Exame físico

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Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
Exame físico 
Composto por anamnese, exame físico geral, 
direcionado e perguntas. 
Anamnese e exame físico compõe o processo inicial do 
processo de enfermagem, a coleta de dados. A partir 
deles que será possível planejar os cuidados. 
Anamnese: 
• Identificar os problemas que a pessoa possui; 
coleta de dados para o exame físico. Dados 
subjetivos, sinais alarmantes. 
• Analisar o local e fatores externos – deve se 
sentir acolhido, apresentar-se ao paciente, tratar 
como igual. 
Entrevista: 
Apresentação/fase de trabalho: 
• Levantamento do histórico completo do 
paciente. No hospital ele já tem um histórico, 
então devemos coletar o que for importante para 
o paciente naquele momento. Objetivos claros 
antes de entrevistar. 
• Há perguntas fechadas e abertas. As abertas dão 
liberdade ao paciente para falar além, o que ele 
quiser; as fechadas normalmente são diretas e 
exigem um sim ou não. Ir com um roteiro 
estruturado mentalmente, segundo o objetivo da 
entrevista no momento. Ex: aberta – por que 
você está aqui hoje? fechada – está com dor no 
momento? 
• Quando o paciente trouxer novas demandas é 
importante. 
• Encerramento da entrevista: Finalizar 
perguntando se há algo que o paciente queira 
falar – dá abertura para a pessoa falar, se sentir 
atendida – nesse momento muitas vezes o 
paciente fala coisas importantes. 
• Observação: 
- Não oferecer falso consolo – pode se sentir 
deslegitimado. 
- Não oferecer conselhos inapropriados – que não foram 
pedidos. 
- Evitar complexo de superioridade, não impor opiniões, 
tratamento de igualdade. 
- Realizar educação em saúde com linguagem apropriada 
para o paciente. Não utilizar vocabulário complexo ou 
eufemismo. 
- Não se distanciar do paciente – tentar criar um vínculo. 
- Não fazer perguntas tendenciosas (ex: você não fuma, 
né?). Principalmente em relação a perguntas tabus. 
- Evitar reações exageradas, manter neutralidade. 
- Manter a postura. 
- Não dar ¨esporro¨ ao paciente. 
- Não infantilizar o paciente – por exemplo, tratar idoso 
como criança. 
- Ler o prontuário primeiro, ir preparado. 
Exame físico 
• Através das técnicas propedêuticas de avaliação 
será possível analisar os sinais de alteração: 
inspeção, palpação, percussão, ausculta. 
• Avaliar o prontuário antes de realizar o exame, 
para reconhecer possíveis alterações a serem 
encontradas. 
Inspeção: 
• uma das ferramentas mais importantes. Utilizada 
continuamente. Avaliar acessos, sondas, 
acompanhantes (presença ou não), higiene, 
estado geral de saúde. Analisar o indivíduo como 
um todo de início, e depois avaliar cada um dos 
sistemas (no exame específico). Observar o 
estado emocional do paciente também, faces de 
dor/estresse. 
Palpação: 
• Analisar com o toque a textura, temperatura, 
contexto da superfície corporal. 
• Avaliar textura, nódulos, alterações. 
• Utilizar luvas de procedimento. 
• Direcionada para os sistemas – não é geral. 
Percussão: 
Exame físico 
Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
• Golpear a pele com golpes curtos e específicos. 
• Avaliar estruturas adjacentes. 
• O golpe gera vibrações que darão sons aos 
órgãos internos. Analisando esses sons será 
possível ver possíveis alterações. 
Ausculta: 
• Identificar pela audição as alterações nos 
padrões corporais – ex: ruídos adventícios, 
murmúrios vesiculares, bulhas normofonéticas. 
Observações: 
- Sempre deve haver um motivo para realizar as técnicas. 
- Não realizar processos desnecessários, por isso utiliza-
se o exame direcionado, específico para as necessidades 
do paciente. 
- Há procedimentos necessários em todos os pacientes. 
Saber ponderar os sinais principais. 
Cabeça e pescoço 
• Analisar fáceis, mucosa, aparência da pele. 
• Algumas avaliações podem ser feitas ainda na 
conversa com o paciente. 
• Verificar sinais vitais: pressão arterial, 
temperatura. 
• Inspeção: avaliar os tipos de fáceis – saber se há 
doenças pré-existentes; manchas; veia jugular. 
• Palpação: palpar linfonodos, tireoide, carótida. 
• Ausculta: carótida (pacientes com essa 
indicação). 
Exame neurológico 
• Avaliar o estado mental: durante a conversa, a 
apresentação... levar em consideração dados 
subjetivos. 
• Não há um roteiro em específico a seguir. 
• Avaliar se sabe o próprio nome, orientado em 
tempo-espaço, o motivo da hospitalização, 
comunicação. 
• Higiene, postura, fala. 
 
• Utilizada mais em traumas, não tanto na clínica 
médica e cirúrgica. 
• Avaliar 12 nervos cranianos: 
- Olfato: após trauma na cabeça ou paladar anormal é 
essencial. Testar com odores – álcool por exemplo. 
- Acuidade visual: se a pessoa relatar dificuldade para 
enxergar. Teste de Snellen. 
Reação pupilar: anisocoria, diferenças nos tamanhos 
pupilares, reflexo pupilar. 
 
 
Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
Sensibilidade da face e mobilidade mandibular: palpar o 
músculo masseter, para verificar se a mandíbula desvia 
ao fechar os dentes firmemente. 
Motricidade facial: Verificar a fraqueza hemifacial. 
Problemas são evidenciados na assimetria facial durante 
a conversa, sorriso... avaliar durante a conversa com o 
paciente. Alterações nas fáceis, dificuldade de falar, 
paralisia facial. Mobilidade: perguntar se consegue 
comer, deglutir. 
Audição e teste da função vestibular: testado durante a 
conversa. Se ver alterações, fazer o sussurro. Vestibular: 
teste de equilíbrio – perguntar se está deambulando, se 
sente tonteira, hipotensão postural. 
Deglutição e fonação: perguntar ao paciente se consegue 
se alimentar, frequência, uso de sonda; fonação: percebe-
se durante a conversa, se há alguma dificuldade na fala. 
Musculatura esternocleidomastoidea: 
 
Avaliar a necessidade desse exame em pacientes 
acamados, com dificuldade para se locomover. 
Hipoglosso: pedir ao paciente que estenda a língua, 
verificando atrofia, fasciculações e fraqueza. 
Aparelho pulmonar: 
• Avaliar tórax: 
- Parte anterior e posterior, fazendo comparação em 
ambos. Verificar divergência entre os lados. 
- Em pacientes acamados às vezes não é tão acessível o 
lado posterior. 
Inspeção: 
- Aparência e formato de tórax. Comparar aumento de 
um lado, abaulamento, hérnias. 
- Movimentos respiratórios, frequência respiratória – 
lembrar de não falar, padrões respiratórios. 
- Atento a sinais que indiquem esforço respiratório – 
usar musculatura acessória, asas do nariz contraídas, 
boca aberta. 
Palpação: 
- Avaliar expansibilidade torácica e frêmito toracovocal 
– vibrações na região posterior da escápula. Pedir que o 
paciente fale em diferentes tons. 
- Exame direcionado. 
Percussão: 
- Identificar o som claro pulmonar. 
- Os sons variam de acordo com a região e os órgãos 
adjacentes. 
 
Ausculta: 
- Avaliar a movimentação do ar – pedir que o paciente 
inspire e expire. 
- Identificar os ruídos adventícios. 
- Comparar os lados. 
- MVUA – ideal. 
Ausculta: 
 
 
Aparelho cardíaco 
• Auscultar os focos cardíacos: 
- Foco pulmonar: no 2do espaço intercostal esquerdo. 
Para-esternal. 
Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
- Foco aórtico: único foco à direita. 2do espaço 
intercostal direito. Para-esternal. 
- Foco tricúspide: para-esternal. Entre o 3ro e 4to espaço 
intercostal. 
- Foco mitral: na linha hemiclavicular. Quinto espaço 
intercostal esquerdo. 
 
• Inspeção: 
- Observar sinais que possam indicar alguma disfunção 
cardíaca: pulsações visíveis, exageradamente elevada, 
cianose. 
É muito comum identificar insuficiência cardíaca na 
clínica médica: 
 
• Palpação: 
- Palpar pulsos periféricos dos membros, carótida. 
- Palpar Ictus cordis – ápice do coração. Fica localizado 
em torno do 5to espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular. Alteração na posição pode indicar 
aumento cardíaco, cardiomegalias,• Ausculta: avaliar as bulhas cardíacas nos focos. 
 
Cada bulha corresponde ao percurso do sangue. 
Ausculta na ordem: aórtico, pulmonar, tricúspide e 
mitral. 
Sons a mais indicam a presença de bulhas extras. 
 
 
 
• Alterações: 
 
Acontece quando as válvulas não fecham corretamente. 
Avaliar intensidade, duração. 
Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
 
Exame abdominal 
• Planejamento e segurança do paciente: utilizar a 
sistematização da enfermagem. Deve haver um 
planejamento e prever soluções em prol da 
segurança do paciente. 
• Dados da anamnese para o exame abdominal: 
 
 
 
 
Relacionar os ruídos ao horário de alimentação do 
paciente. 
 
Utilizar dos sons para avaliar a presença de alterações no 
paciente. 
Som timpânico: áreas gástricas. 
 
Palpar antes da ausculta pode alterar o padrão dos ruídos 
hidroaéreos, por conta disso a ordem é essa. 
+ Sinal de culen – pancreatite. 
Angie Martinez – UFRJ 
Enfermagem 
 
Não é rotina. Utiliza-se o SIC. Apenas em pacientes que 
apresentem necessidades específicas. 
 
O edema vai de uma a 4 cruzes. Edema leve (+/4); 
(++/++++); (3+/4+). 
Testa nas articulações: avaliar a mobilidade. Se consegue 
flexionar, estender, angulação.