Trauma Cranioencefálico

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Trauma Cranioencefálico
Epidemiologia:
-90% das mortes em atendimento Pré-hospitalar
tem TCE.
-Nos EUA:
-1.700.000 casos de TCE / ano
-275 mil hospitalizações/ano
-52 mil mortes/ano
-80 mil pacientes com sequelas/ano
-Pacientes com TCE:
-75% TCE leve
-15% TCE moderado
-10% TCE grave
Anatomia:
-Entre a calota craniana e a dura-máter: espaço
extradural ou epidural → irrigado por ramos da
artéria maxilar, proveniente da a. carótida externa.
-Entre a dura-máter e a aracnóide-máter: espaço
subdural.
-Entre a aracnóide-máter e a pia-máter: espaço
subaracnóideo→ onde se encontra o líquor / LCR.
-Foice cerebral: invaginação das meninges,
separando os hemisférios cerebrais→ onde corre o
seio venosos sagital superior.
-O LCR é produzido pelo plexo coróide, que se
localiza nos ventrículos laterais.
-O cérebro é irrigado por ramos da artéria carótida
interna.
-Couro cabeludo é muito vascularizado, logo em
traumas ele sangra muito, podendo levar o
paciente ao choque hemorrágico, que se não
tratado, leva o paciente a óbito.
Crânio: é rígido e não expansível. Sua base é uma
estrutura irregular, o que contribui na lesão do
trauma por aceleração e desaceleração.
Calota craniana:
-Fossa anterior: lobo frontal, responsável pela
função executiva, emoção, função motora.
-Fossa Média: lobo temporal, responsável pela
função sensitiva e espacial.
-Fossa Posterior: lobo occipital e cerebelo,
responsável pela visão.
Tronco cerebral:
-Mesencéfalo: sistema reticular ascendente
(estado de alerta).
-Ponte: parte superior.
-Bulbo: centro cardiorrespiratório e se conecta com
a medula.
Cerebelo:
-Conecta com o cérebro, tronco cerebral e medula.
-Responsável pela coordenação e equilíbrio.
Pressão Intracraniana:
Normal = 10 mmHg
Anormal = 20 mmHg
Grave = > 40 mmHg
-A PIC persistentemente elevada leva a piora da
função cerebral e do prognóstico.
-A hipotensão arterial e a baixa saturação de
oxigênio também pioram o prognóstico.
-Exemplo: aumento da PIC por
traumatismo da calota craniana com
rompimento da artéria meníngea
média, levando a um sangramento e
consequente efeito de massa e
herniação do uncus (compressão do
trato córtico-espinhal → déficit motor do lado
oposto e dilatação da pupila ipsilateral):
Autorregulação:
-Quando a autorregulação está intacta, o fluxo
sanguíneo cerebral se mantém constante para
valores de PA média entre 50 e 150 mmHg.
-Na lesão cerebral moderada a grave, a
autorregulação fica comprometida, de modo que o
FSC varia com a PAM.
-O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de
hipotensão, que causam lesão cerebral secundária.
Pressão de Perfusão Cerebral = PAM - PIC
TCE:
-Sinais de Fratura de Base de Crânio:
-Classificação das Lesões Cranianas:
❖ Focal:
➢ Epidural (Extradural)
➢ Subdural
➢ Intracerebral
❖ Difusa:
➢ Concussão
➢ Contusões múltiplas
➢ Lesão hipóxica / isquêmica
Hematoma Epidural (Extradural):
-Associado a fratura de crânio.
-Clássico: lesão de artéria meníngea média.
-Forma de lente biconvexa.
-Intervalos de lucidez após o trauma seguidos de
deterioração neurológica.
-Pode ser rapidamente fatal.
-O esvaziamento precoce é essencial.
Mecanismos:
❖ Lesão de artéria meníngea.
❖ Ruptura de seio venoso.
❖ Fratura de crânio
Herniação do uncus
Hematoma Subdural:
-É mais comum.
-Ruptura de veias / laceração do cérebro.
-Espalha-se pelo contorno cerebral.
-Morbidade / mortalidade pela lesão cerebral
subjacente.
-Recomendado o esvaziamento cirúrgico rápido,
especialmente se houver desvio > 5 mm das
estruturas da linha média.
Hematoma / Contusão Intracerebral:
-Lesão de golpe / contragolpe.
-Mais comum: lobos frontal e temporal.
-Há alterações tomográficas, as quais são
geralmente progressivas.
-A maioria dos pacientes encontram-se
conscientes: não é necessário operar.
-Pacientes com contusão devem ser submetidos a
TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões
da contusão nas 24 horas após a TC de crânio
inicial.
-Lesão Cerebral Difusa:
-Varia desde concussão leve até lesão isquêmica
grave.
Mecanismos:
❖ Concussão cerebral.
❖ Edema cerebral.
❖ Lesão axonal difusa.
→ TC normal → lesão difusa
-Lesão Cerebral Leve:
-Escala de Glasgow: 13 a 15.
-Colher bem a história do trauma.
-Excluir lesões sistêmicas.
-Realizar o exame neurológico.
-Investigação radiológica conforme o caso.
-Investigação de álcool / drogas, se indicado.
-Observar ou dispensar, conforme os achados.
-Lesão Cerebral Moderada:
-Escala de Glasgow: 9 a 12.
-Avaliação inicial idêntica à lesão leve.
-TC para TODOS os pacientes.
-Internação e observação.
-Exame Neurológico frequente.
-Repetir a TC
-Em casos de piora: tratar como lesão cerebral
grave.
-Lesão Cerebral Grave:
-Escala de Glasgow: 3 a 8.
-Avaliação e reanimação.
-Intubação para proteção da via aérea.
-Exame neurológico antes da intubação.
-Exame neurológico dirigido.
-Reavaliação deve ser frequente.
-Identificação de lesões associadas.
-Indicações de Tomografia:
-Glasgow ainda < 15, duas horas após o trauma.
-Déficit neurológico.
-Fratura exposta de crânio.
-Sinais de fratura de base de crânio.
-Mais de 2 episódios de vômitos, ou vômitos em
jato.
-Extremos de idade (idosos e crianças).
-Amnésia retrógrada.
-Cefaleia intensa, com sinais de alerta.
-Tratamento:
Objetivo Primário:
-Prevenir lesões cerebrais secundárias.
Objetivos:
❖ Reduzir a PIC.
❖ Melhorar o fluxo sanguíneo e a perfusão
cerebral.
❖ Manter PA normal (PAS > 100 mmHg) →
evitar hipo ou hipertensão arterial.
❖ Manter volume intravascular normal →
euvolemia.
❖ Manter a oxigenação e ventilação normais
→ evitar hipóxia.
❖ A realização da TC de crânio não deve
retardar a transferência para Centro
Especializado.
Prioridades:
-ABCDE
-A intubação endotraqueal precoce deve ser
realizada em doentes comatosos.
-Minimizar a lesão cerebral secundária.
-Administrar oxigênio.
-Ventilação adequada.
-Manter a PA sistólica > 90 mmHg.
Exame Neurológico Dirigido:
-Escala de coma de Glasgow.
-Avaliação das Pupilas.
-Sinais de lateralização (ausência de movimento em
algum membro).
OBS: consultar precocemente o neurocirurgião;
Exame Clínico:
-Ventilação controlada.
-Principal objetivo é manter a PaCO2 de 35 mmHg.
-Administrar soluções intravenosas isotônicas,
garantindo a euvolemia.
-Consultar o neurocirurgião.
Medicação:
-Manitol: diurético osmótico, reduzindo o edema
extravascular.
-Usar apenas se houver sinais de herniação
tentorial (rebaixamento de consciência,
anisocoria, alteração do padrão respiratório
bradicardia, sinais de lateralização).
-Evitar nos doentes com hipovolemia.
-Dose: 1 g/KG, via IV, em bolus.
-Anticonvulsivantes: tratar a síndrome epiléptica
pós trauma. Não utilizar como prevenção.
-Sedação
-Curarização: bloqueador muscular, inibindo a
contração muscular do paciente.
OBS: fazer o exame neurológico antes e depois de
sedá-lo / curarizá-lo.
Exame Cirúrgico:
-Ferimentos de Couro Cabeludo:
❖ Possível fonte de grande sangramento.
❖ Compressão direta para parar o
sangramento.
❖ Eventualmente, fechamento temporário.
-Ferimentos Penetrantes:
❖ ABCDE
❖ Radiografia / TC
❖ Consultar precocemente o neurocirurgião.
❖ Antibioticoterapia profilática.
❖ Não remover objetos encravados nem
explorar o ferimento.
-Lesão Intracraniana com Efeito de Massa:
❖ Pode ter risco de vida, se tiver expansão
rápida.
❖ Consultar imediatamente o neurocirurgião.
❖ Hiperventilação / tratamento clínico.
❖ Craniotomia de controle de dano: transferir
para neurocirurgião.
Morte Cerebral:
-Escala de coma de Glasgow = 3
-Pupilas arreativas: não fotorreagentes.
-Ausência de reflexos de tronco cerebral
(oculocefálico ou olhos de boneca e corneal) e do
reflexo faríngeo (gag reflex).
-Ausência de esforço ventilatório espontâneo no
teste formal de apneia.
-Segundo a nova resolução do Conselho Federal de
Medicina e decreto de lei de 2017, não é mais
necessário que um dos examinadores seja
neurologista ou neurocirurgião, mas devem ser dois
médicosdistintos, que tenham conhecimento e
treinamento em morte encefálica, experiência com
os atuais critérios e sem nenhuma relação com a
equipe de transplante.
-Recomenda-se que pelo menos um dos médicos
seja especialista em uma das seguintes
especialidades médicas: medicina intensiva,
medicina de urgência, Neurologia (adulto /
pediátrico) ou neurocirurgia.
-É obrigatória a realização mínima dos seguintes
procedimentos para determinação da morte
encefálica:
➔ Dois exames clínicos que confirme coma
não perceptivo e ausência de função do
tronco encefálico.
➔ Exame complementar que comprove
ausência de atividade encefálica.
➔ Teste de apneia que confirme ausência de
movimentos respiratórios após estimulação
máxima do centros de respiração
localizados no bulbo.
Doação de Órgãos:
-Notificar o serviço de captação de órgãos a
respeito de todos os doentes com traumatismo
cranioencefálico e Glasgow < 5.
-Considerar a doação de órgãos em todos os
doentes com morte cerebral.