TECNICAS OPERATÓRIAS- toraco

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TECNICAS OPERATÓRIAS – VA 
toracotomia 
Ampla abertura da cavidade torácica, para diagnostico ou remoção de lesões ou correção de vícios anatômicos existentes 
Minitoracotomia: 
· Biopsia a ceu aberto 
· Punção – biopsia transparietal – abre a parede e biopsia diretamente a lesão/ órgão. 
ESTRUTURAS 
· Parede torácica 
· Pleura, pulmão, traqueia, brônquios 
· Pericardio , coração e grandes vasos 
· Esôfago 
· Mediastino 
· Diafragma – 2 seios diafragmáticos 
· Abd superior –
Podem ser divididas em: 
· Anteriores 
· Laterais 
· Posteriores 
· Axilares 
· Esternotomia mediada 
· Paraesternais 
· Combinadas com prolongamento transesternal ou posterior 
· Combinada com incisões abdominais 
anterior 
Incisão básica, utilizada na urgência, no 4/5 espaco intercostal, fornece um bom acesso ao hilo pulmonar, e na emergência após um trauma por arma branca ou arma de fogo ter acesso rápido ao hilo pulmonar é uma vantagem. Esse tipo de incisão pode ser prolongada havendo a necessidade, em antero-lateral, antero-posterior ou mesmo transesternal. É mais estética. Não dá um bom acesso ao lobo inferior.
Paciente em decúbito dorsal, espaço imediatamente infra mamário, e expõe bem o hilo pulmonar. 
lateral 
Pode ser antero-lateral ou póstero-lateral.
A antero-lateral, facilita a lobectomia inferior e permite acesso as estruturas mediastinais. Pode ser um prolongamento da toracotomia anterior 
Postero-lateral – incisão usual para acesso a cavidade torácica, permitindo amplo trabalho ao hemitorax escolhido, bem como ao mediastino do mesmo lado da incisão. 
Quando for entrar no mediastino a preferencia é a entrada lateral. 
Decúbito lateral, perna de baixo parcialmente fletida, coxin entre as pernas, perna de cima estendida, braço pra cima estendido em direção anterior, para levantar a ponta da escapula, para a abordagem, indo da região anterior ate a posterior do tórax dando amplo acesso ao tórax. 
posterior 
Permite acesso as cavidades residuais da tuberculose, tem o inconveniente do paciente em decúbito ventral, não e muito utilizada, porem tem a vantagem de não permitir a Broncoaspiração de secreções infectadas no lado oposto ao operado. 
Atualmente em substituição, temos os tubos de CARLEN que são sondas de duplo lumen, endotraqueais que seguem o desenho da traqueia e bifurcam, e pode ventilar 1 pulmão enquanto o outro passa por procedimento. 
Duas incisões, seccionando toda musculatura paravertebral.
axilar 
Pode ser vertical ou transversal, pode ser considerada uma mini toracotomia, usada em vídeo, muito usada para correção doença bolhosa pulmonar do ápice causa de pneumotórax espontâneo . Causa menor intensidade de dor, pleo menor trauma, pode ou não ser acompanhada de ressecção do arco costal, não é indicada para procedimentos de grande porte, devido a baixa exposição.
Paciente com braço hiperestendidos
mediana 
Incisão longitudinal, dá acesso as estruturas do mediastinos, então coração, grandes vasos e etc, e tb é recomendada para qualquer procedimento pulmonar bilateral, como bolhas pulmonares, mas oferece dificuldade para segmentos posteriores do pulmão, não é recomendada para pacientes instáveis pela demora na execução pois exige dissecção retroesternal na abertura com serra de “gigli”ou faca de “lebsche” e não deve ser prolongada para região cervical, pela possivel provável posterior necessidade de traqueostomia. Quando cerrado o esterno, há extravasamento abundante da medula, por vezes é necessário uso de cera de osso, caso haja lesão pleural observar se a sutura com insuflação sera suficiente ou haverá necessidade de drenagem pleural. Decúbito dorsal, 
paraesternal 
Incisões menores, pode ser vertical ou transversa , pode ser utilizada so para pequenos acessos no 2/3 espaco intercostal, para mediastinoscopia ou ate mesmo biopsia mediastinais.
toracotomia combinada com prolongamento trasnesternal ou posterior 
Usada principalmente em regime de urgência, em que a incisão inicial é anterior e se necessita de um prolongamento transesternal para acesso do lado oposto ou prolongamento posterior para melhor visualização das estruturas comprometidas. Por ex: durante cirurgia em um pulmão, vc percebe que precisa de acesso ao outro pulmão, e precisa estender a toracotomia, então vcoe prolonga de forma transesternal ou posterior dependendo da localização da lesão 
toracotomia com acesso abdominal 
Permite exploração simultânea da cavidade abdominal e torácica através de toracofrenolaparotomia, ou inversamente acesso ao tórax por via transiatal. 
Pacientes com lesões simultaneas de tórax e abdômen, você faz ampla incisao para ter acesso as duas cavidades, ou vcoe inicia laparotimia e durante o procedimento percebe que teve lesões torácicas importantes o paciente começa ficar instável, e você precisa tomar uma decisão rápida, e uma abordagem das duas cavidades. 
toracotomia por video 
Novidade, tratamento de condições pulmonares benignas como pneumotórax, realização de biopsias pulmonares a ceu aberto, facilitar o diagnostico e estadiamento de doenças torácicas malignas 
Minimiza o trauma cirúrgico espcialmente em cirurgias malignas, anestesia geral com tubo endotraqueal de duplo lumen, com paciente em decúbito lateral. 
Incisão de 1cm sobre a parte central do tórax, afasta os musculo, insere trocarte e penetração torácica, para então introduzir o toracoscopio. 
Incisões adicionais facilitam a manipulação de pulmão e outras estruturas 
toracocentese 
Qualquer punção realizada na parede torácica, rotineiramente usada para indicar uma punção da cavidade pleural. 
Duas funções principais: alivio de pressão da pleura ou biopsia da pleura 
Tipos : terapêutica e diagnostica 
DIAGNÓSTICA : 
- confirma a presença de coleções pleurais ou quando retira amostras para analises laboratoriais, exame macroscópico e microscópico. Cultura, bioquímica, analise celular
- injetar AR na cavidade pleural p provocar pneumotórax para o exame pleuroscopico ou para facilitar o diagnostico diferencial de massas intratorácicas. 
TERAPEUTICA: 
- esvaziar cavidade pleural / derrame pleural / desconforto respiratório 
- injetar substancias na cavidade (sínfise pleural/ objetivo de formar pleurodese) pacientes com câncer com metástase de pleura. 
Quando possível preferir a drenagem pleural fechada a punção evacuadora simples. 
EXAMES DE IMAGEM: 
RX- 175 a 500ml para poder identificar, para poder opacificar o seio costo-frenico na radiografia em PA. Branco liquido 
Tem 60% de eficácia 
USG- identifica mudanças na froma de lesão pleural na inspiração e expiração, e a presença de septos. Quando associada a rx eficácia de 98%. Escuro liquido / avalio onde tem maior coleção para maior precisao, melhor posição. 
TOMOGRAFIA – útil pra diferenciar lesões pleurais e parenquimatosas 
INDICACOES – tratamento da dispneia devido a grande derrame pleural e na avaliação do pulmão subjacente, nos grandes derrames pleurais a radiografia aparece com grande velamento ou seja “branco”com o esvaziamento através da toracocentese, acontece o alivio e consequentemente a melhora da dispeneia e conseguimos avaliar o pulmao que “aparece”na radiografia 
CONTRA- INDICACOES = 
· RELATIVAS : Diatese hemorrágicas, uso de anticoagulantes, e pouco volume de liquido pois você corre o risco de entrar com a agulha e lesar alguma estrutura principalmente a pleura visceral e causar um pneumotorax , alta relação risco x beneficio, as vezes ela e imprescindível para um diagnostico então é mais indicado fazer com o guia de usg 
TECNICA. 
· Paciente adequadamente posicionado
· Pele do hemitorax acometido limpa com solução anti-septica e campo estéril posicionado 
· Introduz agulha logo abaixo da escapula no 8/9 EIC 
· Deve anestesiar previamente o trajeto da agulha com 10ml de lidocaína todos os planos: pele, tecido subcutâneo, periósteo e pleura parietal. 
· A injeção de lidocaína deve ser dada em pequenas quantidades até se atingir o espaço pleural, com cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico 
· Fazer sempre a punção raspando o bordo superiorda costela inferior para prevenir lesão em nervos do feixe básculo nervoso.
· Feito com jelco 14 ou 16, ao atingir o espaço pleural retira a gula e introduz o jelco, após a introdução do jelco retira o mandril e o mantem no espaço pleural somente o cateter plástico 
· Em seguida conecta seringa de 20ml ou dispositivo de coleta para a retirada do liquido para exames, não retirar mais de 1500k de liquido por sessão, por risco de edema por re-expansao, tirar devagar para evitar shunt 
COMPLICACOES 
· Pneumotorax- por re-expansao 
· Tosse
· Reflexo vasovagal
· Infecção pleural
· Hipoxemia
· Edema pulmonar
· Hipovolemia
· Hemotórax
traqueostomia e crico
traqueostomia
Comunicação da traqueia com o meio exterior, e tb permite que a pressão subatsmoférica gerada pela expansão torácica aspire o ar ambiente para as vias aéreas.
Possibilita a injeção de um fluxo gasoso terapêutico sob pressão positiva além de também permitir a introdução de sondas de aspiração.
Permite também endoscopias na va, e outros procedimentos. 
· Asclepíades 124-56 ac 1 traqueo 
· Chevalier sistematizou 
· 1940 suporte ventilatório 
· 1980 ciagli tecnia percutânea
TRAQUEIA 
Cilíndrica, 10-12cm, diamentro 2-3cm adulto, tem inicio a nível de c6/c7 na cartilagem cricoide e termino t4/t5 na bifurcação brônquica, composta por 18-22 aneis cartilaginosos antero-laterais em forma de U, membrana fibromuscular, entre os anéis tem tecido que permite o alongamento, revestida de pericôndrio.
REPERCUSSÕES FISIÓLOGICAS 
Favoráveis: 
· Permite respirar mesmo com obstruções de glote 
· Redução do esforço respiratório 
· Eliminação de secreções respiratórias retidas por tosse ineficaz 
Desfavoráveis: 
· Ausência de umidificação e aquecimento do ar inspirado 
· Ausência do fluxo aéreo para as cordas vocais impedindo a fonação 
· Quebra da barreira antimicrobiana natural pela comunicação com o exterior 
· Transtornos de deglutição pela fixação do traqueostoma
TIPOS DE TRAQUEOSTOMIA 
TERMINAL: 
· PERMANENTE : após resseccao da laringe 
LATERAL: 
· TEMPORÁRIA : por meio de introdução aberta ou percutânea de uma cânula na via aérea 
INDICAÇÕES 
· Obstrução de via aérea 
· Suporte ventilatório 
· Tosse ineficaz 
· Proteção de broncoaspiracao 
· Apneia obstrutiva do sono 
OBSTRUCAO DE VIA AEREA
· Difteria 
· Trauma maxilo-facil 
· Trauma laríngeo agudo 
· Lacerações da traqueia 
· Estenose pos IOT 
SUPORTE VENTILATORIO 
· Paciente IOT + 10d, calibre do tubo gerando desconforto, aspirando 
· Suporte ventilatório domiciliar pct crônico 
· Desmame do respirador 
· Eliminação nas secreções 
TOSSE INEFICAZ 
· Broncoplegia 
· Baixa capacidade respiratória 
· Afccoes neurológicas 
· Hemoptise macica – como medida emergencial 
PROTECAO DE BRONCOASPIRACAO 
· Pct neurológico
· Drge grave 
APNEIA OBST SONO 
· Recurso extremo em pct com apneia de causa obstrutiva ou de causa neurológica 
TECNICA 
· Cricotireoidostomia aberta ou percutânea 
· Traqueostomia aberta ou percutânea 
CRICOTIREOIDOSTOMIA ABERTA 
Procedimento emergencial, paciente precisando de ventilação urgente e não tem condições de fazer IOT, trata-se de um acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireoidea, recomendado, a pacientes politraumatizados, com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação é inviável ou contra indicada.
Permite acesso rápido e seguro as vias aéreas, não deve ser feita eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e não deve ser feito em cirancas menores de 10ª deve ser convertida em traqueostomia em no máximo 72hr 
· Palpa o espaço cricotireoideo, faz botão anestésico, faz a incisão e já cai em cima da membrana tireóidea, incisa a própria membrana e introduz a cânula. Que deve ser fina de 4/6 french pois a membrana não permite uma de maior calibre 
Uma complicação, é a estenose subglótica que pode ser evitada com a conversão precoce para traqueostomia. 
CRICOTIREOIDOSTOMIA PERCUTANEA 
Nesse caso, você localiza a membrana cricotireoidea, localizando a membrana tereoidea o “pomo de adao”e logo abaixo estará a crico, você punciona a membrana passa o fio guia e no fio guia você passa uma cânula que dilata o trajeto e você consegue colocar uma cânula mais fina e ventilar o paciente ate conseguir uma via área mais segura através da traqueo.
TRAQUEOSTOMIA ABERTA 
Sempre que puder eletiva, sempre em ambiente seguro e de centro cirúrgico.
Paciente em decúbito dorsal, com um coxin sob os ombros e o pescoço em hiperextensão cervical, assepsia e anti-sepsia do campo operatório, infiltração anestésica de lidocaína 2%
Incisão deve ser transversal 3-5cm a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide 
Nos casos onde a cartilagem cricoide e palpada na altura da fúrcula esternal a incisão é realizada a uma polpa digital acima da fúrcula esternal, a incisão prolongasse na pele, subcutâneo, ate achar o planos dos músculos pré traqueais.
A musculatura pre traqueal é separada na rafe mediana e separada lateralmente, na maioria das vezes o istmo tireoidiano é facilmente deslocado cranialmente por dissecção romba. Eventualmente pode ser necessário a seccao mediana 
Estando a frente da traqueia, faz um incisão horizontal entre o 3 e 4 anel traqueal em H ou cruz, pode tirar um fragmento da traqueia, em crianças deve ser feito vertical, sempre reparar a traqueia antes da incisão e deixa o fio de reparo com intuito de facilitar a troca da cânula ou a recolocação em caso de extubacao expontanea 
Devemos evitar abrir muito baixo, risco de fistula 
Após a abertura o tubo deve ser cuidadosamente tracionado e aspirada para remocao de sangue ou secreções. 
Previamente testar o balão da cânula e introduz na luz traqueal 
Checa a posição e se está ventilando corretamente, evita fechar pele e subcutâneo pra evitar complicações, fixa com fita ao redor do pescoço, se houver duvida faz raio x pra confirmar a posição 
Na emergência faz a incisão vertical como nas crianças, e realiza toda dissecção na linha mediana ate a parede traqueal 
COMPLICACOES 
SANGRAMENTO: veia jugular anterior ou do istmo da tireoide que pode ser controlado por cauterização cuidadosa. Manter a dissecção na linha media evita lesão das artérias carótidas ou veias jugulares. 
MAU POSICIONAMENTO DA CÂNULA : dificuldade na ventilação, enfisema mediastinal, pneumotórax e dificuldade em aspirar através da cânula, fistula 
LACERACAO TRAQUEAL: pode ocorrer no momento do procediemtno, lesão iatrogênica da parede traqueal ou da parede esofágica, que pode ser evitada com a exposição adequada da traqueia e introdução cuidadosa da cânula
LESAO DO NERVO LARINGEO RECORRENTE : dissecção inadvertidamente efetuada letaralmente a traqueia – evitada com a dissecção restrita a linha media – paciente pode cursar com Disfonia 
PNEUMOTORAX E PNEUMOMEDIASTINO- mau posicionamento da cânula, por lesão direta da cúpula 
PCR – perca de controle da via aérea, extubacao do paciente e não consegue passar a cânula, sempre tracionar o tubo e so retiraer totalmente quando a traqueostomia estiver assegurada
Nos pacientes sem IOT prévia a traqueo é mehor realizada com anestesia local e sedação mínima 
DIFICULDADE DE EXTUBACAO :
Presença de granuloma ou edema no local do estoma 
Alguns granulomas podem facilmente ressecados por laser endoscópico 
Pacientes relutantes – troca cânula por números progressivamente menores. 
CANULAS – 
Possui cânula interna que permite limpeza, 
Cuff com balonete com vulome que veda a luz da traqueia, com baixa pressão, para que não haja escape de ar durante a ventilação. 
Existem cânulas com fenestacao na porcao posterior com intuito de permitir fonação do paciente 
Cânula de kistner curtas eretas se estendem da pele ate a pardee anterior da traqueias podendo ser abertas 
Os tubos T ou Montgomery são usados sempre que os pacientes são submetidos a reconstrução da traqueia com anastomose termino-terminal ate que a completa cicatrizao da anastomose tenha ocorrido. 
CUIDADOS POS OPERATORIOS 
· Ferida deve ser limpa no mínimo 2x ao dia, solução de c,loreto de sódio 0,9%
· Usar cadarço limpo ou colar especial fabricado pra essefim 
· Pct traqueostomizado tem aumento na secreção brônquica reflexa a perda de umidificação das vias aéreas 
· Troca segura da cânula pode ocorrer após o 5dia do procedimento assegurando a fistula traqueal esteja completa 
· Fisioterapia respiratória, mudança de decúbito drenagem postural, desobstrução pulmonar)
TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA 
- Permite introdução de cânulas de diâmetro semelhante e na mesma localização da traqueo convencional por meio de uma punção percutânea 
- Vantagem = rápida execução, pode ser executada a bveira do leito, pode ser realizada por não especialista e resultado estético melhor 
- So pode ser eletiva 
- Necessita de kit próprio pro método 
- Indicações as mesmas da traqueo convencional 
CONTRAINDICACOES RELATIVAS 
· Criancas menores que 16ª 
· Incapacidade de palpar carrilagem cricoide e tireoide 
· Glândula tireoide aumentada 
· Anéis traqueais aumentados 
· Discrasis sanguíneas 
CONTRAINDICACOES ABSOLUTAS 
Acesso urgente de VA – não faz na urgência 
TECNICA 
- palpa cartilagem cricoide para presencao do 2/3 anel traqueal 
- introduz agulha na luz traqueal, joa um pouco de. Anestésico passando um fio guia metálico para introdução de dilatadores sequencialmente maiores ate que se possa. Introduzir a cânula propriamente dita 
- complicações : falso trajeto, pneumotórax e morte principalmente qiando realizada por prof pouco experientes. 
drenagem pleural 
Técnica – 
Paciente em decúbito dorsal, 5 EIC, abaixo do mamilo no homem e na mulher abaixo da prega da mama, linha axilar média faz o botão anestésico, sempre no bordo superior da costela inferior, esse botão vai anestesir subcutâneo, musculo, periósteo, com a agulha da anestesia aspira. Pra ter certeza que esta no lugar certo, ai faz a incisão, divulciona com a pinça para dilatar ate chegar na cavi pelural, dilata o trajeto com a pinça e coloca o dedo para dilatar o trajeto e conseguir colocar de forma confortável o tubo na cavidade pleural, pluga o tubo em um dispositivo coletor com pressão que impede entrada de ar na inspiração, coluna não pode ser muito alta para que haja correta drenagem 
INDICACAO 
· Trauma torácico – pneumotórax peq e grande – hemotórax médio ( 500 a 1500ml) e grande >1500
· Hemotórax espontâneo
· Pneumotórax espontâneo 
· Derrame pleural neoplásico 
· Empiema 
· Quilotorax 
· Após cirurgia – deixada de dreno 
CONTRA INDICACOES 
· Aderencia múltiplas 
· Bolhas gigantes 
· Coagulopatias 
· Necessidade de toracotomia aberta imediata 
Anestesia local e posicionamento adequado facilita o procedimento por abertura de EIC 
O coletor devev ficar abaixo do nível do pct evitando retorno do liquido p cavidade
Não pincar nunca o tubo de toracotomia pode colapsar pulmao ou pneumotórax hipertensivo , se problema no sistema deixa o tubo aberto ao ar eqt o problema é corrigido 
- qd o tubo estiver sendo colocado pra drenar o liquido use tubo do tamanao maior e coloque posterior e inferior pra ter drenagem independente 
Outras complicações >
- tubo desalojado 
Tubo fora do selo dagua 
Lesão do feixe neurovascular intercostal resultando em hemorragia neuropatia ou neurite 
Infecção local ou intrapleural 
Enfisema subcutâneo ou mediastinal 
Laceração ou punção de estruturas intra-toracicas