APG 3 período S11P1

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S11P1- PIRULITO MALDITO
Objetivos:
- Compreender a etiologia e os fatores de risco da broncoaspiração;
Broncoaspiração no perioperatório e na emergência: diagnóstico e manejo. 
Ingestão de corpos estranhos:
● Corpos estranhos nas vias aéreas podem ser um evento potencialmente fatal;
● A aspiração do corpo estranho (ACE) é mais comum em crianças do que em adultos;
● Em crianças:
○ Nozes, sementes e outros materiais orgânicos são responsáveis pela maioria dos corpos estranhos.
● Em adultos:
○ A natureza dos objetos inalados é altamente variável, desde material orgânico e inorgânico. 
● O tipo de corpo estranho afetará significativamente o grau de reação tecidual nas vias aéreas;
○ Ex.: Itens de metal ou vidro, podem causar pouca inflamação tecidual, mas podem resultar em lesões diretas nas vias aéreas se forem afiados;
○ Alguns materiais orgânicos, como nozes e uma variedade de comprimidos, podem causar inflamação significativa, formação de tecido de granulação e estenose das vias aéreas.
● O local mais comum de aspiração em adultos é o brônquio direito:
○ Especificamente o tronco principal ou divisões de brônquios de lobo inferior direito (devido ao ângulo mais vertical e às vezes um pouco maior diâmetro do brônquio principal direito em relação à esquerda).
● O brônquio principal direito é o local mais comum, seguido por brônquios esquerdos e brônquios bilaterais (em crianças);
● Em comparação com os adultos, as crianças têm menos predileção para os brônquios principais direitos versus esquerdos:
○ As vias aéreas em crianças não estão totalmente desenvolvidas e há poucas diferenças anatômicas significativas entre a árvore brônquica esquerda e direita.
Fatores de risco:
● Em adultos:
○ Perda de consciência por trauma;
○ Intoxicação por drogas ou álcool ou anestesia.
● Em idosos:
○ Desaceleração relacionada à idade no mecanismo de deglutição;
○ Uso de medicamentos (danos à tosse e deglutição);
○ Disfagia relacionada ao acidente vascular cerebral;
○ Inúmeras doenças neurológicas degenerativas, como Alzheimer ou Doença de Parkinson.
Algumas situações ou condições clínicas comprometem a proteção fisiológica das vias aéreas inferiores, alterando principalmente o correto fechamento glótico e o reflexo da tosse, dentre elas:
- Consciência reduzida;
Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
Doença do refluxo gastroesofágico;
Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico inferior devido à traqueostomia, intubação endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva alta ou alimentação por sonda nasogástrica;
Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
Anestesia utilizando máscara laríngea;
Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico.
Um importante fator protetor que possuímos contra a regurgitação é a competência do esfíncter esofágico inferior, o qual pode suportar uma pressão intragástrica de até 20 cm de H₂O no seu estado normal. Na falha deste mecanismo, o vômito pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração.
- Entender a fisiopatologia da broncoaspiração
Porth CM, Matfin G. Fisiopatologia. 
A obstrução das vias aéreas por corpos estranhos (OVACE) consiste na obstrução de vias aéreas causada por aspiração de corpo estranho, geralmente localizado na laringe ou traqueia. Essa condição pode ser um evento potencialmente fatal. Ela é mais comum em crianças do que em adultos, sendo relados 80% dos casos em paciente menores de 15 anos e os 20% restantes em maiores de 15 anos, segundo dados do Conselho de Segurança Nacional.
A incidência parece não ter viés de gênero, sendo que, no que diz respeito à faixa etária, nas crianças, nozes, sementes e outros materiais orgânicos são responsáveis pela maioria dos corpos estranhos. No entanto, em adultos, a natureza dos objetos inalados é altamente variável, podendo ser desde um material orgânico (alimentos) a inorgânico (unha, alfinete, próteses, etc.).
● Compromisso intraluminal devido à compressão intrínseca ou extrínseca de tumores benignos ou malignos;
● Tecido de granulação endobronquial ou deposição de cálcio de trauma, inflamação ou infecção;
● Parede de vias aéreas afinando ou colapsando de distúrbios da cartilagem;
● Edema da parede das vias aéreas por inflamação, infecção e sangramento.
- Entender as manifestações clinicas e as complicações da broncoaspiração
Corpo estranho em via aérea. 
Em crianças -
● Obstrução grave:
○ Problemas respiratórios graves;
○ Cianose;
○ Estado mental alterado.
● Obstrução parcial:
○ Tosse;
○ Taquipnéia;
○ Estridor;
○ Chiado monofônico focal ou diminuição da entrada de ar.
● Obstrução laringotraqueal:
○ Incomuns e mais propensos a serem fatais;
○ Estridor;
○ Chiado;
○ Salivação;
○ Dispneia;
○ Às vezes mudanças de voz;
○ Aspiração de corpos estranhos com bordas afiadas podem apresentar sintomas esofágicos.
● Obstrução em brônquios grandes:
○ Normalmente, apenas tosse e chiado;
○ Hemoptise;
○ Dispneia;
○ Asfixia;
○ Falta de ar;
○ Dificuldade respiratória;
○ Diminuição dos sons respiratórios;
○ Febre;
○ Cianose.
● Vias aéreas inferiores:
○ Pouca angústia respiratória após o evento da asfixia.
Em adultos -
● Apresentação clínica muitas vezes sutil ou silenciosa;
● Tosse crônica devido à obstrução distal das vias aéreas inferiores é o sintoma mais comum; 
● Sintomas que imitam pneumonia:
○ Febre;
○ Dor no peito;
○ Hemoptise.
● Raramente, apresentam asfixia aguda devido a grandes obstruções de corpos estranhos das vias aéreas superiores;
● A aspiração de grandes corpos estranhos que obstruem as principais vias aéreas (orofaringe e traquéia) são mais propensas a apresentar asfixia aguda;
● Obstrução brônquica por um corpo estranho pode resultar em complicações potencialmente graves a longo prazo:
○ Pneumonia recorrente;
○ Atelectasia;
○ Estenose brônquica;
○ Bronquiectasia;
○ hemoptise;
○ Infecção pós-obstrutiva;
○ Abscesso pulmonar;
○ Empiema;
○ Pneumotórax;
○ Pneumomediastino.
● Os pacientes podem apresentar sinais de pneumonia lobar:
○ Por exemplo: tédio, respiração brônquica, egofonia, fremitus vocal aumentado);
○ Derrame pleural (tédio pedregoso, diminuição dos sons da respiração).
- Conhecer o diagnóstico e tratamento da broncoaspiração (manobra de hemilich)
Broncoaspiração no perioperatório e na emergência: diagnóstico e manejo. 
Diagnostico:
● Todas as crianças com suspeita de Aspiração por Corpo Estranho (ACE) que estão estáveis devem passar por um histórico e exame físico focados, seguidas de radiografia simples do tórax;
● Suspeita moderada ou alta da ACE em crianças é sugerida por qualquer um dos seguintes:
○ Testemunhou ACE, independentemente dos sintomas;
○ Histórico de asfixia, com quaisquer sintomas subsequentes ou características suspeitas na imagem;
○ Criança jovem com sintomas sugestivos sem outra explicação, especialmente se houver características suspeitas na imagem.
● Em baixa suspeita de ACE em crianças, uma radiografia de tórax normal é suficiente para descartar o diagnóstico; 
● Radiografia convencional:
○ Pode ou não ser útil para estabelecer o diagnóstico:
○ Depende se o objeto é radiopaco e em que grau a obstrução das vias aéreas está presente;
○ Facilmente estabelecido com radiografias convencionais quando o objeto é radiopaco;
○ A maioria dos objetos aspirados por crianças são radiolúcidos e não detectados.
● Achados radiográficos mais comuns nas vias aéreas inferiores ACE:
○ Pulmão hiperinsuflado;
○ Atelectasia;
○ Mudança mediastinal;
○ Pneumonia.
● Tomografia computadorizada;
● Ressonância magnética;
● Fluoroscopia;
● Broncoscopia;
● O histórico clínico é o principal determinante de se realizar uma broncoscopia.
Sugerem a ocorrência de broncoaspiração:
- Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe durante o processo de intubação orotraqueal;
- Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do correto posicionamento do tubo;
- Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia geral;
- Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no pós-operatório.
Tratamento:
Se uma criança apresentarobstrução completa das vias aéreas (ou seja, é incapaz de falar ou tossir):
○ Desalojamento usando golpes nas costas e compressões torácicas em bebês: 
○ Manobra de Heimlich em crianças mais velhas;
○ Essas intervenções devem ser evitadas em crianças que são capazes de falar ou tossir, pois podem converter uma parcial em uma obstrução completa.
○ Broncoscopia.
● Manobra de Heimlich em adultos;
● Em casos de asfixia com risco de vida, o suporte inicial deve ser focado no tratamento da obstrução das vias aéreas e insuficiência respiratória;
● Broncoscopia rígida:
○ Proporciona excelente acesso às vias aéreas centrais;
○ Permite a troca de gás e a passagem de múltiplos instrumentos, incluindo fórceps de agarramento, cateter de sucção e até mesmo o broncoscópio flexível.
● Broncoscopia flexível:
○ A vantagem da broncoscopia flexível em comparação com a broncoscopia rígida é que ela pode ser realizada sob sedação moderada em oposição à anestesia geral.
- Conhecer a prevenção do engasgo e broncoaspiração em crianças
Prevenção e manejo de obstrução de vias aéreas em crianças menores de um ano: um estudo de intervenção por simulação. 
● Supervisão:
○ Falta de controle da cabeça/pescoço;
○ Ausência de dentes;
○ Má adaptação da dentadura;
○ Excesso ou ausência de saliva;
○ Paralisia facial;
○ Presença de traqueostomia;
○ Brincadeiras com peças pequenas.
● Se o paciente estiver dormindo e/ou sonolento, não deve ser ofertada a dieta via oral;
● Regulamentação de brinquedos:
○ Avisos sobre os riscos. 
- Ofertar alimentos em posição confortável, de preferência sentado.
- Ofertar alimentos em ritmo e velocidade confortáveis e seguros.
- Manter a prótese dentária bem adaptada, se houver.
- Evitar distrações enquanto se alimenta (conversar, assistir TV, rádio ou permanecer em ambiente barulhento).
- Identificar consistências alimentares que possam ser de difícil deglutição e procurar a equipe de saúde para que as adaptações necessárias sejam feitas
- Sempre que prescrito o uso de espessante, torna-se imprescindível sua utilização para oferecer dieta líquida, incluindo água.