DOENÇAS EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA

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doenças exantemáticas da infância
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✦ DEFINIÇÃO DO LIVRO: Define-se como exantemática a doença com patogênese sistêmica, de origem infecciosa e que cursa com exantema (também chamado de rash). 
✦ PROF. DISSE: Entretanto, hoje a gente já sabe que existem exantemas por outras causas que não infecciosas.
· AS DOENÇAS CLÁSSICAS 
✦ Seis doenças exantemáticas foram denominadas clássicas: sarampo, escarlatina, rubéola, doença de Filatow-Dukes (hoje não mais considerada como doença exantemática), eritema infeccioso e exantema súbito. Podemos diferenciar as formas virais de não virais pela forma do exantema. 
mecanismo de surgimento do exantema
✦ Os micro-organismos podem causar erupção cutânea por:
• Invasão e multiplicação direta na própria pele, por exemplo, na infecção pelo vírus da varicela-zóster e do herpes simples;
• Ação de toxinas, como na escarlatina e nas infecções estafilocócicas;
• Ação imunoalérgica com expressão na pele, mecanismo mais frequente nas viroses exantemáticas;
• Dano vascular, podendo causar obstrução e necrose da pele, como na meningococcemia ou na febre purpúrica brasileira.
✦ OBS: Em um mesmo quadro clínico eu posso ter mais de um desses mecanismos coexistindo. 
diferenciando os exantemas
✦ MÁCULA é uma lesão plana, não palpável (é basicamente uma mancha que eu passo a mão e não sinto nenhuma elevação); 
✦ PÁPULAS são lesões pequenas perceptíveis ao tato que, quando maiores, são chamadas de nódulos; 
✦ VESÍCULAS são pequenas lesões que contêm líquido e, quando maiores, são chamadas de BOLHAS. Quando o líquido é purulento, tornam-se PÚSTULAS. 
✦ PLACAS são lesões planas, mas elevadas, perceptíveis ao tato e grandes. 
✦ As lesões podem ter cor eritematosa – que, quando desaparece com a vitropressão (manobra de semiologia que consiste na pressão de uma lâmina de vidro, contra alguma lesão cutânea), é decorrente de uma vasodilatação e, quando não, de extravasamento de sangue do vaso, sendo, então, chamadas de purpúricas –, podem ser pequenas, petequeais, ou maiores, equimóticas. Podem, ainda, ser divididas em morbiliformes, quando existem áreas de pele sã entre as lesões e escarlatiniformes, quando o acometimento é difuso.
sarampo
✦ Etiologia: paramixovírus;
✦ Mecanismo de transmissão: via aérea, por meio de aerossol;
✦ Tempo de incubação: 8 a 12 dias – significa o tempo de aquisição do vírus até o início dos sintomas;
✦ Tempo de contágio: desde 2 dias antes do início do pródromo até 4 dias após o aparecimento do exantema;
✦ Quadro clínico: a doença começa com pródromos que duram de 3 a 4 dias, com febre, tosse, cefaleia, mal-estar, prostração intensa, incomum em doenças virais. Tem coriza abundante, conjuntivite e pode ter fotofobia. A orofaringe fica hiperemiada e na região oposta aos dentes molares PODEM (não é sempre) aparecer manchas branco-azuladas, pequenas, de cerca de 1 mm de diâmetro, chamadas de manchas de Koplik (patognomônico de sarampo);
✦ Exantema inicia-se atrás do pavilhão auricular, disseminando-se rapidamente para o pescoço, a face e o tronco e atinge a extremidade dos membros por volta do terceiro dia. Ele é maculopapular eritematoso, morbiliforme como regra. O exantema começa a aparecer 2 a 4 dias e a desaparecer em torno do quinto ao sétimo dia na mesma sequência que apareceu, deixando manchas acastanhadas.
· DIAGNÓSTICO
✦ Casos suspeito: Febre + exantema + tosse ou coriza ou conjuntivite. Uma vez tendo um caso suspeito eu preciso notificar. 
✦ A sorologia é necessária para o inquérito epidemiológico. Vai interferir no meu diagnostico só para confirmar, mas eu faço todo o tratamento necessário já na suspeita. 
· TRATAMENTO 
✦ Suporte, como toda doença viral. 
✦ Vitamina A: (1) criança com < 6 meses, 50.000UI; (2) entre 6 e 12 meses, 100.000UI; (3) > 12 meses, 200.000UI. No paciente com sarampo vai tender a fazer deficiência de vitamina A e isso vai interferir na morbimortalidade. Logo, faz a suplementação de vitamina A. 
✦ Complicações: encefalite (eu trato com antivirais) e pneumonite (coinfecção bacteriana). 
✦ Prevenção: Vacina tríplice viral (com 12 e 15 meses de idade) pelo SUS. 
✦ Erradicada até o ano 2000 no Brasil, voltou a subir por conta dos viajantes. Por conta do surto que se iniciou a mais ou menos 3 anos, agora se indica uma dose extra entre 6 meses e 12 meses de idade. Essa dose extra é dose de campanha e não de calendário vacinal. 
rubéola
✦ Etiologia: togavírus;
✦ Transmissão: via aérea, por meio de perdigotos e via transplacentária;
✦ Tempo de incubação: 14 a 21 dias;
✦ Tempo de contágio: de poucos dias antes até 5 a 7 dias depois do exantema;
✦ Quadro clínico: 70% dos casos são subclínicos; pode ter febre baixa, astenia, anorexia, linfadenopatia generalizada (é o que chama atenção). Em adolescente pode ter um quadro mais grave que muitas vezes se confunde com sarampo, apresentando cefaleia, dores generalizadas, conjuntivite, coriza e tosse. O exantema é do tipo maculopapular e pintiforme difuso (começa na face, evolui para o tronco e depois membro... costuma desaparecer 3 dias depois). 
✦ OBS: Na gestante pode ter desde aborto quando a contaminação é logo no início da gravidez, até cegueira ou surdez na criança nos casos que a infecção ocorre já para o final da gestação. 
· DIAGNÓSTICO: 
✦ Isolamento do vírus do material de nasofaringe ou da urina. Pesquisa de anticorpos da classe IgM e de IgG contra rubéola no soro.
✦ Caso suspeito: febre + exantema maculopapular + linfadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical. 
✦ Tratamento: medidas de suporte. 
✦ Complicações: encefalite e púrpura trombocitopênica. 
✦ Prevenção: vacina (tríplice viral). 
✦ OBS: Faz um quadro muito parecido com mononucleose... o que vai diferenciar muitas vezes são as características do exantema e o IgG e IgM que são específicos. 
escarlatina
✦ Etiologia: Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do Grupo A). 
✦ Mecanismo de transmissão: gotículas contendo a bactéria. 
✦ Período de incubação: 12 a 48 horas. 
✦ Quadro clínico: febre alta, odinofagia, inapetência e toxemia. O exantema é do tipo eritematoso com pápulas confluentes (sensação de pele em “lixa”) com evolução da face, tronco para membros. O exantema resolve-se 3 a 7 dias com surgimento de descamação (mais intenso na palma da mão e na planta do pé). Pode ter ainda petéquias em palato e linfadenopatia dolorosa cervical e submandibular. 
✦ Sinal de pastia, filatow (com palidez em região perioral) e língua em framboesa (edema das glândulas palatinas) são patognomônicos de escarlatina. 
· DIAGNÓSTICO 
✦ É meramente clínico. Nos casos que pode surgir dúvida, basicamente na fase inicial da infecção, pode fazer o streptest. Contudo, vale ressaltar que o streptest só é necessário em caso de dúvida do diagnóstico clínico. 
✦ Tratamento: Penicilina G benzatina (< 20kg: 600.000UI; > 20 kg: 1.200.000UI). 
✦ Complicações: febre reumática e GNDA.
eritema infeccioso
✦ Etiologia: parvovírus humano B19;
✦ Transmissão: via aérea, por perdigotos;
✦ Tempo de incubação: 7 a 14 dias;
✦ Quadro clínico: febre e astenia, com exatamente rendilhado, padrão macular (começa em face e tronco, evoluindo para membros) com duração de 7 a 10 dias. Pode ter também dor articular migratória. O paciente apresenta uma face característica, face esbofeteada ou cara de palhaço (como na foto acima... hiperemia e edema malares). O paciente pode ter exacerbações esporádicas do exantema... resolveu a infecção, porem 2 a 3 meses depois pode ter novamente um quadro de exantema, geralmente um resquício da primeira infecção. 
· DIAGNÓSTICO 
✦ Pode ter algumas “penias” como anemia e plaquetopenia, simulando uma aplasia medular. O diagnóstico definitivo é pelo IgG e IgM. 
✦ Tratamento: suporte.
exantema súbito (roséola infantil)
✦ Etiologia: herpes-vírus humano 6 (HVH6) e 7 (HVH7);
✦ Transmissão: provavelmente por perdigotos, isto é, secreções respiratórias;
✦ Tempo de incubação: +/- 10 dias;
✦ Tempo de contágio: durante a fase de viremia, sobretudo no período febril;
✦ Quadro clínico: febre alta e irritabilidade(só isso, você vira a criança do avesso e ela só apresenta esses sintomas). Além disso, tem um exantema maculopapular eritematoso que evolui do centro para a periferia. Uma OBS é que esse exantema só surge quando a febre cessa. 
✦ Diagnóstico: clínico. 
✦ Tratamento: suporte. 
✦ Complicações: encefalite. 
varicela
✦ Etiologia: vírus da varicela-zóster, do grupo herpes;
✦ Transmissão: por aerossol, contágio direto pelo contato com o liquido da vesícula e pela transmissão vertical;
✦ Tempo de incubação: 14 a 21 dias;
✦ Tempo de contágio: dois dias antes do exantema até a formação de crostas de todas as lesões;
✦ Quadro clínico: febre + exantema, astenia e anorexia. O exantema começa com maculas, evolui para pápulas, depois para vesículas e finalmente crostas. Tem um prurido característico que é intenso. Vale ressaltar que as lesões não comprometem palma das mãos e nem região plantar dos pés. 
✦ Diagnóstico: clínico. 
✦ Tratamento: (1) suporte; (2) anti-histamínico; (3) permanganato de potássio (para reduzir a inflamação da pele e prurido). 
✦ Complicações: (1) infecção de pele secundária; (2) encefalite; (3) síndrome reye; (4) varicela disseminada/hemorrágica (em imunocomprometidos). 
✦ Prevenção: vacina (com 15 meses a tetraviral e reforço com 4 anos). 
mononucleose infecciosa
✦ Etiologia: vírus Epstein-Barr (80% dos casos), CMV, HIV, HBV e toxoplasma gondii. Apesar de todos poderem causar mononucleose infecciosa, vamos tratar aqui do Epstein-Barr. Vale ressaltar que a mononucleose é uma síndrome e não uma etiologia em si. 
✦ Mecanismo de transmissão: contato com secreções respiratórias. 
✦ Período de incubação: +/- 10 dias. 
✦ Quadro clínico: febre alta, irritabilidade, exantema maculopapular eritematoso (centro para periferia). 
· DIAGNÓSTICO
✦ Febre, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e farigoamigdalite (achados que forma a síndrome mono-like). 
✦ Erupção cutânea 10 a 15%, elevação de frequência associada ao uso de penicilina/ampicilina (paciente fez faringoamigdalite, você médico tratou com penicilina achando que era bacterina, quando na verdade era viral... você pode piorar o exantema por conta do uso do antibiótico). 
✦ Exantema variável (por conta dos diferentes agentes etiológicos) – que se inicia no período da febre: maculopapular, petéquias, papulovesiculares, escarlatiniformes e urticariformes. 
· TRATAMENTO
✦ Suporte. 
entreroviroses
✦ Etiologia: RNA-vírus. Os não pólio-enterovírus são classificados em 23 coxsackie A (A-1 a A-24, exceto A-23), 6 coxsackie B (B-1 a B-6), 31 ECHO (1 a 33, exceto 10 e 28) e 4 enterovírus (68 a 71).
✦ Transmissão: via fecal-oral;
✦ Tempo de incubação: 3 a 6 dias;
✦ Manifestações clínicas: exantema variável (porque depende do agente etiológico), desde o clássico maculopapular, até vesicular, petequial e urticariforme. Provoca a famosa síndrome mão-pé-boca (o vírus coxsackie) com lesões vesiculares semelhantes a varicela, só que em mão, pé e boca. 
✦ Diagnóstico: clínico. 
✦ Tratamento: suporte. 
✦ Prevenção: cuidados higiênicos. 
febres hemorrágicas
✦ Etiologia: arbovírus (flavoviridae). Pode ser dengue hemorrágica, zika ou Chikungunya. 
✦ Transmissão: picada do mosquito Aedes aegypti. 
✦ Período de incubação: 4 a 7 dias. 
✦ Quadro clínico: variável (pode ser zika, dengue ou chico). Dengue clássica tem febre alta, cefaleia intensa, dores musculares e articulares, náuseas, vômitos e diarreia, dor abdominal e com localização preferencial retrorbitária. Pode ter ainda linfadenopatia e exantema. Linfopenia é muito comum!
· DIAGNÓSTICO 
✦ IgG e IgM específicos 
✦ Tratamento: de acordo com o quadro clínico. 
✦ Prevenção: eliminação dos focos do mosquito.