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AULA 1 - ANATOMIA RADIOLÓGICA DA COLUNA VERTEBRAL VÉRTEBRAS e CURVATURAS - 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e cóccix - Lordose cervical, cifose torácica e lordose lombar - Desvios laterais da coluna representam escoliose • A angulação da coluna é medida pelo ângulo de Cobb (medido a partir da concavidade) • A maioria das escolioses é idiopática CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DAS VÉRTEBRAS: O QUE É POSSÍVEL IDENTIFICAR NO EXAME DA COLUNA (RX, TC e RM): - Corpo vertebral (cortical e medular) - Discos intervertebrais (anel fibroso e núcleo pulposo) - Medula espinhal (substância branca e cinzenta) - Saco dural - Ligamentos - Apófises articulares - Forame intervertebral - Gordura epidural - Raízes neurais - Estruturas vasculares - Aorta - Músculos paravertebrais - Lâminas RADIOGRAFIA DA COLUNA VERTEBRAL EM AP E PERFIL: - O que é avaliado no RX da coluna: • Pedículos vertebrais • Processos transversos • Espaços articulares • Forame neural • Obs: os forames neurais da região cervical são pouco visualizados em perfil e, por isso, é solicitado a incidência oblíqua • Altura dos ombros e do ilíaco • Articulação sacro-ilíaca - RX panorâmica da coluna vertebral em ortostase: • Utilizada para avaliar desvios da coluna (escoliose), hipercifose ou hiperlordose • Altura e morfologia dos corpos vertebrais • Alinhamentos dos corpos vertebrais • Desalinhamentos entre os corpos vertebrais (listese) DISCOS INTERVERTEBRAIS: - 23 discos no total - Os discos são divididos em anel fibroso e núcleo pulposo - Não há disco entre C1 e a base do crânio e entre C1 e C2 - Os discos são mais espessos na região lombar e cervical - O rompimento do anel fibroso e consequente extravasamento do núcleo pulposo causa hérnia discal LIGAMENTOS: - Longitudinal anterior e posterior (importantes estabilizadores da coluna) - Interespinhoso - Supraespinhoso - Nucal (cervical) - Amarelos - Intertransversos - Costotransversos JUNÇÃO CRANIOCERVICAL: - Radiografia: • São importantes quando para avaliar algum tipo de instabilidade (ex: frouxidão ligamentar causada por síndrome de Down) - Ressonância Magnética: • Avalia ligamento longitudinal anterior, corpo vertebral, legamento longitudinal posterior, arco anterior e posterior do atlas, medula espinhal, saco dural, forame magno e estruturas vasculares - Malformação de Chiari: • Anomalia congênita que causa herniação do cerebelo para o forame magno • Relacionada a articulação atlantoaxial • Causas: inflamatórias, trauma, colagenoses e síndrome de Down ALGUMAS ANOMALIAS RELACIONADAS A COLUNA VERTEBRAL: - Esôfago deslocado por esteofito causando disfagia - Fratura da lâmina com desalinhamento dos corpos vertebrais - Espondilolistese - Artrose unciforme estreitando forame neural - Hérnia discal RADIOGRFIA DA COLUNA TORÁCICA: - Feita em AP e Perfil - Em geral, não é um exame de excelente qualidade pois os ombros, pulmões dificultam a passagem dos prótons de RX AULA 2 - INTERPRETANDO TC, RM e RX DA COLUNA VERTEBRAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: - Inicialmente o exame é realizado nas incidências AP e Perfil - Habitualmente, os exames de coluna são feitos de L1 até S1 - Em crianças, para evitar o excesso de radiação, a área irradiada é menor ainda, muitas vezes focando apenas em 1 ou 2 vértebras - O que visualizar na TC de coluna em AP: • Os processos espinhosos devem estar alinhados na linha média • Obs: o exame para avaliar escoliose deve ser feito com o paciente em ortostase, ou seja, em pé. Quando o paciente está deitado ele pode acabar rodando a coluna e acabar simulando um quadro de desvio da coluna • Últimos arcos costais • Ilíaco e articulação sacro-ilíaca • Avaliar eventual próteses ortopédicas - Depois de realizado o exame em AP e perfil, a máquina de TC realiza cortes axiais nas imagens - O que visualizar na TC de coluna em axial: • Lembre que na TC é possível utilizar a “janela de partes moles” e a “janela de osso” Janela de osso Janela de partes moles • Na janela de parte mole é possível visualizar: • Musculatura • Gordura perivertebral • Gordura epidural (envolvendo o gânglio neural) • Saco dural • Ligamentos dentro do canal vertebral (ex: ligamentos amarelos) • Eventual hérnia de disco • Fibrose • Obs: para diferenciar hérnia de disco de uma eventual fibrose pós-cirurgia é necessário realizar RM com contraste: • Se for fibrose a imagem irá absorver contraste e ficar bem branca • Se for hérnia discal será apenas visualizado uma reação inflamatória em volta do disco • Na janela de ossos é possível visualizar: • É possível delimitar exatamente onde está a cortical óssea (osso mais denso, branco) e onde está a medular (aspecto esponjoso) • Eventuais fraturas (ainda que bem pequenas) • Lesões líticas e escleróticas • Espaço articular (útil em casos de artrose, por exemplo) • Ótima visualização dos parafusos das próteses ortopédicas (a TC com janela óssea é o melhor exame para estudar pós-operatório desse tipo de cirurgia) - Além disso, a partir dos cortes axiais, é possível reconstruir as imagens nos planos sagitais, coronais e tridimensionalmente - O que visualizar na TC de coluna em corte sagital: • Eventual espaçador intervertebral (cage) • Calcificações (ex: enxertos ósseos) - O que visualizar na TC de coluna em 3D: • Permite uma visualização mais “bonita” das estruturas ósseas • No entanto, como já comentado, não agrega muitas informações • A principal indicação é o planejamento pré-cirúrgico RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: - Relembrando: • Na RM as próteses irão gerar muito artefato de image • Sequência T1 = água é preta • Sequência T2 = água é branca • Sequência com supressão de gordura (a gordura fica cinza) — utilizada quando se injeta contraste endovenoso - O contraste é utilizado principalmente para avaliar fibrose epidural, além de infecções, inflamações e tumores - Disco Intervertebral: • Seu centro é visualizado bem branco (devido à alta concentração de água) • Sua periferia, por ser mais fibrosa, é visualizada mais escura • Quando todo o disco começa a ficar escuro isso indica desidratação e degeneração, podendo sofrer herniações Artefato causado por prótese (em sequência com supressão de gordura) Sequência T2 Sequência T1 - Medula Espinhal: • Muito bem visualizada na RM • É possível diferenciar cone medular e raízes da cauda equina • Eventual edema ou tumor de medula (melhor visualizados na sequência T2 ou com contraste endovenoso) - SNC: • É possível visualizar a fossa posterior, cerebelo, ponte, medula oblonga, 4º ventrículo RADIOGRAFIA: - Realizada em AP, perfil, em perfil com flexão e oblíquas - A incidência em flexão servem para estudar perda de alinhamento ou escorregamento de corpo vertebral - A incidência oblíqua serve para avaliar o forame neural AULA 3 - SÍNDROMES CLÍNICAS DA COLUNA VERTEBRAL EPIDEMIOLOGIA: - Incidência de patologias da coluna de acordo com a idade: RADIOGRAFIA DA COLUNA POR SEGMENTO (Cervical, Torácica e Lombar): - Deve ser o exame inicial nos pacientes com lombalgia, escoliose e trauma - Incidências: • AP • Perfil • Flexão • Extensão • Oblíqua - Deve-se avaliar: • Se existe lesão óssea ou fratura • Alinhamento vertebral • Altura dos discos intervertebrais • Articulações intervertebrais RADIOGRAFIA PANORÂMIOCA DA COLUNA: - Útil para avaliar medidas e desvios da coluna - É feito o chamado “balanço sagital” TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA: - Indicações: • Doenças do disco intervertebral • Depósitos de cristais (ex: gota) • Calcificações • Lesões ósseo-articulares (ex: artrose) • Pós-operatório (posicionamento de hortenses e vertebroplastia) • Qualidade do osso (cortical e medular) • Lesões escleróticas e líticas RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: - Indicações: • Lesões da medula espinhal (principal indicação) • Doenças do disco intervertebral• Doenças da medula óssea • Pós-operatório • Contraste endovenoso (gadolíneo) • Obs: a presença de metal (ex: órteses) causa muito artefato no exame ESCOLIOSE: - Radiografia: • O melhor exame para avaliar escoliose é o RX panorâmico de coluna vertebral em ortostase • O RX permite avaliar o grau de desvio (ângulo de Cobb) • Avalia as 3 curvaturas da coluna (cervical, torácica e lombar) • Radiografia em inclinação lateral avalia a flexibilidade da deformidade • RX de bacia para avaliar a maturidade esquelética nas crianças • Avaliação grosseira da qualidade óssea - Tomografia Computadorizada: • Imagens 3D ajudam no planejamento cirúrgico de grandes deformidades • Mostra melhor as malformações ósseas • Não pode-se medir curvatura da coluna na TC - Ressonância Magnética: • Deve ser solicitada em deformidades atípicas, curvas de raio curto, rápida progressão, dor e alterações neurológicas • Não pode-se medir curvatura da coluna na RM - Obs: • Desvio lateral de coluna menor que 10º é considerado apenas um desvio fisiológico e não escoliose • Curvas de até 30º são tratadas com fisioterapia • Acima de 30º fisioterapia + colete • Acima de 50º o TTO pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo da localização da curva. Pode causar compressão de órgãos vitais, como os pulmões LOMBALGIA INESPECÍFICA ou DOR LOMBAR BAIXA: - As lombalgia podem ser associadas ou não a dores ciáticas (lombociatalgia) - Nas lombociatalgias as dores irradiam para glúteo, coxa, perna e/ou pés - Os sintomas e sinais vão desde ligeiros desconfortos até dores, queimações, crises com “travamento” e até incapacidade de ficar com o corpo ereto para caminhas - Alterações de Modic: • São alterações que ocorrem no platô vertebral • Modic 1 = baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. Está muito relacionado à discopatia dolorosa, causando lombalgia • Modic 2 = Alto sinal em T1 e T2 • Modic 3 = Baixo sinal em T1 e T2 - Nódulo de Schmorl: • Quando uma pequena falha no platô vertebral faz com que uma parte do disco intervetebral entre no corpo vertebral • Nódulo de Schmorl agudo é quando isso ocorre como resultado de fratura • Para diferenciar nódulo de Schmorl agudo de crônico é necessário realizar TC - Osteoma osteóide: • Tumor benigno bastante doloroso • Os tumores ósseos também são causas de lombalgia - Lesões de disco intervertebral: • O extravasamento do líquido do núcleo pulposo do disco intervertebral causa lombalgia importante • O conteúdo do núcleo pulposo é bastante irritante para as estruturas nervosas, causando inflamação • Quando o anel fibroso rompe e apenas o líquido vaza é chamado de fissura discal. Por outro lado, quando o anel fibroso rompe e parte do núcleo pulposo sofre extrusão, comprimindo raiz nervosa, é chamado de hérnia discal - Discoartrose: • A artrose do disco intervertebral é o caminho natural depois da degeneração • O tempo de evolução para discoartrose varia de paciente para paciente, mas sempre irá ocorrer (é lógico que a fisioterapia e o correto tratamento podem melhorar muito o quadro) - Discite: • Processo inflamatório secundário a infecção do disco intervertebral • Pode ocorrer por iatrogenia (secundária a punção ou cirurgias) ou outras causas infecciosas, como tuberculose • É possível visualizar edema no exame LOMBOCIATALGIA: - Quando a dor é secundária a compressão do nervo ciático - O nervo ciático, após seu trajeto na pelve, sai pela bacia, passa entre a musculatura glútea e piriforme vai para a parte posterior da coxa, onde se divide em nervo tibial e fibular comum ANÁLISE DA IMAGEM DE HÉRNIA DISCAL: - A análise é morfológica: • Rotura do complexo anuloligamentar • Extensão do disco para o canal vertebral com compressão das estruturas neurais • Migração de fragmento discal • Comprometimento do recesso lateral e forame neural • Dimensão do canal vertebral • Aspecto do platô vertebral (Modic e canto vertebral) ESPONDILOLISE e ESPONDILOLISTESE: - Comum em pacientes jovens - Queixa de dor localizada (geralmente na altura de L5) - Espondilolise é a fratura da lâmina - Espondilolistese é o escorregamento de um corpo vertebral sobre o outro - Pseudoprotusão discal é quando o disco comprime o canal medular por uma espondilolistese - Para visualizar espondilolise sem espondilolistese é necessário fazer RM (RX e TC não mostram) LAMBALGIA FACETÁRIA: - Lesão da articulação interapofisária - Quem são? • Artrose interapofisária (visto no RX e na TC) • Estreitamento foraminal (visto no RX e na TC) • Instabilidade (RX em extensão e flexão) • Sinais inflamatórios (RM) • Líquido articular (RM) • Cistos sinoviais (TC ou RM) ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL: - Avaliado por medidas radiográficas (não pode ser menor que 15mm) - Quadro clínico: • Claudicação neurogênico intermitente • Dor lombar • Dor irradiada pra glúteo e MMII • Alterações de sensibilidade • Perda de força nos MMII • Tronco encurvado anteriormente ao ficar de pé - O exame ideal é o RX - A RM pode super-estimar a estenose
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