Trauma Cranioencefálico

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Traum� Cranioencefálic�
Prof. Armand�
“As lesões cranioencefálicas encontram-se entre os tipos de trauma mais
frequentemente vistos nos Serviços de Emergência. Muitos doentes com lesões
cerebrais graves morrem antes de chegar ao hospital, e quase 90% das mortes
pré -hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral.”
➺ TCE grave = indicação princípio de intubação
Anatomi�: lesõe� associada�
❤ Couro cabeludo
Estrutura completamente irrigada, que quando lesada leva a perdas sanguíneas
significativas, choque hemorrágico e mesmo morte.
❤ Crânio
O crânio é uma estrutura rígida não expansível, de forma que, em caso de edema,
há compressão cerebral.
• Fratura de base de crânio (linha do seio etmoidal) - sinais: sinal de guaxinim,
sinal da batalha, anisocoria e hemotímpano (sangue dentro do ouvido interno).
❤ Meninges
O cérebro é revestido pelas meninges: dura máter, aracnóide e pia máter
➺ Dura máter: resistente e fibrosa, e divide-se em duas para envolver os seios
venosos.
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➺ Aracnóide: fina e transparente, e não aderida à dura mater, sendo o espaço
entre elas (epidural) propício à armazenamento de hemorragia.
➺ Pia máter: aderida ao cérebro e não aderida a aracnoide, formando o espaco
subaracnoide, no qual passa o líquido cefalorraquidiano.
• Hematoma extradural: entre a dura máter e a tábua óssea interna - pequeno e
redondo
• Hematoma subdural: entre camada média e externa das meninges - fino e longo
• Hematoma galal (galo): hematoma entre o crânio e a pele.
• Herniação de uncus: situação clínica grave quando uma grande quantidade de
sangue empurra o tronco cerebral pelo forame magno.
❤ Encéfalo
Cérebro + Cerebelo + Tronco cerebral
➺ Cérebro:
• Lobo frontal: controla as funções de execução, as emoções, as funções motoras
e, no lado dominante, a expressão da fala (área motora da fala).
• Lobo parietal: dirige a função sensorial e a orientação espacial.
• Lobo temporal: regula certas funções da memória.
• Lobo occipital: é responsável pela visão
➺ Tronco cerebral:
• Mesencéfalo e a parte superior da ponte: sistema ativador da formação
reticular responsável pelo estado de alerta.
• Bulbo: formar a medula espinhal, onde alojam-se centros cardiorrespiratórios
vitais.
• Cerebelo: responsável principalmente pela coordenação e pelo equilíbrio
❤ Sistema ventricular
Os ventrículos são compartimentos responsáveis por produzir e armazenar LCR
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❤ Compartimentos intracranianos
O tentório do cerebelo divide o cérebro em: supratentorial e infratentorial.
Obs: “O nervo óculomotor (III nervo craniano) passa ao longo da margem da
tenda do cerebelo, podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do
lobo temporal = dilatação pupilar devida à atividade simpática sem oposição”
�siologi�: lesõe� associada�
❤ Pressão intracraniana
PIC = 10 mm Hg = Normal
PIC = 20 mm Hg = Anormal
PIC > 40 mm Hg = Grave
• A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do
prognóstico
• A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o
prognóstico
❤ Doutrina de monro- kellie
Sistema compensatório formado por volume venoso, arterial, cérebro e líquor
para proteger o cérebro.
→ Mecanismo de auto regulação: “O volume do conteúdo intracraniano
permanece constante. Se a adição de uma massa tal como um hematoma resultar
na saída forçada de um volume igual de LCR e sangue venoso para fora do crânio,
a PIC permanece normal. Entretanto, quando esses mecanismos de compensação
são esgotados, ocorre um aumento exponencial da PIC mesmo para um pequeno
aumento no volume do hematoma”
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B❤ Fluxo sanguíneo cerebral
➺ Quando a autorregulação está intacta, o FSC mantém-se constante para
valores de PAM entre 50 e 150 mm Hg
➺ Na lesão cerebral moderada a grave, a autorregulação fica comprometida, de
modo que o FSC varia com a PAM
➺ O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam
lesão cerebral secundária
➺ A redução do fluxo sanguíneo cerebral após o trauma é um grande risco para
isquemia cerebral. Então, deve-se fazer tudo que estiver ao alcance para
aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebrais:
• redução da pressão intracraniana elevada
• manter o volume intravascular normal
• manter a PAM normal
• restaurar a oxigenação normal e a normocapnia.
• evacuar lesões e hematomas
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Classificaçã� da� lesõe�: Gravidad�
❤ Leve
• Glasgow: 13 – 15
• História
• Excluir lesões sistêmicas
• Exame neurológico
• Investigação radiológica conforme o caso
• Investigação de álcool / drogas, se indicado
• Conduta: observar ou dispensar, conforme os achados
❤ Moderada
• Glasgow: 9 – 12
• Avaliação inicial como na lesão leve
• Tomografia para todos os doentes
• Internação e observação
• Exame neurológico frequente
• Repetir a tomografia
• Piora: Tratar como lesão cerebral grave
❤ Grave
• Glasgow: 3 – 8
• Avaliação e reanimação
• Intubação para proteção da via aérea
• Exame neurológico antes da intubação
• Exame neurológico dirigido
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• Reavaliação frequente
• Identificação de lesões associadas
Classificaçã� da� lesõe�: morfologi�
❤ Fraturas do Crânio
➺ Local:
• Calota:
- Com ou sem afundamento
- Exposta / fechada
• Base
- Com ou sem fístula liquórica
- Com ou sem paralisia de nervo craniano
❤ Lesões intracraniana
➺ Lesões cerebrais difusas: variam de concussões leves, nas quais a TC da
cabeça é habitualmente normal, até lesões hipóxicas isquêmicas graves.
➺ Lesões cerebrais focais:
• Hematoma epidural
- Associado a fratura de crânio
- Clássico: lesão da artéria meníngea média
- Forma de lente biconvexa
- Intervalo lúcido: perda da consciência, seguida
de melhora e posteriormente piora neurológica
súbita
- Pode ser rapidamente fatal
- O esvaziamento precoce é essencial
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• Hematoma subdural
- Ruptura de veias / laceração do cérebro
- Espalha-se pela superfície cerebral
- Morbidade / mortalidade pela lesão cerebral subjacente
- Recomendado o esvaziamento cirúrgico rápido,
especialmente se houver desvio > 5 mm das estruturas da
linha média
• Hematoma intracerebral
- Lesão de golpe / contragolpe
- Mais comum: lobos frontal / temporal
- Alterações tomográficas geralmente progressivas
- Maioria dos doentes conscientes: não é necessário
operar
Abordage�
❤ Indicações de tomografia
➺ Glasgow ainda < 15, duas horas após o trauma
➺ Déficit neurológico
➺ Fratura exposta de crânio
➺ Sinais de fratura de base de crânio
➺ Vômitos (> 2 episódios)
➺ Extremos de idade
➺ Amnésia retrógrada
➺ Cefaleia intensa
Obs: cuidado com crianças! Alto nível de radiação!
❤ Sinais de fratura da base de crânio
➺ Sinal do Alvo: para identificar o extravasamento de liquor pelo nariz ou
orelha, coleta o líquido em um papel absorvente e espera decantar. De forma que
o sangue se centraliza, e o líquido se espalha ao redor.
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Tratament�
❤ Base
➺ ABCDE
➺ Minimizar a lesão cerebral secundária
➺ Administrar oxigênio
➺ Ventilação adequada
➺ Manter a pressão arterial (sistólica > 90mmHg)
➺ Exame neurológica: Glasgow, pupilas e sinais de lateralização
Anisocoria → a lesão é do lado que a pupila está dilatada
Paralisia → a lesão é do lado contrário ao lado que encontra- se paralisado
❤ Leve
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❤ Moderado
❤ Grave
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B❤ Específicos➺ Clínico• Ventilação controlada• Objetivo: PaCO2 - 35 mmHg
• Soluções intravenosas
• euvolemia
• Isotônicas
• Consultar o neurocirurgião
• Manitol
- usar apenas se houver sinais de herniação tentorial evitar nos pacientes
com hipovolemia
- Dose: 1,0 g / kg, IV, em bolus
• Anticonvulsivantes
• Sedação prolongada
• Curarização
➺ Cirúrgico: Ferimentos de couro cabeludo
• Localizar possível fonte de grande sangramento
• Compressão direta para parar o sangramento
• Eventualmente, fechamento temporário
➺ Cirúrgico: Ferimentos penetrantes
• ABCDE
• Radiografia/tomografia
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• consultar precocemente o neurocirurgião
• Não remover objetos encravados nem explorar o ferimento
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Mort�Cerebra�
❤ Diagnóstico
➺ Para que seja diagnosticada a morte encefálica,
• Escore na Escala de Coma de Glasgow = 3
• Pupilas não reativas
• Reflexos de tronco cerebral ausentes (por exemplo, óculo-cefálico, corneal,
olhos de boneca e ausência de reflexo faríngeo)
• Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apnéia
➺ Estudos complementares, que podem ser utilizados para confirmar o
diagnóstico de morte cerebral, são:
• Eletroencefalografia: Ausência de atividade em EEG com ondas de grande
amplitude
• Estudos de FSC: Ausência de FSC (por exemplo, estudos com isótopos, estudos
com Doppler, estudos de FSC com xenônio)
• Angiografia cerebral
Referênci� bibliográfic�
➺ ATLS - 9ª Ed.