Conduta em casos de intoxicações exógenas

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Julia Ribeiro Prata Medicina IX de Julho
Conduta em 
casos de 
intoxicações 
exógenas 
Emergência médica caracterizada 
por distúrbios funcionais do 
organismo causados pela interação 
com substâncias tóxicas de 
quaisquer naturezas 
As intoxicações agudas 
representam de 150 a 400 casos 
por 100 mil anualmente nas 
emergências e se apresentam 
dentro de um amplo espectro de 
etiologias: tentativas de suicídio, 
abuso de drogas, exposição 
ocupacional, até as ingestões e 
exposições acidentais 
Agentes tóxicos 
Substância química capaz de 
causar dano ao sistema biológico, 
alterando uma ou mais funções, 
podendo provocar a morte 
De modo geral, a intensidade da 
ação do agente tóxico será 
proporcional a concentração e ao 
tempo de exposição 
Intoxicações exógenas no 
pronto socorro 
A maioria dos pacientes são 
adultos com overdose intencional 
por drogas orais 
Outros cenários clínicos comuns 
incluem a intoxicação acidental em 
crianças, que representam a 
maioria das chamadas para os 
centros regionais de controle de 
intoxicação 
Drogas de abuso ilícitas: 
intoxicação crônica a partir de 
agentes farmacêuticos em doses 
supraterapêuticas; exposições 
químicas ambientas, industriais e 
agrícolas; interações 
medicamentosas 
Muitas vezes, o paciente 
intoxicado pode estar alterado ou 
torporoso, ou ainda não 
cooperativo. Isso limita a história 
ao que pode ser obtido a partir de 
testemunhas, como socorristas ou 
familiares, e a informação gerada 
pelo exame físico se restringe às 
funções sobre as quais o paciente 
não possui controle consciente 
Informações em relação a quais 
medicamentos ou substâncias 
estavam disponíveis para o 
paciente e a hora da ingestão 
também são importantes – 
Atendimento Pré Hospitalar APH 
Fases da intoxicação 
A compreensão destas fases (4) 
permite definir melhor as 
abordagens do ponto de vista da 
vigilância da saúde das populações 
expostas e intoxicadas por 
substâncias químicas 
Vias de intoxicação 
Ingestão -> deglutição de 
substâncias químicas, acidental ou 
intencionalmente 
Inalação -> aerossóis, pós, 
fumaças e gases 
Absorção -> contato direto da 
pele com certas substâncias 
Injeção -> inoculada no organismo 
humano através de peçonhas ou 
seringas 
➢ 
Corresponde ao contato do agente 
toxico com o organismo 
É importante considerar a via de 
incorporação do agente tóxico, a 
dose ou concentração dele, suas 
propriedades físico-químicas, bem 
como o tempo no qual se deu a 
exposição 
A suscetibilidade da população 
exposta é também fator importante 
a ser considerado 
➢ 
Período de “movimentação” do 
agente tóxico no organismo 
Destacam-se os processos de 
absorção, armazenamento, 
biotransformação e eliminação do 
agente tóxico ou de seus 
metabolitos pelo organismo 
As propriedades físico-químicas 
determinam o grau de acesso aos 
órgãos alvo, assim como a 
velocidade de eliminação do 
organismo. Portanto, a toxicinética 
também condiciona a 
biodisponibilidade 
➢ 
Interação entre as moléculas das 
substâncias químicas e os sítios de 
ação, específicos ou não, dos 
órgãos, podendo provocar desde 
leves distúrbios até mesmo a 
morte 
Períodos da intoxicação 
➢ 
Quando ainda não existem 
manifestações clínicas, mas existe 
história de contato direto ou 
indireto com as substâncias 
químicas 
A definição das ações de saúde 
dependerá das características da 
substância e da exposição 
➢ 
Os sinais e sintomas, quadros 
clínicos e síndromes são evidentes 
e determinarão as ações de saúde 
a serem adotadas 
Pelo grande número de 
substâncias químicas existentes e 
considerando que muitas vezes a 
exposição é múltipla, a 
sintomatologia é inespecífica, 
principalmente na exposição de 
longo prazo 
Tipos de exposição 
As intoxicações podem ser agudas 
ou crônicas e poderão se 
manifestar de forma leve, 
moderada ou grave 
Abordagem no pronto 
socorro 
 
➢ 
ABCDE da avaliação primaria do 
ATLS -> Airway, Breathing, 
Circulation, Disability e Exposition 
Exame físico completo (pesquisar 
vias de introdução de agentes 
tóxicos) com aferição de todos os 
sinais vitais 
➢ 
Avaliar a integridade da via aérea e 
procurar por sinais de depressão 
respiratória 
Em alguns casos, a via aérea 
avançada pode ser necessária para 
proteção (como em pacientes 
comatosos ou com exposição da via 
aérea a agente químico) ou 
tratamento 
Considerar a intubação 
orotraqueal para bloqueio 
neuromuscular nos pacientes com 
hipertermia e dificuldade no 
controle da temperatura (síndrome 
serotoninérgica) 
➢ 
Avaliar status hemodinâmico do 
paciente; iniciar fluidos para 
reposição volêmica 
Sempre fazer o ECG: algumas 
drogas podem causar distúrbios de 
ritmo importantes, e a identificação 
de alterações inicialmente sutis 
(como o alargamento do intervalo 
QT) é fundamental para o manejo 
do paciente 
O tratamento do choque deve ser 
individualizado para cada tipo de 
intoxicação, visto que sua etiologia 
depende do mecanismo de ação do 
tóxico 
A escolha da droga vasoativa 
também deve ser individualizada 
(vasoplegia X depressão 
miocárdica) e possíveis efeitos 
adversos 
Taquicardias de QRS largo são 
tratadas com bicarbonato e 
seguem as terapias recomendadas 
pelo ACLS 
Considerar uso de antidoto 
específico para o tratamento da 
depressão circulatória 
 
Tóxicos e suas síndromes 
➢ 
Morfina 
Heroína 
Oxicodona 
Imidazólicos 
 
➢ 
Cocaína 
Anfetamina 
Efedrina 
Beta-antagonistas 
➢ 
Organofosforados 
Carbamato 
Piridostigmina 
 
➢ 
Atropina 
Anti-histamínicos 
Anti-parkinsonianos 
Antidepressivos tricíclicos 
Plantas belladonna 
➢ – 
Etanol 
Barbitúricos 
Benzodiazepínicos 
Neurolépticos 
 
➢ 
Sinais e sintomas -> 
letargia/sonolência, hipotensão, 
apneia, miose, redução da 
motilidade gastrointestinal 
Tratamento -> suporte clínico. 
Naloxone pode ser usado em 
intoxicações graves com maior 
risco respiratório e cardiovascular 
 
 
 
 
 
➢ 
Sinais e sintomas -> hipertensão, 
taquicardia, diaforese, midríase 
com resposta pupilar à luz, 
excitação do SNC e delírio 
 
Tratamento -> benzodiazepínicos, 
redução da temperatura corporal, 
alfa/beta antagonistas, 
bloqueadores do canal de Ca e 
bicarbonato de sódio 
 
➢ 
Sinais e sintomas -> diarreia, 
diaforese, perda urinaria, miose, 
bradicardia, aumento de secreções 
respiratórias, vômitos, 
lacrimejamento, hipotensão e 
sialorreia 
Tratamento -> descontaminação 
(sempre pré-hospitalar), proteção 
da via aérea, atropina e pralidoxima 
Nos pacientes abusadores 
crônicos, pode precipitar 
sintomas de abstinência 
 
➢ 
Sinais e sintomas -> midríase sem 
reação pupilar à luz, alterações do 
estado mental (alucinações, 
sinestesia), hipertermia, 
vermelhidão, pele seca, retenção 
urinaria, redução da motilidade 
intestinal e taquicardia 
Substâncias causadoras comuns 
-> anti-histamínicos, canabinóides 
sintéticos, antipsicóticos, 
antieméticos e relaxantes 
musculares 
Tratamento -> fisostigmina 
(inibidor da acetilcolinesterase) 
 
➢ - 
Sinais e sintomas -> sonolência, 
fala empastada, nistagmo, ataxia, 
hipotensão, coma e depressão 
respiratória 
Tratamento -> suporte clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nos casos de intoxicação 
exclusivamente por 
benzodiazepínicos, o flumazenil não 
deve ser usado rotineiramente: nos 
usuários crônicos da droga, podem 
ocorrer convulsões refratárias à 
nova administração de 
benzodiazepínicos, além de 
sintomas de abstinência. Sua única 
utilidade em casos de intoxicação é 
quando a via aérea do paciente 
está comprometida pela depressão 
respiratória, e ainda assim o seu 
risco deve ser ponderado 
(especialmente se há condições 
para oxigenação e via aérea 
avançada imediatas). Seu efeito 
antagonista é efêmero, portanto, 
haverá re-sedação do paciente 
entre 60 a 90 min após a sua 
administração, e assim não serve 
como tratamento para ingestão de 
benzodiazepínicos 
 
Descontaminação 
Objetivoé diminuir a exposição do 
organismo ao agente tóxico, 
reduzindo o tempo e/ou a 
superfície de exposição 
Varia de acordo com a via de 
intoxicação -> digestiva, 
respiratória, cutânea ou 
percutânea 
Deve ser ponderada baseando-se 
no risco benefício da técnica 
disponível e/ou escolhida, tempo e 
quantidade de ingestão do tóxico, 
bem como os efeitos esperados do 
mesmo 
Exemplo: paciente que ingeriu 
benzodiazepínicos em quantidades 
não tóxicas e que está apenas 
sonolento não se beneficia tanto da 
descontaminação e ainda pode 
agregar o risco de 
broncoaspiração, a depender de 
como a descontaminação é 
realizada 
 
Descontaminação externa 
Pacientes expostos a inseticidas 
ou agentes biológicos devem ser 
sempre descontaminados fora do 
ambiente hospitalar por equipes 
especializadas 
 
É importante que toda a equipe 
esteja devidamente paramentada 
(principalmente quando nos 
deparamos com exposições sem 
descontaminação prévia), e que o 
paciente tenha toda a sua 
vestimenta retirada. Deve também 
ter sua pele lavada em água 
corrente ou soro fisiológico 
Intoxicações exógenas 
➢ 
 
 
 
 
Lavagem gástrica -> utilizar 
quando ingesta for potencialmente 
letal 
Devido aos riscos de aspiração e 
trauma esofágico, a American 
Não provocar vômitos ! 
Não dar nada por via oral ! 
Association os Poison Centers 
sugere que apenas seja realizada 
dentro de 1hr após a ingestão do 
agente tóxico potencialmente fatal, 
que não se adsorve ao carvão 
ativado ou para o qual não existe 
antidoto e, mesmo assim, em um 
centro com experiência suficiente 
para executar o procedimento 
➢ 
 
Técnica -> utilizar dissolvido em 
manitol a 20% 300mL e 
administrar a mistura via sonda 
nasogástrica (utilizar sonda 
calibrosa) 
Dose única -> 1g/Kg (dose para 
adultos 50 a 100g; dose para 
crianças menores de 5 anos 10 a 
25g) via sonda nasogástrica 
É adsorvente, administrado com o 
objetivo de reduzir a absorção 
gástrica do tóxico. Tem efeito se 
administrado nas primeiras 4hrs 
após a ingestão. O paciente 
acordado deve estar colaborativo 
e os comatosos devem 
preferencialmente estar intubados 
e sempre receber por sonda 
nasogástrica 
Exames laboratoriais 
Hemograma, bioquímica sérica com 
função renal, provas de função 
hepática, exame de urina (BHCG 
se pertinente), triagem toxicológica 
de urina, concentração de álcool 
sérico e glicemia 
Hemodiálise 
Eficaz e indicada nas intoxicações 
graves cujas substâncias são por 
moléculas pequenas, com pequeno 
volume de distribuição, rápida 
redistribuição por tecidos e plasma 
e eliminação endógena reduzida -> 
metanol, etileno-glicol, teofilina, 
salicilatos, lítio, fenobarbital, 
metformina, valproato, 
carbamazepina, sais de potássio 
com hipercalemia severa 
Resumo: o que fazer em 
casos de intoxicações 
exógenas ? 
Estabilização inicial 
Reconhecer o agente tóxico 
Antídotos e tratamento específico 
Notificação compulsória 
Contatar as Centrais de 
Intoxicações 
Cuidados no campo e indústria 
Profilaxia de novos casos: 
tratamento psiquiátrico nas 
tentativas de suicídio