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Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 1 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Linfangites e Erisipelas Merisa Braga de Miguez Garrido INTRODUÇÂO Descritas desde a antiguidade, com base nos relatos da Bíblia (doença de Jó), nas da Mesopotâmia e com referência também longínqua, nos de Tucídides, historiador grego, quando da guerra do Peloponeso, estas doenças não são até hoje muito estudadas, apesar de serem freqüentes,1 sobretudo nos países tropicais e nas camadas menos favorecidas da população. Na conceituação atual, linfangites são processos inflamatórios e/ou infecciosos que atingem vias linfáticas e por elas são propagadas. De acordo com o agente desencadeante, podemos classificá-las (Quadro 1), considerando porém que a forma infecciosa é a mais comum.2 Figura 1 - Linfangite de membro superior, devido a injeção de droga; paciente toxicômano. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 2 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Quadro 1. Etiologia Iatrogênicos Traumas Não Iatrogênicos Cortes, contusões, abrasões Queimaduras Pelo frio ou calor Agentes físicos Irradiações Raios roentgen, cobaltoterapia, laserterapia Drogas Imunossupressora, quimioterapicas, injeção abusiva de drogas por toxicômano Venenos Parathion Agentes químicos Outros Silício, alumínio, ferro Bactérias Gram-positivas, gram- negativas Vírus Da orofaringe Fungos Sporotricum sckenkii, Candida albicans Agentes biológicos Outros Carcinomatose (metástases cutâneasde infecção aguda), Lupus, Artrite reumatóide As linfangites podem atingir vasos superficiais e profundos, embora o comprometimento destes últimos seja pouco freqüente. Nos vasos superficiais, as lesões cutâneas aparecem como estrias vermelhas de largura variável, em direção centrípeta, que se estendem até os linfonodos,3 produzindo o seu entumescimento, ou seja, a adenite. A erisipela é a linfangite infecciosa caracterizada pelo comprometimento da pele que apresenta eritema circinado, de rápida disseminação por via linfática, a partir dos capilares, atingindo também os linfonodos. O agente2,4,5,6 é na maioria das vezes o Streptococcus pyogenes - o beta hemolítico A de Lancefield, mas pode ser também o B, o C e o G. Linfangites podem evoluir com poucos sintomas, sendo apenas evidentes as manifestações cutâneas. Isto ocorre não só nas linfangites não infecciosas, mas também nas erisipelas de repetição dos idosos ou imunodeprimidos, devido ao comprometimento das funções do sistema linfático. Não se pode esquecer que o sistema linfático é responsável pela produção de anticorpos (linfócitos B), tem funções imunológicas (linfócitos T) e fagocitárias (células retículo- endoteliais) presentes nos linfonodos. É ainda o caminho de transporte de gorduras e macromoléculas7 absorvidas do líquido intersticial. As manifestações mais exuberantes das linfangites são observadas nos processos infecciosos, como nas erisipelas e nas linfangites necrotizantes. Nestas últimas há sempre associação de germens,2,8,9 mas o estreptococo está sempre no fulcro do problema. Figura 2 - Vários agentes podem desencadear linfangite ou erisipela, mas o estreptococos é a mais freqüente bactéria responsável. A infecção tem como porta de entrada uma solução de continuidade da pele: ferimento, arranhadura de gato, úlcera e, mais comumente2,3 uma micose interdigital. A infecção pode, ainda, ser devida à lesão iatrogênica, decorrente de retirada da veia safena para revascularização de miocárdio ou de membros. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 3 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 3 - Erisipela em perna com síndrome pós- trombótica; a úlcera deve ter sido a porta de entrada para a infecção. Figura 4 - Micose interdigital (foto de Amélio Pinto- Ribeiro). DIAGNÓSTICO Sintetizados no quadro 2 estão os sintomas e as reações cutâneas que caracterizam a doença; os sintomas são comuns às doenças infecciosas, mas como precedem às manifestações dérmicas, o próprio paciente, nas recidivas, já diagnostica o surto de erisipela, antes que apareçam os sinais na pele. São, pois os sinais que firmam o diagnóstico, que os sintomas apenas permitem suspeitar. DIAGNÓSTICO CEFALÉIA CALAFRIOS NÁUSEAS VÔMITOS PROSTAÇÃO DOR EDEMA ERITEMA ADENITE BOLHAS FLICTENAS DESCAMAÇÃO SINTOMAS SINAIS 40º Quadro 2 – Diagnóstico. Figura 5 – Eritema. Figura 6 - Eritema e eczema. Figura 7 - Edema e flictenas. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 4 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro EXAMES COMPLEMENTARES Não são necessários ao diagnóstico, mas úteis para o acompanhamento da evolução da doença. O hemograma e o VHS de simples realização têm aqui sua indicação. Figura 8 - Fase de descamação. Figura 9 - Outro aspecto de descamação. Evolução – Complicações No decorrer de dias ou semanas o processo infeccioso pode ceder, mesmo sem tratamento, mas também pode evoluir com complicações, tais como: necroses, úlceras, supurações, abscesso, fleimão, osteomielite; levando até o paciente ao êxito letal. Figura 10 - Necrose de epiderme. Figura 11 - Edema e necrose cutânea. Figura 12 – Ulceração. Figura 13 – Abscesso. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 5 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 14 – Mesma paciente da figura anterior, após a cura; observe-se o desaparecimento do edema e a cicatriz da incisão de drenagem. Figura 15 - Imagem radiológica de osteomielite em paciente portador de linfangite de repetição. A doença não confere imunidade. As recidivas são freqüentes e produzem a cronificação do processo inflamatório. O exudato de proteínas, fibrina, elementos figurados, bem como lesões endoteliais que conduzem a trombose troncular linfática, acabam levando ao linfedema.10,11 Cerca de 85% dos linfedemas devem-se à linfangite de repetição (gráfico 1). Daí a importância médica e social do tratamento precoce e correto das linfangites; evitando-se as recidivas, conseqüentemente previne-se a ocorrência do linfedema que é uma doença invalidante. 1 2 85% 15% LINFEDEMAS 2 - outras 1 - poslinfangíticos Gráfico 1 – Distribuição dos linfemas quando a origem. CRONIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIOCRONIFICAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO LINFANGITESLINFANGITES FATORFATOR DESENCADEANTEDESENCADEANTE EE AGRAVANTEAGRAVANTE DEDE LINFEDEMASLINFEDEMAS TROMBOSETROMBOSE OBSTRUÇÃO LINFÁTICAOBSTRUÇÃO LINFÁTICA Quadro 4 – Cronificação do processo inflamatório. ER ERISIPELAS STREPTOCOCCUS PYOGENES LINFANGITE NÃO CONFERE IMUNIDADE PROBLEMAS PROBABILIDADE DE REINFECÇÃO RESISTÊNCIA BACTERIANA LINFANGITE DE REPETIÇÃO ERISIPELAS LINFANGITES DE REPETIÇÃO Quadro 3 – Problemas associadosas erisipelas. Figura 16 - Linfedema após sucessivas crises de erisipela. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 6 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro As linfangites e sobretudo as erisipelas atingem com mais freqüência os membros inferiores. ERISIPELAS LOCALIZAÇÃO % FACE TRONCO MEMBROS SUPERIORES 7 , 2 87 , 4 2 , 9 2 , 5 MEMBROS INFERIORES Apud ZAEGEL R 12 Quadro V - Diagnóstico diferencial Tromboses venosas Linfangites Achados Superfici ais Profun das Superfic iais Profundas Lesão de inoculação Eventual - Freqüen te Eventual Calafrios - Eventu al Freqüen te Freqüent e Febre rara < 38o C > 38o C > 38o C Dor No trajeto Difuso Difuso Difuso Edema No trajeto Difuso Difuso Difuso Eritema No trajeto - Difuso ou linear Eventual Adenite - - presente presente Pele casca de laranja - - Freqüen te - Cordão palpável presente - - - Vesículas ou bolhas - Nas maciças Freqüen te - Recidiva Freqüent e Eventu al Freqüen te - TRATAMENTO Depende do agente. Aqui será focalizado apenas o tratamento dos processos infecciosos, por serem os mais freqüentes (quadro VI). Quadro VI – Tratamento Repouso No leito, com elevação do membro afetado Febre – dor Antipiréticos, Analgésicos Náuseas – vômitos – diarréia Hidratação, Medicação sintomática GERAL – de acordo com o quadro clínico Eritema – prurido Antiistamínicos Edema – processo inflamatório Antinflamatórios, Corti cóides Infecção Antibióticos Restauração do fluxo Linfocinéticos, Anticoagulantes Profilático Antibioticoterapia prolongada, Vacinas Tratamento da pele LOCAL Tratamento da porta de entrada Os antibióticos são imprescindíveis na vigência de erisipela e de linfangites necrotizantes. Para o tratamento da erisipela, considerando- se o estreptococos como o agente responsável pelo desencadearmento da doença, a primeira escolha é a penicilina G,13 prescrita do seguinte modo: PENICILINA BENZATINA – na dose de 1.200.000 UI, com intervalos de três a cinco dias. Importante, ao prescrevê-la, é a recomendação de injetá -la na região glútea; injeção no deltóide pode ocasionar gangrena dos dedos da mão; o líquido, alcançando uma das artérias circunflexas que contornam o colo do úmero, segue a direção da artéria umeral, produzindo obstrução distal. Deve-se testar a sensibilidade do paciente à droga, a fim de evitar-se choque letal. Figura 17 – Acidente por injeção de penicilina: gangrena de dedos. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 7 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 18– Desenho esquemático mostrando o mecanismo da obstrução das artérias digitais por cristais de penicilina: a)artéria axilar; c) artéria circunflexa; d) músculo deltóide; h) úmero; o) omoplata; cl) clavícula; co) costelas. A seta indica a direção do fluxo sanguíneo que se inverte, no nível da artéria circunflexa, pela pressão da injeção de penicilina, levando os cristais à parte distal do membro. O tratamento pode ser feito ambulatorialmente, mas nos casos graves impõe-se a internação hospitalar, e nesta eventualidade a medicação é ministrada por via endovenosa: emprega-se a Penicilina G procaína cristalina em doses de 2.000.000 UI a 5.000.000 UI de quatro em quatro horas. TRATAMENTO 1ª ESCOLHA PENICILINA BENZATINA CUIDADOS TESTAR SENSIBILIDADE APLICAR NAS NÁDEGAS CASOS GRAVES Penicilina Cristalina ENDOVENOSA Quadro 7 – Tratamento. Em casos de impossibilidade de prescrição da penicilina, outros antibióticos servem ao tratamento: Lincomicina – em doses de 600 mg, IM, de 12 em 12 horas, ou por via oral 500 mg de 8 em 8 horas. Em condições de gravidade faz-se opção pela via endovenosa de 600 mg do produto, a cada 8 ou 12 horas, em infusão de água destilada, soro fisiológico, ou glicose a 5%. Os bacteriostáticos também podem ser usados: Eritromicina - em doses de 250 mg a cada 6 horas, por via oral. Sulfa (800 mg), associada ao Trimetropin (160 mg), prescrito de 12 em 12 horas. É contra-indicado seu uso em pacientes portadores de grave insuficiência renal ou hepática. O período de uso da medicação depende do controle da infecção e das reações adversas. Tratamento Local A área afetada é tratada basicamente, com medicação que se resume em anti-sépticos ou cremes com antibióticos. Toda atenção é necessária às reações alérgicas que certos produtos algumas vezes desencadeiam. Banhos com permaganato de potássio na concentração de 1/20.000, duas vezes ao dia, são aconselháveis; concentrações mais fortes são irritantes e não aumentam seu poder anti - séptico,2,13 como pensa o leigo. Creme de corticóide com gentamicina também tem sua indicação. A drenagem de bolhas é indicada somente quando seu conteúdo for de líquido não transparente; então, faz-se ressecção de toda a epiderme descolada; na superfície cruenta aplica-se pomada de colagenase. A drenagem de coleção purulenta deve ser ampla,14 colhendo-se material para cultura e antibiograma de modo a modificar, se necessária, a prescrição de antibiótico. Da porta de Entrada A porta de entrada mais comum é a micose interdigital. Tratá-la não significa apenas cuidar do surto do momento, mas prevenir recidivas.2,8,15,16,17 O uso de antifúngicos é pois imprescindível. A solução de violeta de genciana a 1/25.000, de baixíssimo custo, representa excelente recurso terapêutico, a despeito de seu desagradável aspecto estético: a coloração roxa com que tinge a pele e as meias. Tratamento Profilático Conforme foi dito, a doença não confere imunidade ao indivíduo.18 O uso prolongado de antibióticos16,,18,19,20 e quimioterápicos é considerado o melhor tratamento para evitar- se recidivas. As opções para profilaxia são: a) penicilina benzatina na dose de 1.200.000 UI a cada 20 dias, durante um ano. Nossa experiência com este procedimento2,8,21 é muito boa e coincide com a de outros autores.16,17,18 b) SULFA 400 mg + TRIMETROPIN 80 mg, durante uma semana em cada mês. c) VACINAS, imunoparvum – solução de células mortas de Corynebacterium parvum, 4 mg intramuscular a cada sete dias durante cinco semanas; após este Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 8 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro período,22 passa-se a administrá -la uma vez ao mês, durante cinco meses. Linfangites Necrotizantes No consenso estabelecido na França por várias Sociedades Científicas através de seus representantes e muitos outros esperts, de acordo com a metodologia estabelecida pela Agência Nacional de Acreditação e de Avaliação de Saúde deste país, foram estabelecidos critérios a respeito do assunto. Houve entendimento quanto aos conceitos de erisipela e fasciite necrosante, firmando-se a idéia de que o comprometimento da aponeurose e tecidos subjacentes eram características desta última entidade nosológica, refutando-se a conceituação de que fosse complicação de erisipela. 22 A nosso ver este é um dos aspectos mais importantes a diferenciá-las das erisipelas, além da própria evolução do processo infeccioso. Preferimsmo adesignação de linfangites necrotizantes a terminologia clássica de fasciite necrosante, porque pensamos ser a via linfática a disseminadora inicial do processo que, por virulência do agressor ou debilidade do hospedeiro, alastra -se aos tecidos subjacentes. Nunca é demasiado lembrar que a maioria dos doentes associam fatores predisponentes a baixa imunidade: idade avançada, obesidade, e doenças como diabetes, síndrome postrombótica, arterioclerose, insuficiência cárdio-respiratória ou renal, lupus, câncer e AIDS. VARIANTES NA EVOLUÇÃO IDADE OBESIDADE ESTADO NUTRICIONAL IMUNODEPRESSÃO IMUNODEPMIDOS DOENÇAS ASSOCIADAS: DIABETES ICR / IR AEO SPT LUPUS CÂNCER AIDS Quadro 8. A obesidade favorece a porta de entrada especialmente nos sulcos sub-glúteo ou inguino-crural, dobras de pele macerada onde facilmente se instalam micoses. A Etipatogenia e Fisiopatologia estão sintetizadas no quadro 9 ETIOPATOGENIA ASSOCIAÇÃO DE BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS E NEGATIVAS E FUNGOS ETIOPATOGENIA ASSOCIAÇÃO DE BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS E NEGATIVAS E FUNGOS FISIOPATOLOGIA ASSOCIAÇÃO DE INFECÇÃO E COAGULOPATIA DE CONSUMO LIBERAÇÃO DE TOXINAS AÇÃO SOBRE O SISTEMA FIBRINOLÍTICO LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS FISIOPATOLOGIA ASSOCIAÇÃO DE INFECÇÃO E COAGULOPATIA DE CONSUMO LIBERAÇÃO DE TOXINAS AÇÃO SOBRE O SISTEMA FIBRINOLÍTICO LIBERAÇÃO DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS Quadro 9. QUADRO CLÍNICO QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO GERAL TEMPERATURA > 40º VÔMITOS INCOERCÍVEIS DORES GENERALIZADAS MAL ESTAR PROSTAÇÃO CONFUSÃO MENTAL TEMPERATURA > 40º VÔMITOS INCOERCÍVEIS DORES GENERALIZADAS MAL ESTAR PROSTAÇÃO CONFUSÃO MENTAL INFECÇÃO DE GRAVE TOXICIDADE Quadro 10. Sua sintomatologia, embora semelhante a das erisipelas é mais ruidosa, vômitos incoercíveis e desidratação e temperatura acima de 40º, e alem de dores acentuadas, embora possa cursar apenas com febrícula. A confusão mental é de prognóstico sombrio, indício da virulência dos agentes microbianos e da grave toxicidade das reações por eles desencadeadas. Mascara outros sintomas; às vezes o paciente parece estar anestesiado, não se queixa de dores. O desenrolar da infecção na região acometida dá-se de modo anárquico, alterando áreas de ulcerações com outra s de cianose ou palidês ou outras de bolhas e eritema. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 9 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro O polimorfismo é tal e de modo extraordinariamente rápido a infecção se propaga ás estruturas sub-dérmicas, que logo se instala a necrose. QUADRO CLÍNICO QUADRO CLÍNICO LOCAL ERITEMA E EDEMA ÁREAS DE CIANOSE E PALIDEZ EQUIMOS ES BOLHAS ULCERAÇÕES ERITEMA E EDEMA ÁREAS DE CIANOSE E PALIDEZ EQUIMOS ES BOLHAS ULCERAÇÕES SINAIS MAL DELIMITADOS RÁPIDA EVOLUÇÃO PARA NECROSE Quadro 11. DIAGNÓSTICO É clínico, mas alguns exames podem e deve, ser pedido. Curiosamente, talvez pelas condições imunológicas do paciente, há uma surpreendente leucopenia na fase inicial, elevando-se os leucócitos, com acentuada eosinofilia a medida que se desenvolve melhora clínica. Anti-estreptolisina (ASO), anti - desoxirribonuclease B (ADB), anti - hialuronidase (AHT) mantêm-se elevadas por tempo muito além da cura clínica. Creatininofosquinase (CPK) costuma estar elevada, quando há necrose muscular. Dada a baixa nutricional, comum nestes pacientes, observa -se hipolbuminemia e hipoferritinemia. 23 Cultura de secreções purulentas devem ser feitas, embora até no sangue, em casos de bacteremia possa ser negativa, ainda com uso de técnica de imunofluorescência. Contudo podem auxiliar na terapêutica, embora não se deva postergar o uso de resultados laboratoriais. EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES HEMOGRAMA VHS ASO > 400 ADB > 400 AHT > 128 PCR 20mg /dl HIPOPROTEINEMIA HIPOFERRITINEMIA TTPA- TP- TCA PLAQUETAS HEMOGRAMA VHS ASO > 400 ADB > 400 AHT > 128 PCR 20mg /dl HIPOPROTEINEMIA HIPOFERRITINEMIA TTPA- TP- TCA PLAQUETAS CPK CULTURA CPK CULTURA Quadro 12. TRATAMENTO Obrigatoriamente feito com o paciente internado e monitorizado quanto as suas funções vitais. Nas linfangites necrotizantes há associação de Gram-negativos (Pseudomonas, Proteus, Klebisielas etc.), de outros Gram-positivos (Estafilococos) e de fungos (Cândida). É difícil, muitas vezes, identificar o agente ou agentes microbianos. É conveniente fazer-se com a Penicilina, prescrição simultânea de: Gentamicina 60 ou 80 mg, intramuscular ou endovenosa, de 8 em 8 horas, de acordo com a gravidade do caso, por período de 7 a 10 dias, observando-se a função renal. Amoxicilina, oxacilina, cefafalosporinas, clindamicina, ou ciprofloxacina podem também ser utilizadas. Na eventualidade de obter-se material que permita cultura, o antibiograma orienta o tratamento. Outros medicamentos também podem ser utilizados: a) metronidazol, 500 mg em solução endovenosa a cada 8 horas, faz parte do arsenal terapêutico, principalmente em casos graves, ou quando houver associação de fungos. b) corticóides – são utilizados, uma vez já iniciada a antibioticoterapia há pelo menos dois dias. É recurso de valia,5 mas de administração cautelosa, observando-se a evolução do quadro clínico, pois algumas vezes interfere na resistência bacteriana, ou pode aumentar o risco de insuficiência Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 10 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro renal ou falência cardíaca, em pacientes idosos ou com antecedentes. Em imunodeprimidos, tanto quanto em diabéticos, os cuidados devem ser redobrados4,8,20 e não raro há contra - indicação. A principal vantagem de seu emprego é a ação no processo trombolinfangítico, favorecendo a desobstrução dos vasos linfáticos. c) heparina – em doses endovenosas semelhantes às utilizadas para o tratamento da trombose venosa profunda deve ser prescrita com rigoroso controle laboratorial, devido à administração simultânea de antibióticos e de analgésicos. A dose deve ser ajustada ao caso. Atua na trombolinfangite, conforme opinião de vários autores.5,9,24 Concomitantemente às prescrições medicamentosas, de combate á infecção, e ao choque ou de suporte nutricional faz-se necessário sucessivos desbridamentos das áreas necrosadas. A conduta terapêutica pode ser resumida nos quadros 13 e 14. TRATAMENTO TRATAMENTO GERAL MONITORARIZACÃO SUPORTE NUTRICIONAL ANTIBIÓTICOS ENDOVENOSOS METRONIDAZOL CORTICÓIDES HEPARINA MONITORARIZACÃO SUPORTE NUTRICIONAL ANTIBIÓTICOS ENDOVENOSOS METRONIDAZOL CORTICÓIDES HEPARINA INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA Quadro 13. TRATAMENTOTRATAMENTO LOCAL DESBRIDAMENTOS SUCESSIVOS OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA ENXERTIA CUTÂNEA DESBRIDAMENTOS SUCESSIVOS OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA ENXERTIA CUTÂNEA CURATIVOS COM MEMBRACEL Quadro 14. A companhamos a evolução de uma paciente tratada por oxigenação hiperbárica, cujo emprego é reconhecido como indicação quase que absoluta, mas de difícil acesso. Evidentemente que poucos pacientes estudados nas várias séries que são relatadas na literatura não permitem conclusões abalizadas. No caso acima mencionado a linfangite ocorreu em paciente diabético após revascularização com safena in situ e o paciente foi a óbito. A enxertia cutânea é utilizada nas linfangites necrotizantes com grande perda de coberturacutânea; nestes casos procede-se à enxertia de pele retirada do membro contralateral, ou superior. Tal procedimento é feito na fase de granulação, permitindo maior rapidez na cicatrização e evitando reinfecções da área cruenta. Usam-se retalhos de espessura mínima, retirados com dermátomo ou mesmo com navalha. A face externa dos enxertos é posta em contato com gase vaselinada, de modo que fique bem estirada; a face oposta é colocada sobre a área receptora, previamente avivada, permitindo boa aderência do enxerto. Não há necessidade de pontos de sutura.25 Ao fim de cinco a oito dias obtem-se o resultado desejado. Figura 19 - Linfangite necrotizante na fase aguda. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 11 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro Figura 20 - Mesmo caso na f ase de granulação. Figura 21 - Retirada do enxerto da área doadora. Figura 22 - Enxerto colocado na gase; veja -se a transparência do retalho a demonstrar sua fina espessura. Figura 23 - Enxertos apostos na área cruenta. A enxertia cutânea foi por nós utilizada em vários casos e recentemente, em uma única vez, tivemos oportunidade de recobrir a área de granulação com membranas de celulose porosas deisdratadas (membracel), 26 que permitiram excelente cicatrização. Valeria a pena seu uso em outros casos e avaliar-se o beneficio deste curativo, do qual já temos experiência em numerosos portadores de úlcera venosa. LINFAGITES IATROGÊNICAS É Conveniente chamar-se á atenção para problemas decorrentes de atos médicos, relatados na literatura e que todos nós vemos na prática diária. Referimo-nos ás lesões linfáticas que são observadas após revascularizações do miocárdio e, até mesmo de membros inferiores. Decorrem de desatenção no exame do membro doador da safena a servir como enxerto. Muitas vezes passam despercebidas lesões micóticas interdigitais, responsáveis por um surto erisipeloso no pós-operatório. Outras o descuido dá-se na própria retirada da safena, trazendo comprometimento linfático, por exérese de linfonodos, com linfangites ou mesmo linfedema subseqüentes. 27 Na primeira condição posterga-se a alta hospitalar e deve-se instituir toda a programação terapêutica e profilática da doença; na segunda, além disto é necessária a instituição de fisioterapia adequada, compresão elástica e medicação linfocinética. CONSIDERAÇÕES FINAIS De tudo o que foi exposto, o principal fato a reter na memória diz respeito à profilaxia, no que uma campanha educacional visando o cuidado com a higiene dos pés, muito benefício traria não somente à população, mas aos custos com a saúde, bem como o reflexo na economia, indiretamente representado pelo absenteísmo ao trabalho, ás aposentadorias precoces, etc. Por outro lado, é mister salientar a responsabilidade médica nas linfangites iatrogênicas e chamar a atenção para o problema freqüente, mas nem sempre de boa solução terapêutica. As recidivas são comuns e, conseqüentemente, o linfedema e a invalidez. Linfangites e Erisipelas Merisa Garrido 16/05/2003 Página 12 de 13 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro REFERÊNCIAS 1. Pinto-Ribeiro A. Linfangites e erisipelas: importância do problema. In: Garrido M, Pinto-Ribeiro A. 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Diosponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Sobre a autora: Merisa Braga de Miguez Garrido Professor Titular, Livre Docente, da Disciplina de Anatomia Humana da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, Brasil Endereço para correspondência: Merisa Braga de Migueis Garrido Av. Copacabana 1424, Apto 902 22070-010 Rio de Janeiro, RJ. Fax: +21 523 4272
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