Hemorragia Digestiva Baixa

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Hemorragia Digestiva Baixa
Discente: Giovanna Gabriela S. Teixeira
Docente: Dr. Felipe Gonçalves
Disciplina: Clínica Cirúrgica III
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INTRODUÇÃO
Perda sanguínea originada de um local distal ao ligamento de Treitz (transição duodenojejunal), suspeitada quando os pacientes se queixam de hematoquezia
A hospitalização por sangramento gastrointestinal aumentou 22% entre 2000 e 2009
Fonte:https://www.imaios.com/es/e-Anatomy/Estructuras-anatomicas/Flexura-superior-del-duodeno.
ETIOLOGIA
As causas possíveis podem ser agrupadas em algumas categorias:
Anatômica (diverticulose);
Vascular (angiodisplasia, isquêmica, induzida por radiação);
Inflamatória (doença inflamatória intestinal, infecção) e
Neoplasia
DIVERTICULOSE
causa mais comum de hemorragia digestiva baixa, sendo responsável por cerca de 15 a 55% dos casos
A prevalência da doença diverticular aumenta com a idade
 Ruptura no lúmen a partir de lesão crônica provocado por vasos penetrantes
A maior fonte de sangramento está no lado direito, mas a maioria dos casos ocorre no lado esquerdo
Na maior parte dos casos é autolimitado, porém a taxa de recidiva para aqueles que não se submetem à cirurgia é de cerca de 40%. 
Fatores de risco para sangramento diverticular: uso de aspirina e AINE, idade avançada, obesidade, sedentarismo, hipertensão, cardiopatia isquêmica, insuficiência renal crônica e hiperlipidemia
Fonte: UpToDate
ANGIODISPLASIA
Vasos submucosos dilatados e tortuosos
Incidência aumenta com a idade, provavelmente devido à degeneração das paredes vasculares
A perda de sangue é indolor e pode ser por hematoquezia ou melena, mas é mais frequentemente oculta, manifestada por pesquisa de sangue oculto positiva ou anemia ferropriva
A origem é venosa, por isso costuma ser menos massivo que o sangramento diverticular (arterial).
Fonte: UpToDate
COLITE
 Representa uma inflamação da mucosa, em resposta à lesão (infecção, isquemia, doença inflamatória intestinal)
Os pacientes podem apresentar dor abdominal, hematoquezia (com ou sem diarreia), febre e desidratação. Na endoscopia, pode haver edema, friabilidade, eritema e ulceração
Fonte: UpToDate
NEOPLASIA DE CÓLON
É uma causa menos comum, porém grave, de hemorragia digestiva baixa
Representa cerca de 10% dos casos em pacientes com mais de 50 anos
O sangramento ocorre por erosão ou ulceração da neoplasia, sendo geralmente de pouca quantidade, porém recorrente.
Sangue vermelho vivo sugere lesões do cólon esquerdo; lesões do lado direito podem se apresentar sangue marrom ou melena 
Fonte: CBCSP
DISTÚRBIOS ANORRETAIS DIVERSOS
Hemorroidas são veias submucosas dilatadas no ânus, que geralmente são assintomáticas, mas podem apresentar hematoquezia, trombose, estrangulamento ou prurido
São muito frequentes, principalmente em menores de 50 anos, porém o sangramento costuma ser menor
 Outras lesões podem ocorrer, como úlceras retais únicas, fissuras anais e varizes retais
TELANGECTASIA POR RADIAÇÃO OU SANGRAMENTO APÓS BIÓPSIA
Telangiectasia por radiação: ocorre devido aos danos da radioterapia dos cânceres abdominais e pélvicos, podendo levar a um sangramento gastrointestinal menor como complicação precoce ou tardia 
Após biópsia ou polipectomia: geralmente o sangramento é autolimitado, embora possa ocorrer sangramento arterial ativo. Pode ocorrer até três semanas após o procedimento, provavelmente devido à descamação da cicatriz coagulada
QUADRO CLÍNICO
Hematoquezia na maioria das vezes, podendo ser sangue vermelho-vivo, vermelho-marrom ou coágulos sanguíneos
Presença de dor abdominal ao exame físico sugere alguma etiologia inflamatória, colite isquêmica ou infecciosa ou uma perfuração. 
Os achados do exame físico, como ritmo cardíaco irregularmente irregular, angiomas em aranha, eritema palmar, icterícia escleral, icterícia, caput medusa ou proteção abdominal podem sugerir etiologias e fatores de exacerbação
MANEJO INICIAL
Pacientes de alto risco, como instabilidade hemodinâmica, sangramento persistente, idade avançada, comorbidades significativas, com história prévia de sangramento  e etc devem ser acompanhados em UTI
Os demais pacientes pode ser acompanhado numa enfermaria. 
avaliar a necessidade de transfusão de hemoderivados (Decisão individualizada)
o manejo de anticoagulantes e antiplaquetários e transfusão de plasma fresco e plaquetas (Decisão individualizada)
AVALIAÇÃO INICIAL
Avaliar a gravidade do sangramento e verificar se pode ser originado no trato digestivo superior
Deve-se coletar história, realizar exame físico e laboratoriais; 
Realizar EDA ou lavagem nasogástrica, se necessário
Perguntar sobre uso de medicamentos como AINES, anticoagulantes, antiplaquetários. 
Verificar intensidade e duração dos sintomas além dos hábitos de vida podem direcionar as suspeitas para uma etiologia superior ou inferior
Condições comórbidas  podem sugerir etiologias e afetar as decisões de manejo
Alterações na orientação sugerem um paciente instável com necessidade de atendimento urgente ressuscitação.
RESSUCITAÇÃO DO PACIENTE INSTÁVEL
Pacientes in extremis ou sem pulso podem exigir o início da ressuscitação cardiopulmonar e a consideração de opções dramáticas de resgate
A oclusão endovascular ressuscitativa da aorta com balão (Hemorragia)
Pacientes instáveis com pulso podem ser tratados inicialmente seguindo os princípios de ressuscitação de trauma
O acesso intravenoso duplo (18 g ou maior) 
 O acesso intraósseo 
Cateteres de infusão de grande calibre ou bainhas introdutoras 
Caso o acesso aos hemoderivados seja exaurido, cristalóide isotônico ou solução de albumina são alternativas
RESSUCITAÇÃO DO PACIENTE INSTÁVEL
Hipocalcemia, acidose e hipotermia contribuem para a coagulopatia e a administração empírica de cálcio e bicarbonato, bem como o reaquecimento ativo do paciente são garantidos
A reversão dos agentes anticoagulantes deve ser considerada
Com a ressuscitação iniciada, a localização geral da fonte de sangramento no trato gastrointestinal superior ou inferior ajuda a determinar o algoritmo de tratamento apropriado 
TÉCNICAS PARA LOCALIZAÇÃO E CONTROLE
Colonoscopia: capaz de coletar amostras patológicas, além da intervenção terapêutica
Imagem radiográfica: capaz de identificar sangramentos ao longo de todo o trato gastrointestinal, inclusive do intestino delgado, no entanto, necessita que o sangramento esteja ativo no momento para ser detectado
Testes adicionais: utilizados se a fonte de hemorragia não for identificada após os exames já citados. Se a fonte não foi identificada e o sangramento persiste, uma EDA deve ser realizada (se ainda não tiver sido feita). A enteroscopia é realizada com um colonoscópio que permite a visualização de regiões proximais do jejuno
SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL INFERIOR RECORRENTE E OBSCURO
O ressangramento precoce no paciente instável pode ser avaliado e tratado com angiografia e embolização ou, se previamente localizada, intervenção cirúrgica
Fontes previamente localizadas no paciente estável podem ser tratadas com base no manejo da etiologia subjacente
INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS PARA LOCALIZAÇÃO E CONTROLE
Fonte de sangramento foi localizada, no paciente estável:  ressecção anatômica e anastomose
Fonte de sangramento não foi localizada: a endoscopia alta para excluir fontes de UGIB pode prevenir ressecções empíricas mórbidas
No paciente instável com LGIB não localizado: colectomia subtotal é a intervenção cirúrgica empírica tradicional
A anastomose ileorretal foi descrita na maioria dessas séries, uma prática evitada hoje em pacientes instáveis
SE LIGA NA DICA!!!!
Fonte: CBCSP
REFERÊNCIAS
 Lisa Strate, MD, MPH. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults.  2019 UpToDate. Setembro, 2018.
RODRIGUES, Joaquim J. G. et al; Clínica cirúrgica – Medicina USP. Editora: Manole, edição 2008;
Brandt D. Whitehurst, MD, MS Lower Gastrointestinal Bleeding, 2018.
OBRIGADA!!!