4 - TRATAMENTO DA DEPRESSAO

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TERAPÊUTICA NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR 
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EPIDEMIOLOGIA:
- Afeta 5 a 10% dos pacientes na atenção primária
- Em pessoas de 18 a 44 anos, a depressão é a principal causa de incapacitação e morte 
prematura 
- As mulheres são 2X mais afetadas que os homens (provavelmente por um componente 
genético)
- Em paciente com uma parente de 1º grau afetado, o risco de depressão ao longo da vida 
aumenta de 2 a 3X
- O primeiro episódio ocorre com mais frequência nos pacientes de 12 a 24 anos de idade e 
naquelas acima de 65 anos
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ETIOLOGIA:
- Ainda não é esclarecida 
- Os modelos integradores, que levam em consideração as variáveis biológicas (genética e 
ambiental) e sociais, são os que refletem de forma mais eficaz a etiologia complexa 
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FISIOPATOLOGIA:
1. Concentrações anormais de neurotransmissores (Teoria monoaminérgica):
• É o modelo de explicação mais antigo:
• Anormalidades na dopamina —> relacionada a motivação e concentração 
• Anormalidades na norepinefrina e dopamina —> relacionadas à fadiga e hipertonia
• Anormalidade na norepinefrina e serotonina —> relacionadas aos sintomas físicos 
2. Má regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:
• É embasada pelo achado consistente de falhas nesse eixo em indivíduos com depressão 
• Em paciente com depressão, uma dose em bolus de dexametasona ao deitar não inibe o 
ritmo circadiano normal de cortisol (teste de supressão com dexametasona), o que ocorre 
em indivíduos hígidos
3. Anormalidades dos sistemas de segundo mensageiro:
• Através de uma análise dos estudos de neuroimagem, adultos com depressão maior 
tinham perda de neurônios (desbaste) em regiões dos córtex orbitofrontal, cingulado, 
insular e temporal e redução no volume do hipocampo
• Paciente em uso de anti-depressivos revertiam esse efeito de perda de neurônios e 
redução no volume do hipocampo 
• Anormalidades estruturais e funcionais nas redes fronto-límbicas também foram 
detectadas em estudos de neuroimagem de pacientes virgens de tratamento com 
depressão 
• Resumindo: o cérebro de um paciente com depressão não é igual a um cérebro normal 
(tanto do ponto de vista histológico quanto anatômico)
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CONSTRUÇÃO DO RACIOCÍNIO TERAPÊUTICO:
1. Fazer diagnóstico
2. Classificar
3. Estratificar gravidade
4. Tratar (não-medicamentoso e medicamentoso)
5. Atingir metas)
1. Fazer Diagnóstico:
• O diagnóstico é baseado no DSM-5 (“Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais 5ª Edição”)
• O termo “transtornos de humor”, presente no DSM-IV, foi substituído por “transtornos 
depressivos” no DSM-5
2. Classificar:
A. Transtorno depressivo maior
B. Transtorno depressivo persistente (distimia)
C. Transtorno disfórico pré-menstrual (forma grave da síndrome pré-menstrual — “TPM”)
D. Outros transtornos depressivos:
• Decorrentes de abuso de substâncias (ex: álcool, maconha, etc) 
• Efeitos colaterais de medicamentos (ex: inibidores do vmat, clonidina)
• Condições médicas (ex: Doença de Parkinson)
• Outras causas específicas ou não 
- Cuidado:
• Resposta a uma perda significativa (luto, perda financeira, etc) podem incluir sintomas 
de tristeza intensa, reflexão excessiva sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda 
de peso, que pode se assemelhar a um episódio depressivo 
3. Estratificar Gravidade:
• Estratificação do Episódio:
1. Leve
2. Moderado
3. Grave
A. Grave sem psicose
B. Grave com psicose
• Características dos Episódios:
1. Ansiosa
2. Mista
3. Catatônica
4. Melancólica
5. Atípica
6. Sazonal 
7. Pós-parto 
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- Como classificar o episódio em leve, moderado ou grave?
• Existem várias escalas
• Uma das escalas mais utilizada é a “Escala de Avaliação para Depressão de 
Hamilton”:
• < ou = a 7 pontos —> “depressão subsindrômica ou subclínica” 
• 8 a 13 pontos —> depressão leve
• 14 a 18 pontos —> depressão moderada
• > ou = a 19 pontos —> 
• Essas escalas servem não apenas para a estratificação, mas também para avaliar a 
efetividade do tratamento proposto 
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TRATAMENTO NÃO-MEDICAMENTOSO:
- Depressões subclínicas e leve não devem ser tratadas com terapia farmacológica 
- Depressão moderada pode ou não ser tratada com anti-depressivo, dependendo de caso a 
caso
- Quais são os tratamentos não medicamentoso: 
• Intervenções psicossociais
• Abordagem psicoterapêutica (terapia cognitiva comportamental e terapia de integração 
pessoal)
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
CLASSES:
1. Inibidores da Receptação de Monoaminas 
2. Antagonistas dos Receptores de Monoaminas 
3. Inibidores da MAO — Monoamina oxidase (IMAO): 
4. Agonistas dos Receptores da Melatonina 
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INIBIDORES DA RECEPTAÇÃO DE MONOAMINAS:
- Subgrupos:
1. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
2. Inibidores da receptação de serotonina e norepinefrina
3. Inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina
4. Inibidores da recaptação de norepinefrina e dopamina 
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS):
- Principal grupo de anti-depressivos
- É sempre a primeira escolha em pacientes recém-diagnosticados (eficácia, tolerabilidade, e 
segurança — principalmente nos casos de overdose) 
- Quem são? 
1. Citalopram 
2. Escitalopram
3. Fluoxetina (presente no RENAME) 
4. Paroxetina
5. Sertralina
6. Vortioxetina 
7. Fluvoxamina: 
• Não deve ser utilizada como anti-depressivo. O FDA autoriza apenas para o TTO do 
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
- Características: 
• Todos inibem a recaptação de serotonina entre 60 e 80%
• Início da melhora entre 3 e 8 semanas
• Todos são bastante seletivos para o receptador de serotonina 
• Exceção: a Paroxítona também é um fraco antagonista colinérgico e a Votioxetina que 
age como agonista e antagonista de vários receptores 5-HT
• Logicamente todos possuem o efeito de inibir a recaptação de serotonina, no entanto, o 
grau da inibição difere entre eles 
• Além disso, um outro fator que os difere são os outros efeitos que cada medicamentos 
apresenta: 
• Fluoxetina também bloqueia recaptação de noradrenalina
• Sertralina também bloqueia recaptação de dopamina
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• Paroxetina também possui efeito muscarínico (o que pode ser um problema em 
pacientes idosos, principalmente no quesito memória)
- Farmacocinética: 
• Bem absorvidos VO
• Alimentos não alteraram a absorção
• Exceção: Sertralina
• Transportados pela albumina (dificilmente são deslocados)
• Caráter lipofílico (passam barreiras orgânicas)
• Metabolizados pelo fígado
• Citalopram e Escitalopram praticamente não interferem no citocromo P450 (o que é 
especialmente útil em pacientes com polifarmacia)
• Vários desses fármacos são metabolizados pelo 2D6, por isso, é necessário ter cuidado 
com outros fármacos também metabolizados por essa enzima (ex: Tamoxifeno)
• Meia-vida de eliminação de 1 dia:
• Exceção:
• Fluvoxamina: 15 horas (a meia-vida curta pode causar efeito rebote ao suspender a 
medicação)
• Fluoxetina: até 3 dias (seu metabólito, a norfluoxetina, possui meia-vida de 16 dias) 
- Associação:
• ISRS + AINES = aumento da chance de sangramento! 
• ISRS + Tramadol ou Opioides = síndrome serotoninérgica
- Contraindicações:
• Hipersensibilidade
• Uso concomitante de inibidores da MAO (que também aumenta serotonina) 
- Precaução:
• Associação com outros antidepressivos (possibilidade de síndrome serotoninérgica)
• Associação com Lítio(é um estabilizador do humor, usado principalmente na bipolaridade)
• Fluoxetina parece ser segura durante a gestação
• Paroxetina está associada à malformação cardíaca 
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- Como prescrever?
• Iniciar sempre com dose mínima e ir aumentando progressivamente a cada 4 semanas 
(principalmente em idosos)
• A resposta é muito variável de paciente para paciente 
• Os ISRS são bioequivalentes (assim como os glicocorticoides)
• Equivalência de doses:
• Citalopram 20mg
• Escitalopram 10mg
• Fluoxetina 20mg 
• Fluvoxamina 50 a 100mg
• Paroxetina 20mg
• Sertralina 50mg
• Vortioxetina 5 a 10mg 
• Em idosos e pacientes muito ansiosos pode-se iniciar com metade da dose referida, 
devido ao risco de suicídio 
- Risco de Suicídio:
• Pacientes muito jovens (<24 anos) e idosos (>60 anos) apresentam risco de suicídio ao 
utilizar ISRS
• Esses risco ocorre principalmente nas primeiras semanas de tratamento
• Nesses pacientes recomenda-se rever o paciente semanalmente (no máximo em 2 a 4 
semanas) 
- Síndrome Serotoninérgica:
• Tríade = alterações neuromotoras + alterações do estado mental + alterações autonômicas 
• Critério de Hunter para diagnóstico de síndrome serotoninérgica:
- Síndrome da Retirada Abrupta de ISRS:
• Mais comum com paroxítona e fluvoxamina
• Menos comum com fluoxetina (devido a longa meia-vida)
• Sintomas:
• Disforia, fadiga, mialgia, tontura, calafrios 
• O tratamento é voltar a administrar o medicamentos e tentar retirar muito mais lentamente 
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- Outras indicações dos ISRS além do transtorno depressivo maior:
• Transtorno do pânico
• Transtorno obsessivo compulsivo 
• Transtorno de ansiedade generalizada
• Transtorno de ansiedade social (fobia social)
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Transtorno dismórfico corporal
• Transtornos alimentares
• Transtorno disfórico pré-menstrual
• Transtornos somatoformes 
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN):
- Subdivididos em:
1. Mais Seletivos / Antidepressivos Duais (mais novos)
2. Menos Seletivos / Antidepressivos Tricíclicos e Tetracíclicos (mais antigos) 
INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA MAIS SELETIVOS
- Quem são? 
• Desvenlafaxina
• Venlafaxina
• Duloxetina 
• Milnacriprano
- Características: 
• Por também aumentarem a norepinefrina, esses medicamentos causam mais efeitos 
adversos do que ISRS (ex: podem causar crise hipertensiva em hipertensos) 
• Cada fármaco dessa subclasse apresenta diferentes proporções na inibição da recaptação 
de serotonina e norepinefrina:
• Desvenlafaxina —> 11:1 
• Venlafaxina —> 10:1
• Duloxetina —> 5:1
• Milnacriprano —> 1:2 (inibe mais noradrenalina —> pode causar mais efeitos adversos!) 
• Também são utilizados no tratamento de dor crônica (principalmente duloxetina e 
venlafaxina)
• Os efeitos anti-depressivos levam de 3 a 8 semanas para aparecer. Por outro lado, os 
efeitos analgésicos aparecem muito mais rapidamente 
- Farmacocinética:
• A desvenlafaxina é um metabólito da venlafaxina que apresenta maior ação sobre a inibição 
da recaptação da noradrenalina
• A desnvenlafaxina e o milnaciprano não são metabolizados pelo citocromos, o que é 
interessante em hepatopatas e em pacientes polimedicados 
• Bem absorvidos VO
• Alimentos geralmente não alteram a absorção (duloxetina pode sofrer interação mas o uso 
conjunto com alimentos melhora as náuseas)
• Transportados pela albumina (podem ser deslocados)
• Caráter lipofílico (passam barreiras orgânicas)
• Metabolizados pelo fígado 
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• Meia-vida de eliminação de 10 a 12 horas 
- Indicados quando:
• Quando houver pouca ou nenhuma resposta aos ISRS (ex: Depressão associada à dor 
crônica)
• Os efeitos adversos dos ISRS não forem tolerados 
- Efeitos Adversos:
• O aumento da concentração de norepinefrina pode causar um desequilíbrio levando à 
queda do tônus parassimpático 
• Isso gera um efeitos pseudoanticolinérgico:
• Constipação
• Xerostomia
• Retenção urinária 
- Contraindicação
• Hipersensibilidade 
• Uso concomitante de IMAO
• Contraindicações específicas da duloxetina e milnacriprano: 
• Glaucoma de ângulo fechado 
• Insuficiencia renal e hepatica
• Alcoolista
- Precaução:
• Associação com outros antidepressivos e lítio
• Gestação
• Pacientes hipertensos (devido ao aumento da concentração de norepinefrina)
- Como prescrever?
• Também iniciar com a menor dose possível e ir aumentando progressivamente 
• Os IRSN são bioequivalentes 
• Equivalência de doses:
• Desvenlafaxina 50mg
• Venlafaxina 37,5mg
• Duloxetina 30mg
• Milnaciprano 12,5mg 
- Outras indicações dos IRSN além do transtorno depressivo maior:
• Transtorno do pânico
• Transtorno obsessivo compulsivo 
• Transtorno de ansiedade generalizada
• Transtorno de ansiedade social (fobia social)
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Transtorno dismórfico corporal
• Dor na neuropatia periférica 
• Fibromialgia 
• Vulvodinea 
• Incotinência urinária 
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INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA MENOS SELETIVOS:
- Quem são?
• Tricíclicos:
• Amino Terciários:
• Imipramina
• Amitriptilina (presente no RENAME)
• Clomipramina
• Trimipramina
• Doxepina 
• Amino Secundários:
• Nortriptilina (melhor escolha dentre os tricíclicos)
• Desipramina
• Protriptilina 
• Tetracíclicos: 
• Maprotilina 
- Indicados quando:
• Houver pouca ou nenhuma resposta aos ISRS
• Os efeitos adversos dos ISRS não forem tolerados
- Informações gerais:
• Início da melhora entre 3 e 8 semanas
• Por aumento na concentração de norepinefrina pode ocorrer uma diminuição do tônus 
parassimpático, causando efeito pseudoanticolinérgico + anticolinérgico:
• Constipação
• Xerostomia
• Retenção urinário 
- Efeitos adversos: 
• Apresentam muito mais efeitos adversos que os duais 
• Isso ocorre pois os antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos são menos seletivos, ou seja, 
além de bloquearem a recaptação de serotonina e noradrenalina, eles bloqueiam vários 
outros receptores 
• Ex: 
• Todos bloqueiam o receptor H1 (receptor histamínico), podendo causar sonolência e 
ganho ponderal 
• Bloqueio alfa-1 possui efeito anti-hipertensivo, podendo causar hipotensão nos 
pacientes
• Bloqueio M1 possui efeito anticolinérgico, causando vários efeitos adversos, entre eles 
perda de memória (o que faz com que esses medicamentos seja praticamente proscrito 
em idosos) 
• Bloqueio dos canais de sódio (principalmente no músculo cardíaco), o que faz com que 
esses medicamentos sejam proscritos em pacientes com distúrbios de condução 
elétrica, como arritmia
• Bloqueio dos receptores de serotonina específicos 2C e 2A (5HT2C e 5HT2A) causam 
disfunção sexual 
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- Farmacocinética:
• Bem absorvidos VO
• Alimentos geralmente não alteram a absorção
• Transportados pela albumina 
• Caráter lipofílico (passam barreiras orgânicas)
• Metabolizados pelo fígado: 
• Amitriptilina é metabolizada em nortriptilina 
• Imipramina é metabolizada em desipramina
• Meia-vida de eliminação de aproximadamente 24 horas (por isso, são prescritos 1x/dia)
• Todos esses medicamentos afetam a família do citocromo P450 e, por isso, devem ser 
evitados em pacientes com polifarmacia, principalmente idosos
- Contraindicação:
• Hipersensibilidade
• Uso concomitante de IMAO
- Precaução:
• Associação com outros antidepressivos e lítio
• Gestação (mas não são teratogênicos)
• Devem ser administrados à noite (devido o efeito sobre receptor H1 — sonolência)
- Qual IRSN escolher?s
• A escolha dependerá do perfil de efeitos adversos (mais seletivos ou menos seletivos) e 
experiência clínica
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Inibidores da Seletivos de Recaptação de Noradrenalina:
- Quem são?
• Reboxetina e Atomoxetina
• Não são utilizados como anti-depressivos
• Liberadas apenas pra transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)
Inibidores da Seletivos deRecaptação de Noradrenalina e Dopamina:
- Quem são?
• Bupropriona (Wellbutrin® e Zyban®)
• Zyban é mais utilizado para cessação do tabagismo e Wellbutrin para tratamento de 
depressão (mas são exatamente iguais)
- Indicação:
• Depressão bipolar em pacientes utilizando estabilizadores do humor 
• Cessação do tabagismo 
• TDAH 
- Características:
• Provavelmente é o único antidepressivo SEM atividade ansiolítica, ou seja, não é uma boa 
escolha para tratar transtorno de ansiedade 
• Somente prescrever as formas de liberação prolongada (Welbutrin SR® e Zyabn®) ou de 
liberação controlada ( Welbutrin XL®) pois diminuem o risco de convulsões 
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ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES MONOAMINAS (“ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS”):
- Quem são?
• Mirtazapina e Mianserina 
• Antagonistas H1 —> sonolência e aumento da fome
• Antagonista pré-sinápticos alfa-2 adrenérgico —> causa aumento da norepinefrina
• Antagonistas 5-HT2 e 5-HT3
• Efeitos anti-histamínicos predominam em doses < 15mg 
• Aumento da colesterolemia e triglicerídeos (o que não é indicado em diabéticos e 
dislipidemicos)
• Aumento da PAS (pulso adrenérgico)
• Causam menos efeitos colaterais sexuais
• Trazodona e Nefazodona 
• Bloqueiam receptores 5-HT2
• Maior efeito de sedação com trazodona (efeito sobre receptor H1)
• TEPT (pós-traumático)
• Maior possibilidade de causar hipotensão ortostática
• Diminuem agressividade (menor pulso adrenérgico)
• Priapismo (1:6000)
• Hepatotoxicidade (1: 250.000)
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INIBIDORES DA MONOAMINA OXIDASE (IMAO):
- Quem são?
• Inibidores da IMAO A e B:
• Tranilcipromina
• Fenelzina
• Inibidores da IMAO A:
• Moclobemida (indicação bem específica)
• Inibidores da IMAO B:
• Selegelina (usada no tratamento de Parkinson)
- Características:
• A tranilcipromina possui uma molécula muito parecida com a anfetamina (por isso, pode 
causar adição no paciente)
• “Reação do Queijo” / Reação da Tiramina: 
• A ingestão de alimentos ricos em tiramina e tirosina (queijo, vinhos, laticínios) em 
indivíduo fazendo uso de IMAO provoca um quadro conhecido como “reação do queijo” 
• A tiramina é degradada pela MAO A e MAO B no intestino e no fígado
• Quando a atividade desta enzima encontra-se inibida, os níveis de tiramina aumenta 
causando efeitos simpaticomiméticos, como elevação acentuada da pressão arterial, 
cefaleia pulsátil severa e hemorragia intracraniana
• Dessa forma, esses alimentos devem ser evitados em pacientes hipertensos 
tratados com um IMAO 
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AGONISTA DO RECEPTOR DE MELATONINA
- Quem são?
• Agomelatina (Valdoxan®)
• Possui 3 efeitos:
1. Agonista do receptor de melatonina 1 (MT1)
2. Agonista do receptor de melatonina 2 (MT2)
3. Antagonista do receptor de serotonina 2C (5HT2C)
- Como prescrever?
• Iniciar com 25 mg,/noite
• Após duas semanas de tratamento, se não houver melhoria dos sintomas, a dose pode ser 
aumentada para 50 mg /noite, mas cuidado com a hepatotoxicidade 
- Evidências:
• Existem evidências que a agomelatina é mais efetiva que o placebo contra depressão
• No entanto, não existem evidências de equivalência ou mesmo superioridade desse 
fármaco se comparado a outros antidepressivos já disponíveis, que apresentam 
segurança e efetividade conhecidas
• Frente à grande variedades de opções, tanto pelo SUS como pelo programa de 
medicamentos genéricos, dificilmente a agomelatina será custo-efetiva
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RESUMINDO ANTIDEPRESSIVOS:
- Os antidepressivos tem eficácia semelhante, porém variam no perfil de efeitos colaterais
- Monitorização de resposta, efeitos colaterais, adesão ao tratamento e risco de suicídio 
reforçam a necessidade de entrevistas com frequência semanal na fase inicial do tratamento
- Antidepressivos bem tolerados, seguros quando tomados em excesso e mais prováveis de 
serem tomados nas doses prescritas:
• ISRS
• IRSN mais seletivos ou Mirtazapina 
- Episódios depressivos graves: 
• Tricíclicos ou IRSN mais seletivos
- SRS e Atípicos (IRSN, IRND, IRN…) 
• Primeira opção farmacológica para pacientes com outras doenças clínicas, populações 
geriátricas e pediátricas
- Nortriptilina e Desipramina: 
• Segunda opção em pacientes idosos ou com outras doenças clínicas
- IMAO:
• Pacientes não-responsivos aos fármacos mais modernos e um AD tricíclico clássico 
potencializado ou não com lítio
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