TUMORES HEPÁTICOS

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1 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
TUMORES 
HEPÁTICOS 
Tumores sólidos do fígado 
→ Benignos: hemangioma, hiperplasia 
nodular focal, adenoma. 
→ Malignos: hepatocarcinoma, 
colagiocarcinoma, metástase. 
O contexto clínico é muito importante para saber 
conduzir o caso. Por isso é preciso saber: 
• Mulher jovem, em uso de esteróides 
(anticoncepcional). 
• Cirróticos em acompanhamento. 
• Neoplasia prévia. 
• Achado incidental. 
• Sintomas. 
HEMANGIOMA 
É o mais comum, com 2-4% da população. 
Alguns classificam como uma mal formação, por 
ser um emaranhado de vasos dilatados, que 
podem crescer ou não. 
Podem ser únicos ou múltiplos. Na maioria das 
vezes são únicos. O seu tamanho é muito variável, 
quando tem mais de 10 cm é chamado de 
hemangioma gigante. 
É mais comum em mulheres, o que faz com que se 
pense em algum associação hormonal. Contudo, 
não é preciso suspender anticoncepcionais em 
pacientes com hemangioma. 
Na grande maioria são assintomáticos. Quando 
possuem sintomas, principalmente nos gigantes, 
pode haver compressão de vísceras 
(principalmente no lobo esquerdo do fígado 
comprimindo o estômago e gerando sintomas 
gástricos). As lesões tumorais do lado direito 
dificilmente provocam sintomas. Outro sintoma é 
quando existe a síndrome de kasabach-merrit, ou 
seja, formação de trombos dentro do 
hemangioma que acabam consumindo produtos 
de coagulação e isso pode acabar diminuindo os 
fatores de coagulação na circulação sistêmica → 
coagulopatias de consumo. 
Sintomas ou síndrome de Kasabach-merrit ou risco 
de ruptura traumática → hemangiomas GIGANTES 
→ situações que são indicadas retirada. 
Risco de ruptura espontânea é raríssima. Não se 
indica tto cirúrgico por ruptura espontânea. 
O risco de ruptura traumática. 
Hemangioma NÃO degenera, ou seja, não se 
transforma em outro tipo de câncer. 
Podem coexistir com outras lesões, precisando 
individualizar cada uma. 
Na ecografia hemangiomas aparecem como 
áreas hiperecogênicas (mais brancos). 
Normalmente atrás do nódulo há um reforço 
(parecido com um reforço de um cisto). 
 
*Eco com hiperecogenicidade não 
necessariamente é hemangioma, pois outros 
tumores podem aparecer com essa característica 
também. 
O diagnóstico definitivo de hamangioma NÃO 
pode ser feito com ecografia. 
TC ou ressonância com contraste: impregnação 
globuliforme (“bolinhas”) centrípeta → ESSE 
ACHADO É PATOGNOMONICO DE HEMANGIOMA. 
*TC sem contraste é pior que eco para o fígado. 
Há hemangiomas atípicos que podem confundir 
com outros diagnósticos, principalmente nos que 
são muito grandes, pôr na parte mais interna 
poder haver áreas de fibrose que não se 
impregnará com contraste. 
Acompanhamento em qual frequência? Com o 
diagnóstico definitivos não há necessidade de 
acompanhamento, a não ser que haja o 
surgimento de sintomas. Contudo, na prática 
clínica se faz o acompanhamento com ecografia 
por alguns anos para ter certeza de que não está 
havendo crescimento, por exemplo. Nos casos 
dos atípicos será avaliado com ressonância. 
*Nódulos hiperecogênicos de pequeno tamanho, 
em TC e RN pode não haver a imagem típica. 
*Não adianta biópsia → pequena chance de dar 
errado é grande e pode vir células hepáticas 
deixando em dúvida ainda se é do tumor ou de 
células do fígado. 
 
 
 2 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL 
Segunda lesão hepática sólida benigna mais 
comum. 
Alguns não consideram tumor benigno, pela 
hipótese de ser uma artéria anômala no fígado, 
fazendo o fígado crescer em torno da mesma, 
como um nódulo. O nódulo seria funcionante, 
demonstrando no centro uma artéria nutridora. 
Contraste específico excretado pelas células 
hepáticas → se excreta é hiperplasia nodular 
focal, pois as outras lesões não excreta contraste. 
Podem ser únicas ou múltiplas. 
Tamanho variável. 
Mais comum em mulheres. 
Raramente causa sintomas. 
NÃO degenera. 
NÃO sangra. 
*O risco de ruptura traumática é variável. Mesmo 
com ruptura, seria baixa a mortalidade. 
Há um risco de torção → indicado cirurgia. 
Via de regra não precisa tratamento nenhum. 
Diagnóstico é feito com Doppler, TC com 
contraste. Agora, o diagnóstico definitivo é com a 
RN com contraste específico. 
Sempre que olhar um exame com contraste deve 
imaginar o que está acontecendo com o 
contraste na circulação sistêmica. A cicatriz que é 
presente no centro passa a ter contraste no último 
tempo de TC com contraste, ficando parecido 
com o restante do órgão. 
ADENOMA 
Incomum. 
A maioria é único, mas pode ser múltiplo. 
O tamanho é variável. 
Mais comum em mulheres. 
Forte associação com estrógenos, sendo 
dependente da duração e dose (começou a se 
estudar isso na época em que os 
anticoncepcionais possuíam alta dose de 
estrógeno; atualmente a dose é muito baixa 
então se questiona a associação do 
anticoncepcional com o adenoma). 
Pode degenerar (4-8%) → desenvolver focos de 
hepatocarcinoma dentro do adenoma. 
Pode sangrar (20-29%) → mortalidade bem alta. 
Inflamatório: risco de sangramento importante, 
mas o de degenerar é pequeno. É o mais comum. 
HepaticNuclearFactor1 (HNFI): há certo risco de 
sangramento, mas praticamente não degenera. 
Beta-cateninca mutado: mais comum em 
homens. Baixo risco de sangramento, mas alto 
risco de degeneração. 
São lesões hipervasculares e arterializado. 
RN com contraste hepatocelular específico: 
MUITO boa, consegue até diferenciar o subtipo. 
Raríssimamente se faz biópsia, a não ser em 
suspeita de tumor (nódulo dentro do nódulo: 
suspeito de hepatocarcinoma dentro do 
adenoma). 
Risco de complicações: 
→ Tamanho > 5 cm. 
→ Aumento de tamanho 
→ Homens (50%): independente do tamanho 
é indicação de cirurgia. 
→ Adenoma com telangectasia 
→ Mutação de beta catenina: se tiver é 
indicação de cirurgia sempre. Mais 
comum em homens. Para confirmar é 
preciso fazer biópsia. 
Ruptura: 
Hematoma intra-hepático: dentro do adenoma, 
aí aumentará de volume. 
Hematoma subcapsular: é o mais comum, pelo 
fígado ser mais mole de dissecar do que a própria 
lesão. Então quando rompe um vaso dentro do 
nódulo, arterializado, formará um trajeto 
chegando na cápsula de Glistow, formando um 
hematoma subcapsular. Provoca muita dor. → 
parar o sangramento, esperar reabsorver o 
hematoma até o ponto de a cirurgia ser segura. 
Hemoperitôneo 
→ Estabilização hemodinâmica. 
→ Embolização seletiva de artéria hepática 
por via percutânea 
(femoral→aorta→hepática). 
→ Cirurgia eletiva. 
Tratamento: ressecção. Quando possível 
laparoscópica quando possível. O tipo de cirurgia 
é de acordo com o tamanho, número e 
localização do(s) nódulo(s). 
O risco deve ser em torno de zero em lesões entre 
3-5 cm para que seja feita a ressecção. 
 3 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
 
Adenoma X gestação? risco de sangramento 
aumentado devido aumento de dose de 
estrógeno, podendo aumentar o tamanho do 
adenoma e sangrar. 
→ Diagnóstico antes da gravidez: menos que 
3 cm sem indicação formal de tto, eco de 
2 em 2 meses, devido o risco de 
crescimento ultrapassando 5 cm é muito 
baixo, pode engravidar sem problemas. Se 
tiver mais de 5 cm é melhor tratar antes da 
gestação. 
→ Diagnóstico na gestação: maior de 3 cm 
pode tratar com radiofrequência (precisa 
ser guiado por tomo, aí tem a radiação). 
Individualizar o tratamento. Se for mais de 
5 cm no início da gestação, normalmente 
se opta por um tratamento do adenoma 
(no 1º trimestre se houver mau formação 
gerará aborto; no 2º trimestre é o pior 
momento, se houver mau formação pode 
ser não tão grave para aborto e deixar 
sequelas graves). Acompanha com eco 
de 2 em 2 meses. 
→ Durante a gestação cirurgia é alto risco de 
mortalidade fetal. 
→ Risco de até 2 dias após o parto sangrar o 
adenoma. 
HEPATOCARCINOMA 
Tumor primário hepático mais comum. 
Hepatite, cirrose→ doença hepática crônica → 
hepatocarcinoma. 
Sintomas variados. 
Tumor X cirrose → extensão da ressecção, formas 
de identificar a irrigação. 
Nódulos satélites: refluxo da veia por implantando 
em outros locais. 
É um tumor arterializado. 
Opções de tratamento: 
→ Transplante: é o tto ideal, pois trata o tumor 
e a doença que causou o tumor (cirrose). 
Contraindicado em pacientes com 
doença sistêmica, então quanto menor o 
tumor melhor o resultado do transplante. 
Indicado para os pacientes com sobrevida 
alta. Quando fica grave a ponto de a 
sobrevida não ser muito boa, não se indica 
transplante. 
Indicado: 1 nódulo <=5cm ou até 3 nódulos 
<= 3 cm e sem invasão vascular. 
→ Hepatectomia parcial: sempre avaliada 
como uma possibilidade de tto, só não 
será feita se for tecnicamente impossível. 
→ Quimioembolização arterial: cateter na 
artéria e injeta o quimioterápico 
diretamente no tumor, fechando a artéria 
para não circular o sangue. Funciona em 
geral muito bem. É um tto por via 
percutânea, pode tratar mais de um 
tumor. Usado quando há contraindicação 
para cirurgia ou concomitante. 
→ Ablação local (radiofrequência, 
crioablação, álcool, microondas): coloca 
a agulha dentro do tumor então pode 
esquentar (desnatura as proteínas e o 
tumor), esfriar (destrói o tumor), álcool 70% 
(um pouco inferior a radiofrequência/ 
funciona no hepatocarcinoma, pois, o 
fígado doente com cirrose é duro, agora o 
hepatocarcinoma é mais mole que o 
restante do fígado, isso faz com que o 
álcool fique localizado apenas no tumor e 
não no restante do órgão). 
→ Quimioterapia sistêmica: via sistêmico. 
*Com muita frequência utiliza-se mais do que um 
método conforme a situação clínica. 
COLANGIOCARCINOMA 
É um tumor das vias biliares. É mais raro que o 
hepatocarcinoma. Pode ocorrer em qualquer 
parte das vias biliares, até mesmo nas micro vias. 
Manifestação clínica é o achado do nódulo no 
fígado. O tratamento depende da localização. 
Início no ducto hepático direito, o que vai 
acontecer? Obstrui os ductos e dilata as vias 
biliares do lado direito. Nos exames há colestase, 
fosfatase aumentada... talvez não fique ictérico 
pois só um lado está obstruído. 
Acontecendo no ducto periférico pequeno em 
cima da região da confluência biliar? Paciente vai 
ficar ictérico por obstrução biliar completa. É difícil 
tratar, tem que tirar a parte do fígado onde está o 
tumor e trata a confluência biliar. Hepatectomia 
central. 
 4 Ketlin T. Sauer ATM 2024.2 
 
Colangioressonância para avaliar? Vê ductos 
biliares hepáticos e pancreáticos maiores. Nos 
casos de tumores em via periférica não é muito 
útil, pois o exame pode vir normal. 
Investigação → o exame depende do que o 
médico busca, sempre pensar no caso clínico. 
• TC é um bom exame para avaliar nódulo 
hepático, mas mostra a dinâmica do 
contraste na lesão. O colagiocarcinoma é 
hipovascularizado, então na tomo virá 
lesão hipodensa após injeção do meio de 
contraste. Sugere que não seja 
hepatocarcinoma. 
• Biópsia: fácil de fazer. Só não faz se não 
mudar a conduta, por exemplo, se for 
ressecável, que poderá disseminar a 
doença. 
• RN com contraste hepatoespecífico: dará 
mais informações sobre o conteúdo do 
nódulo. 
Pode haver colangiocarcinoma na via biliar extra-
hepática. Os que ocorrem na confluência biliar 
são os tumores de Klatskin → TTO é complexo, pois 
logo atrás da via biliar está a veia porta e a artéria 
hepática. É comum a invasão desses tumores na 
artéria hepática, em alguns casos selecionados 
são feitos até mesmo transplantes como tto. 
METÁSTASES 
São tumores secundários. MUITO mais comuns do 
que os tumores primários. Tumores malignos no 
fígado o mais comum é ser em metástase. 
Metástase no fígado pode vir virtualmente de 
qualquer tumor que libere células na circulação 
sanguínea. 
O que drena para a veia porta? Todo o intestino, 
pâncreas, parte do estômago, baço. Então, 
qualquer tumor num desses órgãos que 
desprender células, o primeiro lugar que haverá 
estreitamento de vaso será no fígado. Por isso o 
mais frequente de metástase é por via portal. 
Metástase de tumor de cólon e reto? Um dos 
tumores mais comuns é o de cólon. Conforme o 
tumor no intestino cresce ele atinge mais 
camadas onde há drenagem venosa, então 
quanto maior o tumor maior a chance de 
metástase. 
Câncer colorretal metastático 
Adenocarcinoma de cólon: entre os 3 tipos mais 
frequentes de câncer (cerca de 15% de todos os 
cânceres). 3ª causa de morte por câncer. 
Quando se fala se câncer de intestino deve 
lembrar que pode disseminar de quatro formas: 
local (Vai crescendo invadindo estruturas em 
volta), linfonodal, hematogênica (pelo sangue 
dando metástase principalmente no fígado e 
pulmão), peritoneal (solta células na cavidade 
peritoneal → carcinomatose, até uns anos atrás 
considerava-se tto paliativo, hoje trata-se de 
forma curativa). 
1/3 dos pacientes terão metástase sincrônica: faz 
diagnóstico do tumor e descobre que tem 
metástase. Houve o tumor e logo há implantação 
das células. 
2/3 terão metástase metacrônicas: fez 
diagnóstico, opera, seguimento e após X tempo 
haverá metástase. Prognóstico é melhor, pois as 
células podem ficar durante anos sem se 
implantar. 
Seguimento no MÍNIMO 10 anos. 
Metástase hematogênicas: as mais comuns. 
Metástases hepáticas: mais da metade dos 
pacientes irão ter em algum momento. 30-40% 
restritas ao fígado → melhores pacientes para 
tratar. São responsáveis por 2/3 das mortes em 
câncer colorretal → importante devido a 
discussão de que se tratar o fígado nos casos de 
pacientes com metástase no fígado e pulmão, há 
aumento da sobrevida do paciente por conta dos 
2/3 das mortes ser o fígado. 
Metástases pulmonares: podem ser isoladas em 2-
7% dos CCR. Podem ocorrer simultâneas com 
metástases hepáticas em 10% dos casos. Sempre 
pedir exame pulmonar. 
Quando começou a mudança da avaliação das 
metástases? Com Scheele em 1990 começou a 
comparar pacientes com metástases ressecáveis 
tecnicamente, mas não foram retiradas X 
metástases ressecáveis que foram ressecadas → 
no primeiro grupo a sobrevida de 5 anos foi de 0% 
e no segundo a sobrevida de 5 anos foi de 15%. 
Isso mostrou que o melhor tto de metástase de 
câncer de colón é a ressecção cirúrgica. 
A sobrevida aumenta com a cirurgia → é um 
objetivo ressecar paciente com metástase 
hepática de CCR. 
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Porcentagem de pacientes operados? Cada vez 
se operou mais pacientes com CCR com 
metástase. 
Aumento da sobrevida e ressecabilidade ao 
longo dos anos!! 
Por que além de se operar casos mais 
complicados e avançados ainda assim melhorou 
a sobrevida? Há vários motivos para isso, mas os 
principais são as melhorias para quimioterapia e as 
evoluções nas técnicas cirúrgicas. 
Fatores prognósticos: antigamente exercitou-se 
pontos de corte para ressecabilidade. Via-se a 
doença. 
• Margem cirúrgica 
• Número de MTX 
• Tamanho das MTX 
• CEA elevado (>200ng/ml) 
• Intervalo livre de doença 
• Linfonodos + 
• Doença extra-hepática 
Ressecabilidade hoje: se consegue retirar toda a 
doença e tiver fígado suficiente (volume e 
função). Não se olhar a doença e sim ao fígado! 
*RO (retira toda a doença, micro e 
macroscópica), R1(macroscopicamente não 
ficou nada, mas no anatomopatológico mostrou 
que há), R2 (fica macroscópica e microscópica). 
A sobrevida nos pacientes que tem tumor 
diminuído de tamanho e aí foram operados é 
igual como se tivesse sido operado no início. 
Quando uma metástase desaparece com a 
quimio, 30% das células estão com atividade e 
assim que a quimio cessar ela retorna a aumentar. 
Então melhor operar metástase maior do que ela 
desaparecer, para saber o quanto e onde retirar 
fígado. 
Técnicas cirúrgicas: diminuir tamanho do tumor ou 
aumentar o que fica. 
• Hepatectomiaem dois tempos 
• Hepatectomia associada a ablação local 
• Embolização portal 
Mesmo quando se opera com objetivo curativo, 
uma parte retornará a doença (57%). Dos que 
recidivaram, 42% recidiva no fígado, 20% no 
fígado e mais algum lugar e 35% só fora do fígado. 
Dos 42% uma porcentagem de 90% apenas no 
fígado e 9% extra-hepática. 
Realizar re-hepatectomia proporciona uma curva 
de sobrevida igual a de um paciente novo. 
Sobrevida condicional? Chance do paciente 
estar vivo em 5 anos. 
Transplante hepático? Praticamente todos 
recidiva, apesar de viverem mais tempo. O uso de 
imunossupressor aumenta a chance de recidiva. É 
uma opção boa por aumentar a sobrevida, mas o 
problema é a falta de órgãos. 
INCIDENTAL 
ECO: cisto (simples x complexo), sólido (típico 
hemangioma x típico hnf x interminado). 
TC: ver de acordo com a característica hipo e 
hipervascular. TSTC (muito pequeno para 
caracterizar).