa técnica
 aplicação em pacientes com tendência 
 para hemorragia ou que estão tomando 
 anticoagulantes que não podem ser 
 suspensos
 A coagulação com infravermelhos ou laser 
 envolve o uso de energia luminosa para 
 causar coagulação e necrose
 causando fibrose da submucosa na região 
 hemorroidária
 Tratamento cirúrgico
 A hemorroidectomia é uma opção 
 duradoura e tem os melhores resultados a 
 longo prazo.
 usada quando
 falha das alternativas conservadoras
 pacientes que continuam apresentando 
 prolapso grave e necessitam de redução 
 manual (grau III)
 hemorroidas que não podem ser 
 reduzidas (grau IV)
 hemorróidas complicadas por 
 estrangulamento, ulceração
 hemorroidas externas trombosadas
 deve ser excisada, não aberta, uma vez 
 que isso pode aumentar o risco de 
 retrombose
 A hemorroidectomia fechada (Ferguson)
 excisão simultânea das hemorroidas 
 internas e externas
 afastador anuscópico grande, como o de 
 Fansler
 incisão elíptica é realizada englobando 
 todo o mamilo hemorroidário
 Deve-se ter o cuidado para não excisar 
 quantidades excessivas de tecido e 
 garantir que suficiente anoderme seja 
 preservada para evitar a estenose anal
 O local de excisão é então fechado com 
 sutura absorvível contínua.
 A hemorroidectomia aberta (Milligan-
 Morgan)
 difere no ponto em que o local de excisão 
 não é fechado, mas deixado aberto
 As complicações pós-operatórias
 retenção urinária (em até 30% dos 
 pacientes)
 incontinência fecal (2%)
 infecção (1%)
 hemorragia tardia (1%)
 estenose (1%)
 Os pacientes normalmente recuperam 
 rápido e são capazes de voltar ao trabalho 
 em uma a duas semanas.
 Fissuras Anais
 úlcera linear
 normalmente encontrada na linha média, 
 distal à linha pectínea
 Outros achados associados incluem
 plicoma sentinela na porção distal da 
 fissura
 papila anal hipertrófica proximal à fissura
 quando ocorrem nas posições laterais 
 devem suscitar a possibilidade de outras 
 patologias associadas
 doença de Crohn
 tuberculose
 sífilis
 HIV/AIDS
 carcinoma
 manifesta-se mais frequentemente com
 dor anal intensa em decorrência de sua localização
 que se estende até a anoderme, muito 
 sensível
 associada a defecação e sangramento
 Os pacientes normalmente descrevem 
 um episódio precedente de obstipação.
 O exame digital e anoscópico
 dor extrema
 não é necessário se a fissura puder ser 
 visualizada
 O exame sob anestesia, com ou sem 
 biópsia da fissura, ou o exame 
 endoscópico
 realizado se a fissura for refratária ao 
 tratamento médico
 Patogênese
 A causa da fissura anal pode ser 
 multifatorial.
 A passagem de fezes grandes e duras
 dieta pobre em fibra
 cirurgia anal prévia
 trauma
 infecção
 O aumento das pressões do canal anal em 
 repouso e a diminuiçãodo fluxo de 
 sangue anal na linha média posterior 
 também foram postulados como causa
 Tratamento
 Fístula Anal
 pode-se desenvolver em 
 aproximadamente 40% dos pacientes 
 durante a fase aguda de sepse
 ser descoberta em seis meses após a 
 terapia inicial
 são categorizadas pela classificação de 
 Parks
 Apresentações Clínicas
 fístula interesfincteriana
 + comum
 atravessa diretamente para baixo até a 
 margem do ânus.
 menor parte dos casos
 pode-se dirigir para cima na parede retal (
 trajeto cego alto) com ou sem uma abertura perineal
 fístulas transesfincterianas
 viaja através do esfíncter externo e para a 
 fossa isquiorretal terminando na pele perineal
 se passar através do músculo em um nível 
 baixo
 a fístula não será complicada e o 
 tratamento relativamente simples
 se envolver os dois terços superiores do 
 esfíncter reparação é mais complicada
 cuidado na exploração dessas fístulas 
 para evitar punção inadvertida do reto 
 baixo
 criando uma fístula extraesfincteriana 
 baixa
 fístulas supraesfincterianas
 raras
 difíceis de tratar
 O trajeto está acima de todos os músculos 
 importantes para a continência.
 pode ter uma extensão adicional para a 
 pelve paralela ao reto (trajeto cego alto)
 fístula extraesfincteriana
 rara e resulta muitas vezes de uma lesão 
 iatrogênica
 viaja desde a pele perineal até a parede 
 retal acima do elevador do ânus
 trajeto está completamente fora do 
 aparelho esfincteriano
 tratamento envolve com frequência a 
 necessidade de colostomia
 Tratamento
 depende da
 classificação correta da fístula
 da identificação das aberturas interna e 
 externa
 da direção do trajeto
 da quantidade de músculo envolvido
 tratamento das fístulas simples
 envolvimento mínimo do complexo 
 esfincteriano
 fístulas transesfincterianas baixas, fístulas 
 interesfincterianas
 abertura do trajeto por fistulotomia.
 Dependendo do comprimento e 
 profundidade do trajeto, pode ser 
 marsupializado para promover a 
 cicatrização.
 As taxas de recorrência e incontinência 
 são em geral baixas
 mas altamente dependentes da decisão e 
 experiência do operador
 A regra de Goodsall é útil para prever a 
 anatomia das fístulas simples
 Se a exploração direta não conseguir 
 identificar a abertura interna
 a injeção de uma mistura de azul de 
 metileno e peróxido de hidrogênio pode 
 ajudar a identificá-la
 As fístulas complexas
 dependente da classificação e 
 identificação precisa do orifício interno
 fístulas que envolvem mais de 30% do 
 esfíncter
 aquelas distais à linha pectínea, ou 
 fístulas transesfincterianas altas
 sedenho de drenagem (sutura ou elástico) 
 é colocado de forma frouxa através do 
 trajeto
 facilitar a drenagem de qualquer sepse
 preservar o esfíncter.
 podendo ser convertido a um sedenho 
 cortante
 periodicamente apertado em intervalos 
 regulares
 cortar lentamente através do músculo 
 esfincteriano envolvido
 promover fibrose para evitar a ruptura do 
 esfíncter e resultante incontinência
 As taxas de sucesso são variáveis e vão de 
 60% a 100%
 Muitos pacientes acabam por ter algum 
 nível de incontinência
 mais frequentemente para gases do que 
 para líquidos ou sólidos
 Outros métodos de fechamento de 
 fístulas no contexto de doença complexa
 uso de material biológico para promover 
 o fechamento de fístulas sem divisão de 
 qualquer músculo esfincteriano
 cola de fibrina
 A cola de fibrina contém fibrinogênio de 
 plasma humano e trombina.
 injetada para o interior do trajeto da 
 fístula anal começando na abertura interna preenchendo o trajeto de dentro para fora
 plug anal derivado do porco.
 inserido no interior da fístula e depois 
 fixado na abertura interna.
 A abertura externa é alargada e deixada 
 aberta a fim de permitir a drenagem.
 Ao longo do tempo, o tecido irá crescer 
 para o interior do tampão e substituir a 
 matriz obliterando o trajeto da fístula
 resumo
 Ambos os produtos promovem cicatrização do trajeto 
 através do fornecimento de uma matriz 
 extracelular que serve como infraestrutura
 permitindo o crescimento interno do 
 tecido hospedeiro para incorporação e remodelação
 As fístulas altas ou outras fístulas 
 persistentes podem ser tratadas com retalho por avanço mucoso
 constituído pela mucosa, submucosa e 
 músculo circular para cobrir o orifício 
 interno
 técnica mais recente
 laqueação do trajeto da fístula 
 interesfincteriana
 envolve dissecção do plano 
 interesfincteriano
 identificação do trajeto da fístula e sua 
 laqueação
 para obliterar a comunicação com o canal 
 anal.
 Essa abordagem limita o risco ao 
 mecanismo esfincteriano e mostrou taxas 
 de sucesso promissoras de 60% a 94%.
 ABSCESSO
 Consiste em uma cavidade em que se 
 forma secreção purulenta na região anal 
 ou perianal
 Comumente causada por
 Infecção de pequenas glândulas
 Fissuras infectadas
 Quadro
 Dor intensa e contínua
 Edema
 Hiperemia
 Pode haver
 Febre
 Calafrios
 Cansaço
 Prostração
 Inapetência
 Tratamento
 Drenagem cirúrgica + antibioticoterapia
 Se pequenos podem ser drenados com 
 anestesia local
 IRRIGAÇÃO