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EXAME FEXAME FÍÍSICO DO TSICO DO TÓÓRAXRAX PULMÕESPULMÕES EXAME FEXAME FÍÍSICOSICO PROFA DRA LAURA S. WARDPROFA DRA LAURA S. WARD região supraregião supra--clavicularclavicularlinha clavicularlinha clavicular região infraregião infra--clavicularclavicular região mamregião mamááriaria hipocôndriohipocôndrio 33aa costelacostela 66aa costelacostela rebordo rebordo costalcostal ângulo de Louisângulo de Louis ângulo de ângulo de CharpeyCharpey região supraregião supra--escapularescapular linha supralinha supra--escapular escapular ouou escapuloescapulo--espinhalespinhal região região interescapulointerescapulo-- vertebralvertebral Região infraRegião infra--escapularescapular ou basesou bases Linha infraLinha infra--escapularescapular 1212aa costelacostela linha escapular linha escapular (bordo interno da omoplata)(bordo interno da omoplata) linha vertebrallinha vertebral CONSTECONSTEÚÚDO DO TDO DO TÓÓRAXRAX INSPEINSPEÇÇÃO ESTÃO ESTÁÁTICATICA •• PELE: cicatrizesPELE: cicatrizes •• TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E MTECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E MÚÚSCULOS:SCULOS: •• edemas localizadosedemas localizados ••Pelerine:Pelerine: parte superior do tparte superior do tóórax e pescorax e pescoçço do lado direitoo do lado direito •• CIRCULACIRCULAÇÇÃO COLATERALÃO COLATERAL •• DEFORMIDADES: uni ou bilateraisDEFORMIDADES: uni ou bilaterais •• TTóórax rax enfisematosoenfisematoso •• TTóórax rax cifcifóóticotico, , escoliescolióóticotico, , cifoescolicifoescolióóticotico •• abaulamentosabaulamentos •• retraretraççõesões INSPEINSPEÇÇÃO DINÂMICAÃO DINÂMICA •• TIPO RESPIRATTIPO RESPIRATÓÓRIO: RIO: costalcostal superior (superior (♀♀)), , costoabdominalcostoabdominal ((♂♂)) •• DispnDispnééia (dificuldade ia (dificuldade àà respirarespiraçção)ão) •• HiperpnHiperpnééiaia ((↑↑ amplitude da respiraamplitude da respiraçção)ão) •• HipopnHipopnééiaia ((↓↓ amplitude da respiraamplitude da respiraçção)ão) •• TrepopnTrepopnééiaia (dispn(dispnééia em determinada posiia em determinada posiçção)ão) • PanopnPanopnééiaia (respira(respiraçção dolorosaão dolorosa)) ••FREQUÊNCIA RESPIRATFREQUÊNCIA RESPIRATÓÓRIA:RIA: •• EupnEupnééia ia •• ApnApnééiaia •• PolipnPolipnééiaia ((↑↑ FR)FR) •• BradipnBradipnééiaia ((↓↓ FR)FR) INSPEINSPEÇÇÃO DINÂMICAÃO DINÂMICA •• AMPLITUDE RESPIRATAMPLITUDE RESPIRATÓÓRIARIA •• SuperficialSuperficial •• ProfundaProfunda •• RITMO RESPIRATRITMO RESPIRATÓÓRIORIO •• CheyneCheyne Stokes:Stokes: ••BiotBiot:: INSPEINSPEÇÇÃO DINÂMICAÃO DINÂMICA •• RETRARETRAÇÇÕES RESPIRATÕES RESPIRATÓÓRIASRIAS •• TIRAGEM INTERCOSTALTIRAGEM INTERCOSTAL •• RURUÍÍDO DE CORNAGEM TRAQUEALDO DE CORNAGEM TRAQUEAL •• ABAULAMENTOS RESPIRATABAULAMENTOS RESPIRATÓÓRIOSRIOS •• ENFISEMA PULMONARENFISEMA PULMONAR •• SINAL DE LEMOS TORRES (abaulamento expiratSINAL DE LEMOS TORRES (abaulamento expiratóório rio –– derrame derrame peluralpelural)) PALPAPALPAÇÇÃOÃO ••ENFISEMA SUBCUTÂNEOENFISEMA SUBCUTÂNEO •• CONTRATURAS E ATROFIAS MUSCULARESCONTRATURAS E ATROFIAS MUSCULARES •• PONTOS DOLOROSOSPONTOS DOLOROSOS •• ELASTICIDADE TORELASTICIDADE TORÁÁXICAXICA •• ESPANSÃO TORESPANSÃO TORÁÁXICAXICA •• FRÊMITOSFRÊMITOS PALPAPALPAÇÇÃOÃO FRÊMITOS:FRÊMITOS: 1.1. Frêmito Frêmito ttóóracoraco--vocalvocal •• ↑↑ -- homogeneizahomogeneizaçção do meio:ão do meio: •• condensacondensaçção> 5mm ão> 5mm •• cavidade > 4 cmcavidade > 4 cm •• ↓↓ -- afonia, alteraafonia, alteraçção voz, obesidade, enfisema, derrames, ão voz, obesidade, enfisema, derrames, espessamentos pleurais, pneumotespessamentos pleurais, pneumotóóraxrax 2.2. Frêmito pleural Frêmito pleural –– derrame (aparece + na inspiraderrame (aparece + na inspiraçção)ão) 3.3. Frêmito brônquicoFrêmito brônquico-- secresecreçção em brônquio ão em brônquio PALPAPALPAÇÇÃOÃO FRÊMITO BRÔNQUICO FRÊMITO BRÔNQUICO •• modifica com tossemodifica com tosse •• aparece tanto na aparece tanto na insins como na expiracomo na expiraççãoão •• aparece em qualquer lugar do taparece em qualquer lugar do tóóraxrax •• não se modifica com a compressão da parede não se modifica com a compressão da parede tortorááxicaxica FRÊMITOS PLEURALFRÊMITOS PLEURAL •• aparece nas regiões aparece nas regiões anteroantero--lateraislaterais •• não se modifica com tossenão se modifica com tosse •• aparece na aparece na insins e ine iníício da expiracio da expiraççãoão •• aumenta com a compressão da parede aumenta com a compressão da parede tortorááxicaxica PERCUSSÃOPERCUSSÃO NORMAL: SOM CLARO PULMONARNORMAL: SOM CLARO PULMONAR MACIMACIÇÇA: condiA: condiçção extensa e superficialão extensa e superficial •• pulmão pulmão deprivadodeprivado de ar de ar –– atelectasiaatelectasia, , pneumonia, condensapneumonia, condensaçções por infartos ões por infartos pulmonares, câncer, esclerose pulmonarpulmonares, câncer, esclerose pulmonar •• meio smeio sóólido ou llido ou lííquido interposto quido interposto -- derramederrame SUBSUB--MACIMACIÇÇA: situaA: situaçções intermediões intermediááriasrias AUSCULTAAUSCULTA NORMAL: NORMAL: ruruíído do laringolaringo--traquealtraqueal (> expira(> expiraçção)ão) murmmurmúúrio vesicular (> inspirario vesicular (> inspiraçção)ão) PATOLPATOLÓÓGICOS:GICOS: •• ↑↑ de M.V. : de M.V. : hiperpnhiperpnééiaia •• ↓↓ de M.V. : de M.V. : pneumonia, condensapneumonia, condensaçções, ões, exudatosexudatos, câncer, enfisemas, derrames, , câncer, enfisemas, derrames, etcetc •• aboliaboliçção de MV : meio são de MV : meio sóólido ou llido ou lííquido quido interposto interposto AUSCULTAAUSCULTA PATOLPATOLÓÓGICOS:GICOS: RURUÍÍDOS ADVENTDOS ADVENTÍÍCIOSCIOS •• SOPROSSOPROS-- brônquico, tubbrônquico, tubáário (grandes rio (grandes condensacondensaçções), cavernoso, ões), cavernoso, anfanfóóricorico (grandes (grandes cavidades ou pneumotcavidades ou pneumotóórax), pleurrax), pleuríítico (limite tico (limite superior do derrame)superior do derrame) •• RONCOS E SIBILOS RONCOS E SIBILOS –– brônquios brônquios obstruidosobstruidos •• ATRITO PLEURALATRITO PLEURAL •• ESTERTORESESTERTORES •• CrepitantesCrepitantes •• SubSub--crepitantes: grossas, mcrepitantes: grossas, méédias ou finas dias ou finas bolhasbolhas AUSCULTAAUSCULTA 1.1. AUSCULTA DA VOZAUSCULTA DA VOZ •• ↑↑ BRONCOFONIA: homogeneizaBRONCOFONIA: homogeneizaçção do meio ão do meio -- grandes grandes condensacondensaçções ou cavidades ões ou cavidades •• ↓↓ BRONCOFONIA: BRONCOFONIA: altalt. voz, heterogeneidade . voz, heterogeneidade parênquimaparênquima •• PECTORILPECTORILÓÓQUIA: homogeneizaQUIA: homogeneizaçção do meio ão do meio -- grandes grandes condensacondensaçções ou cavidades ões ou cavidades •• EGOFONIA: derrame pleuralEGOFONIA: derrame pleural 2.2. AUSCULTA DA TOSSEAUSCULTA DA TOSSE A r c o s A r c o s c o s t a i sc o s t a i s p o s t e r i o r e sp o s t e r i o r e s A r c o s A r c o s c o s t a i s a n t e r i o r e s c o s t a i s a n t e r i o r e s B o t ã o B o t ã o aa óó r t i c o r t i c otraqu traquééiaia brônquiobrônquio áátrio dirtrio dir áátrioesqrtrioesqr ¾¾EstEstáá bem inspirada, pois se vem bem o ângulo bem inspirada, pois se vem bem o ângulo costodiafragmaticoscostodiafragmaticos. . ¾¾Podemos contar de 10 a 11 arcos Podemos contar de 10 a 11 arcos costaiscostais posteriores, o que indica que posteriores, o que indica que estestáá bem inspirada. bem inspirada. ¾¾Os arcos Os arcos costaiscostais posteriores, por estarem mais prposteriores, por estarem mais próóximos ao raio são os ximos ao raio são os mais mais visiveisvisiveis na chapa. Os arcos anteriores estão menos visna chapa. Os arcos anteriores estão menos visííveis.veis. ¾¾A traquA traquééia e os brônquios estão centrados em relaia e os brônquios estão centrados em relaçção ao conjunto. ão ao conjunto. AlAléém disso, as cabem disso, as cabeçças claviculares estão centradas em relaas claviculares estão centradas em relaçção as ão as apapóófises espinhosas. Portanto, o RX e bom e não estfises espinhosas. Portanto,o RX e bom e não estáá rodado. rodado. ¾¾Vemos alguns discos e corpos vertebrais atrVemos alguns discos e corpos vertebrais atráás do coras do coraçção , o que ão , o que indica que a chapa tem una exposiindica que a chapa tem una exposiçção correta (no e dura nem mole) ão correta (no e dura nem mole) ¾¾Vemos o abdômen superior e os ombros, o que Vemos o abdômen superior e os ombros, o que áá tecnicamente corretotecnicamente correto CARACTERCARACTERÍÍSTICAS DE UM BOM RX DE TSTICAS DE UM BOM RX DE TÓÓRAXRAX HILO PULMONARHILO PULMONAR RX NORMALRX NORMAL DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL ••pequenos npequenos nóódulos difusos < 5 mm de diâmetro dulos difusos < 5 mm de diâmetro ••Causas: Causas: ••tuberculosistuberculosis ••neumoconiosisneumoconiosis ••histoplasmosishistoplasmosis ••fibrosisfibrosis ((enen estadiosestadios inicialesiniciales) ) ••histiocitosishistiocitosis X X ••linfangitislinfangitis carcinomatosacarcinomatosa ••SarcoidosisSarcoidosis ••MicrolitiasisMicrolitiasis alveolar alveolar ••HemosiderosisHemosiderosis ••EsclerosisEsclerosis tuberosa tuberosa PADRÃO MILIARPADRÃO MILIAR TbTb PADRÃO MILIARPADRÃO MILIAR PNEUMONIA POR MICOPLASMAPNEUMONIA POR MICOPLASMA PADRÃO MILIARPADRÃO MILIAR ÉÉ a a tradutraduççãoão radiolradiolóógica da gica da ocupaocupaççãoão dos dos alvalvééolos por olos por llííquidoquido ((sangue,puz,serosidadesangue,puz,serosidade, , etc....) etc....) Localizado: Localizado: pneumoniaspneumonias, , contusioncontusion pulmonar, infarto pulmonar, infarto pulmonar, carcinoma pulmonar, carcinoma alveolar,PIEalveolar,PIE (infiltrados (infiltrados pulmonares e pulmonares e eosinofiliaeosinofilia) ) Difuso: Difuso: edema pulmonar, edema pulmonar, distressdistress respiratrespiratóóriorio, , aspiraaspiraççãoão, , pneumoniapneumonia emem inmunodeprimidoinmunodeprimido, , hemorragia pulmonar hemorragia pulmonar masimasiççaa,, carcinoma de carcinoma de celulascelulas alveolares, linfoma, alveolares, linfoma, sarcoidosesarcoidose, , proteinoseproteinose alveolar alveolar PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR AEROBRONCOGRAMA SEVEROAEROBRONCOGRAMA SEVERO HILO COM ADENOPATIAHILO COM ADENOPATIA CalcificaCalcificaçções ões –– TbTb?? PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR CARCINOMA BRONCOGÊNICOCARCINOMA BRONCOGÊNICO ICCICC PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR ICCICC PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR SARCOIDOSESARCOIDOSE PADRÃO ALVEOLARPADRÃO ALVEOLAR •• não existe não existe broncogramabroncograma aereoaereo •• existenexisten estrias que representam a doenestrias que representam a doençça a intersticial intersticial •• micronmicronóódulosdulos •• aparece tardiamente em relaaparece tardiamente em relaçção ão àà clclíínica nica •• confluência tardia confluência tardia •• sombras irregulares com sombras irregulares com aparenciaaparencia reticular reticular •• hháá formas formas mixtasmixtas : lineares, reticulares , : lineares, reticulares , reticulonodularesreticulonodulares, etc...... , etc...... PADRÃO INTERSTICIALPADRÃO INTERSTICIAL •• bronquiectasiasbronquiectasias •• linfangitislinfangitis carcinomatosacarcinomatosa •• neumoniasneumonias intersticialesintersticiales ((pneumocistispneumocistis....)....) •• vasculitisvasculitis ((artritisartritis reumatoidereumatoide , , esclerodermia,aceite esclerodermia,aceite toxicotoxico ....) ....) •• linfangioleiomiomatosislinfangioleiomiomatosis •• fibrosisfibrosis pulmonar (pulmonar (honeycombinghoneycombing) ) •• enfisema enfisema bullosobulloso •• histiocitosishistiocitosis X (X (granulomagranuloma eosinofiloeosinofilo) ) •• pneumoconiosepneumoconiose, etc , etc PADRÃO INTERSTICIALPADRÃO INTERSTICIAL PADRÃO INTERSTICIALPADRÃO INTERSTICIAL ANTRACOSILICOSEANTRACOSILICOSE PADRÃO INTERSTICIALPADRÃO INTERSTICIAL SARCOIDOSESARCOIDOSE METMETÁÁSTASES DE CA EM BRONQUSTASES DE CA EM BRONQUÍÍOLO TERMINALOLO TERMINAL Imagem em 3Imagem em 3 ABCESSO PILMONAR CAUSADO ABCESSO PILMONAR CAUSADO POR OBSTRUPOR OBSTRUÇÇÃO BRÔNQUICAÃO BRÔNQUICA INFECINFECÇÇÃO EM PACIENTES ACAMADOSÃO EM PACIENTES ACAMADOS POR SECREPOR SECREÇÇÃO FARÃO FARÍÍNGICANGICA INFECINFECÇÇÃO EM PACIENTES ACAMADOSÃO EM PACIENTES ACAMADOS POR BACTPOR BACTÉÉRIASRIAS ABCESSO PABCESSO PÓÓSS-- PNEUMONIAPNEUMONIA ETIOPATOGENIA DAS ETIOPATOGENIA DAS BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS AA-- dilatadilataçções cheias de pus e ões cheias de pus e circundadas por tecido fibrosocircundadas por tecido fibroso BB-- empiemaempiema: complica: complicaçção raraão rara CC-- aderenciasaderencias pleuraispleurais DD--tecidotecido fibrosofibroso BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS
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