Arritmias Cardíacas

Prévia do material em texto

Taquiarritmias
	FC ____1500______
 nº □ entre R-R
	Ou pela contagem: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50...
FC normal: 60 – 100 bpm
	DICA
	RR > 5 □ bradicardia
RR < 3 □ taquicardia
	1 □ = 40 ms
1 □ = 200 ms
	INTERVALO PR
	Do início da onda P ao início do complexo QRS marca a “competência do nodo AV” (condução AV)
Duração: 120-200ms (3-5)
	QRS
	Estreito: até 120ms
Alargado: > 120ms
	QT
	Do início do complexo QRS ao final da onda T marca todo o processo elétrico ventricular (desde o início da despolarização até o final da repolarização)
Se longo predispõe a taquiarritmias e morte súbita
Duração: até 440 ms (11)
	RITMO SINUSAL
	Onda P (+) e regular em DII precedendo QRS
	BLOQUEIO DE RAMO
	Um ritmo sinusal com QRS alargado significa bloqueio de ramo! A partir de V1, observar se o QRS está mais positivo ou negativo, sendo que quando positivo significa bloqueio de ramo direito. O complexo rSR’ é característico de bloqueio de ramo direito, enquanto o complexo rS de bloqueio de ramo esquerdo.
· Bloqueio de ramo direito = V1 (+) rSR’
· Bloqueio de ramo esquerdo = V1 (-) rS
	TAQUICARDIA SINUSAL
	Onda P(+) e “bonitinha”
	TAQUICARDIA ATRIAL
	Onda P(-) ou “estranha”
Ex.: paciente com DPOC (hipoxemia irrita fibras cardíacas – cor pulmonale estirando átrio, gerando estímulo mais rápido)
	FLUTTER ATRIAL
	· Taquicardia com onda “F”
· F(-) em DII, DIII e aVF (300x/min). É visto nas derivações que enxergam a parede inferior. A FC é de 150bpm (2:1), pois o átrio bate a 300, mas o nodo AV impede que os ventrículos batam na mesma frequência. 
· Conduta: instável / estável: choque (50 – 100J)
· Droga: ibutilida (não tem na prática)
· Cura: ablação!
· Anticoagualação: igual na FA (< 48h reverter / > 48h ou alto risco anticoagular por 3-4 semanas + 4 semanas após)
	EXTRASSÍSTOLES
	Batimento que vem “antes do tempo”
	EXTRASSÍSTOLE ATRIAL
	· QRS estreito precedido por onda P diferente (isoelétrica ou bifásica)
· Pode ocorrer por estímulo adrenérgico
· V1 não é bom para ver onda P!
	EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR
	· QRS alargado não é precedido por onda P
· Não confundir com bloqueio de ramo
· Normal, desde que não haja doença cardíaca de base
	EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES ESPECIAIS
	BIGEMINISMO VENTRICULAR
	1 extrassístole ventricular para cada batimento sinusal
	TRIGEMINISMO VENTRICULAR
	1 extrassístole ventricular para cada 2 batimentos sinusais
	· Só ocorrem em cardiopatas, porém não são malignas (não matam).
· Assintomáticos: não fazer nada – apenas compensar a doença de base
· Sintomáticos: betabloqueador
	TAQUIARRITMIAS
	1. Existe taquicardia? RR < 3 
2. Existe onda P? Se existir: ou é atrial ou é sinusal
3. Existe onda F de flutter atrial? Se existir: é flutter
4. QRS estreito ou alargado? Se alargado: ventricular
5. RR regular ou irregular? 
Se irregular: fibrilação atrial
Se regular: taqui supraventricular
	FIBRILAÇÃO ATRIAL
	Causas: cardiopatia (HAS, reumática...) / reversíveis (tireotoxicose, distúrbio hidroeletrolítico, pós-operatório) / isolada (pacientes jovens nos quais não são identificados fatores de risco)
Classificação:
Quanto mais tempo de FA menor a chance de reversão
· PAROXÍSTICA: < 7 dias
· PERSISTENTE: > 7 dias
· LONGA DURAÇÃO: > 1 ano
· PERMANENTE: opção por não se reverter mais a FA
· 1º EPISÓDIO x RECORRENTE
Complicações:
Hemodinâmica: FC + perda da contração atrial*
Tromboembólica: estase atrial
(*) Qual a bulha ausente no paciente com FA: B4
Abordagem do paciente com FA:
INSTÁVEL x ESTÁVEL
	INSTÁVEL
 PA, síncope, dor torácica, congestão pulmonar
	CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
(choque sincronizado)
	ESTÁVEL
	Duas opções possíveis:
· Controle da FC
· Controle do ritmo - reversão
(*) Não existe uma conduta mais correta do que a outra quanto à decisão de reversão ou não da FA. A tendência é que se tente a reversão no primeiro episódio de FA/ e em pacientes muito sintomáticos/ pacientes jovens. A conduta irá depender de cada caso, de cada paciente.
	CONTROLE DA FREQUÊNCIA
	1. Inibidores do nodo AV: 
· Antagonistas de cálcio (diltiazem, verapamil)
· Betabloqueadores
· Digital (se ICC associada)
2. Terapia antitrombótica crônica: 
· Warfarin / dabigatran / rivaroxaban / apixaban ou edoxaban
	Warfarin → preferência: se já usam, TFG < 30 ou doença valvar
QUEM É ALTO RISCO?
	CHA2DS2VASC
	(1) Congestive (IC)
(2) Hipertensão
(3) Age (idade ≥ 75 anos) – 2 pontos
(4) Diabetes
(5) Stroke (AVE, AIT, embolia) – 2 pontos
(6) Age (65-74 anos)
(7) Sexo feminino
	0 ponto: nada
1 ponto: tanto faz (nada / anticoagular / AAS ± clopidogrel)
2 pontos ou mais: ANTICOAGULAR
	CONTROLE DO RITMO (REVERSÃO)
	1. Inibidores do nodo AV
2. Reversão: choque (+ efetivo) / amiodarona ou propafenona
· Pré-reversão: avaliar duração e risco
· > 48h/indeterminado ou alto risco tromboembólico: 
· Anticoagulante oral (ACO) 3 – 4 semanas
· < 48h ou ECO-TE (-): heparina e reverte
Pós-reversão: ACO por 4 semanas
3. Profilaxia de FA (amiodarona, sotalol, propafenona)
4. Terapia antitrombótica crônica (se alto risco)
	ABLAÇÃO DA FA: Recidiva da FA / intolerância aos antiarrítmicos
	FLUTTER ATRIAL
	· Raciocinar de forma semelhante à FA
· ... se o paciente está estável:
1. Inibidores do nodo AV
2. Reversão do ritmo:
	INSTÁVEL ou ESTÁVEL: preferência pela reversão com CHOQUE (50-100J)
SE REVERSÃO QUÍMICA: Ibutilida (pouco disponível)
· > 48h ou alto risco: ANTICOAGULAR 3 – 4 semanas
· Pós-reversão: ANTICOAGULAR 4 semanas
3. Profilaxia do Flutter: ablação
4. Terapia antitrombótica crônica: alto risco → anticoagular
	TAQUI SUPRAVENTRICULAR (TSV)
	Dois mecanismos principais:
1. Reentrada nodal (70%) – mulher jovem
ECG: onda P retrógrada (P’) próxima ao QRS (RP’ < 70ms)
2. Reentrada na via acessória (30%) – criança
ECG: P’ se afasta do QRS (RP’ > 70ms)
	Conduta:
· Manobra vagal (compressão do seio carotídeo / Valsalva / compressão ocular)
· Próximo passo: adenosina em bolus 6-12mg
· Tratamento curativo: ablação por radiofrequência
	Reconhecendo a via acessória:
ECG de base: PR curto + onda delta (pré-excitação ventricular)
PR curto + onda delta
VIA ACESSÓRIA + TAQUICARDIA: 
WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
	Se fizer FA: inibir via acessória
(OPÇÃO → PROCAINAMIDA)
	TAQUICARDIA VENTRICULAR
	TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA (TVS)
· INSTÁVEL: CARDIOVERSÃO (100J) / desfibrilação (sem pulso)
· ESTÁVEL: procainamida, amiodarona, sotalol (“PAS”)
· Cardiodesfibrilador implantável (CDI): instabilidade ou FE < 30-40%
EXTRASSÍSTOLES (TV NÃO SUSTENTADA)
· Sem cardiopatia: conservador (betabloqueador?)
· Cardiopatia: Holter 24h / monitores / estudo eletrofisiológico (EES)
RIVA (RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO)
· FC 60 – 120 arritmia de reperfusão
BRADIARRITMIAS
	BRADIARRITMIAS
	· Benigna: pouco sintomático ou assintomático / conduta: expectante (observação) ou atropina (↓vagal)
· Maligna: grave / não respondem adequadamente à atropina / conduta: marca-passo
Atropina: tem como mecanismo de ação a inibição da ação vagal (vago = inervação parassimpática - atua reduzindo a FC)
· Apenas as áreas cardíacas mais altas são providas de inervação vagal as bradiarritmias benignas são condições de doença localizadas em regiões altas do coração (que recebem inervação vagal, logo, podem ser tratadas com atropina).
· Nas bradiarritmias malignas, a patologia em si está localizada em regiões mais baixas (ventriculares), desprovidas de inervação vagal, e, portanto, não têm boa resposta à atropina. 
	BRADIARRITMIAS
	· Disfunção sinusal
· Ritmos de escape
· Bloqueios AV
	DISFUNÇÃO SINUSAL
	· Bradicardia sinusal: ritmo sinusal lento – benigna; geralmente é assintomática. Todos os indivíduos podem fazer episódios de bradicardia durante a noite (maior tônus vagal)
· Pausa sinusal: ritmo sinusal com pausa – o indivíduo tem momentos de “silencio elétrico” ou pausas elétricas, e após, volta com ritmo sinusal. Geralmente é benigna (até porque geralmente é muito rápida); contudo, uma pausa sinusal longa (>3 seg) pode levar à síncope.
	DISFUNÇÃO SINUSAL
	BRADICARDIA SINUSAL
(ritmo sinusal lento)Vagotonia, droga bradicardizante,..
Benigno
	PAUSA SINUSAL
(ritmo sinusal com pausa)
	Vagotonia, droga bradicarzante: benigno (pausas sinusais rápidas)
Doença do nodo sinusal (fibrose): maligno (>3 segundos) marca-passo (doença de localização alta, mas que não irá responder à atropina visto que as medicações não conseguem atuar sobre a fibrose).
	RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..)
	· Escape atrial (ritmo idioatrial)
· Escape junconal (ritmo idiojuncional)
· Escape ventricular (ritmo idioventricular)
	RITMOS DE ESCAPE (ou IDIO..)
	ESCAPE ATRIAL
	· FC = 40-60 bpm
· Onda P diferente da P sinusal
· Benigna 
	ESCAPE JUNCIONAL
	· FC = 40-60 bpm
· Sem onda P/ QRS estreito
· Benigno
	ESCAPE VENTRICULAR
	· FC = 8-40 bpm
· Sem onda P + QRS alargado
· Maligno (muito sintomático – síncope com frequência) marca-passo
· Obs.: ritmo típico de parada em AESP
	BLOQUEIOS AV
	· Supra-hissianos: benignos
· Infra-hissianos: malignos
	BAV 1º GRAU
	· Intervalo PR > 200ms (>5)
· Lentificação da condução atrioventricular
· Benigno (supra-hissiano)
	BAV 2º GRAU
MOBITZ I
	· Bloqueio não sequencial de P 
· COM WENCKEBACH: alargamento progressivo do intervalo PR precedendo o bloqueio da onda P 
· Benigno (supra-hissiano)
	BAV 2º GRAU
MOBITZ II
	· Bloqueio não sequencial de P 
· SEM WENCKEBACH
· Maligno (infra-hissiano) marca-passo
	BAV 2º GRAU
2:1
	· Bloqueio não sequencial de P 
· De cada 2 ondas P 1 está bloqueada
· Não consigo avaliar WENCKEBACH
· Estudo eletrofisiológico para avaliar localizar a lesão
	BAV 3º GRAU (BAVT)
	· Todas as ondas P são bloqueadas
· Maligno (infra-hissiano) marca-passo
	
	BENIGNAS
	MALIGNAS
	Exemplos do ECG
	Bradicardia sinusal
BAV 1º grau
BAV 2º grau Mobitz I
	Pausa sinusal longa (>3seg)
BAV 2º grau Mobitz II
BAVT (3º grau)
	Causas
	Vagotonia
Droga bradicardizante
	Doença do nodo sinusal
Doença de Le-Lenegre
	Terapia
	Observação
Sintomáticos: atropina
	Marca-passo
(dopa, noradrenalina: temporário -> até implantação do MP)
SÍNCOPE E ARRITMIAS
	Síncope: perda súbita e transitória da consciência e do tônus
	· Excluir hipoglicemia, convulsão, AVE, TCE
· Anamnese + exame físico + ECG
Síncope reflexa (neurocardiogênica) queda da perfusão cerebral (+ comum; benigna)
· Sintomas pré-síncope: sudorese, náuseas
· Vasovagal / situacional (dor, tosse...): pernas para o alto, fludrocortisona
· Hipersensibilidade do seio carotídeo: estímulo cervical causa síncope / pode ser necessário o uso de marca-passo
Síncope ortostática (postural)
· Queda ≥ 20 mmHg na PAS após ortostase por > 3 – 5 minutos
· Hipovolemia / medicação / disautonomia: fludrocortisona, midodrina (ação vasoconstritora)
· Casos duvidosos / ocupacional: Tilt test (não é rotina)
Doença neurológica
· Exame neurológico alterado (cefaleia, rigidez de nuca, frêmito cervical...)
· Hemorragia subaracnoide / doença carotídea bilateral / enxaqueca basilar
Doença cardíaca
· Síncope súbita, precidade de palpitações, pós-exercício, ECG alterado
· Jovens, atletas cardiomiopatia hipertrófica , WPW, QT longo
· > 45 – 50 anos IAM, estenose aórtica, BAVT
SÍNDROME DO QT LONGO
· Congênita
· Drogas (macrolídeos, antipsicóticos, antiarrítmicos)
· Inseticidas
· DHE (“hipos” K / Mg / Ca)
· BAVT (bradicardia com QT longo; risco de Torsade de pointes)
· Conduta (Torsades): sulfato de Mg / desfibrilação / marca-passo
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
· Parada cardíaca é diferente de morte! Não reverter quem já morreu!
 Diagnóstico
· Irresponsividade
· Respiração agônica ou apneia
· Ausência de pulso em grandes artérias → médicos podem checar pulso por 10 segundos
· Chamar ajuda!
· Iniciar o BLS (Basic Life Support) após certificar-se da segurança da cena!
	BASIC LIFE SUPPORT (BLS) 
	C-A-B-D
CIRCULATION
Assegurar circulação (compressão cardíaca)
· Técnica: paciente deve ser colocado sobre uma superfície rígida; compressões na metade inferior do esterno com as mãos sobrepostas em paralelo e dedos entrelaçados, braços estendidos; o local do corpo que faz o movimento de flexão para a compressão torácica é a articulação do quadril 
· Frequência: 100-120 compressões/ minuto
· Intensidade: 5-6 cm
Obs.: inicialmente: fazer 30 compressões a uma velocidade de 100-120/min.
· Push hard (5-6cm), push fast (100-120/min) and allow recoil
AIRWAY
Abrir via aérea
“Head tilt, Chin lift”
Hiperextensão da cabeça com elevação do mento 
(Essa manobra anterioriza a língua e com isso é possível abrir a via aérea) – não fazer em caso de lesão cervical
BREATHING
2 VENTILAÇÕES
(Com o que tiver a disposição – boca a boca)
Obs.: é possível fazer apenas as compressões torácicas, embora o melhor seja também ventilar
COMPRESSÃO : VENTILAÇÃO
30 : 2 (1 ciclo)
· Manter 5 ciclos de 30:2 e trocar de posição!
· Fazer isso de modo repetido até a chegada do desfibrilador monitorizar o ritmo
DEFIBRILLATION
Se ritmo chocável: FV / TV sem pulso
↓
Choque único: monofásico (360 J) / bifásico (200 J)
↓
DEPOIS DO CHOQUE
VOLTAR A RCP (2 minutos ou 5 ciclos) – 30:2
Após: checar o ritmo!
Após todo o BLS, se o paciente ainda está em PCR, o próximo passo é iniciar o ACLS!
· Capnografia de onda: se ETCO < 10 mmHg depois de 20 min de RCP, o prognóstico é ruim!
	ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT (ACLS)
	
1) VA avançada: não respeitar 30:2
· Compressão e ventilação independentes
· Compressão: 100-120/min
· Ventilação: 10/min
· Troca: a cada 2 min
2) Acesso venoso / IO
· Se não conseguir acesso venoso acesso intra-ósseo
· Caso não consiga AV, é possível administrar algumas drogas via TOT VANEL
· VANEL (vasopressina, atropina, naloxone – antídoto para opióides - epinefrina, lidocaína)
Obs.: IOT + AV de preferência não interromper a RCP; caso necessário, parar por no máximo 10 segundos. 
3) Tratar arritmia
· FV / TV sem pulso
· Assistolia / AESP
	FV / TV SEM PULSO
	BLS CHOQUE (MONO: 360J / BIF: 200J) RCP 2 min
 Checar ritmo 
 CHOQUE
ACLS: tubo + veia
 FV/ TV sem pulso 
 
RCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg)
 CHECAR RITMO - CHOQUE
RCP 2 min + ANTIARRÍTMICO 
 (Amiodarona ou lidocaína)
Lidocaína somente se amiodarona não disponível
 CHECAR RITMO - CHOQUE
RCP 2 min + VASOPRESSOR (adrenalina 1 mg)
 
RCP + DROGA CHECAR RITMO CHOQUE
Obs.: antiarrítmicos → utilizar apenas 2 doses (1ª 300mg – 2 amp/ 2ª 150 mg – 1 amp) – após, utilizar apenas adrenalina!
	ASSISTOLIA / AESP
	BLS ASSISTOLIA*/ AESP
(*) Atenção - protocolo da linha reta (“cagada”):
· Checar cabosRCP (2min) + VASOPRESSOR
Adrenalina 1 mg
· Aumentar ganhos
· Trocar derivação
BLS ACLS: tubo + veia 
 
 Checar RITMO
(*) Quando checar pulso novamente: quando presença de ritmo organizado
	4) Identificar e corrigir causas
	5H
	5T
	· Hipovolemia
· Hipoxemia
· Hipotermia
· H+ (acidose)
· Hipo/hiperK
	· Tension Pneumothorax
· Trombose coronariana
· Toxicidade exógena
· Tamponamento
· TEP
	CUIDADOS PÓS-PARADA
	· Oxigenação (manter Sat ≥ 94%) com menor FiO2 possível
· Circulação: PAS > 90 / PAM ≥ 65 com:
· Reposição volêmica ±
· Vasopressores: Adrenalina ou NORA ou Dopamina
· Se comatoso: considerar hipotermia
· 32-26º C ≥ 24 horas
· Evitar hipertermia sempre (piora o prognóstico neurológico)