BLOQUEIO DE NEUROEIXO

Prévia do material em texto

bloqueio de neuroeixo 
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
anatomia da coluna
● Se você perceber, a coluna vertebral ela tem um formato sinusoide (parece um S). Uma coisa que é muito importante e chama atenção é o processo espinhoso das vértebras (é essa parte de trás das vértebras, circulado em vermelho). Quando a gente olha o processo espinhoso da coluna lombar, ele é mais quadradinho e horizontal, enquanto a torácica à medida que você vai subindo, ela vai ficando mais diagonal e alongada. Como a gente sabe o nosso bloqueio de eixo é realizado acessando os processos espinhosos, então essas características da lombar a torna de fácil acesso. 
● A medula acaba mais ou menos na L2 pensando no adulto. 
● O bloqueio de neuroeixo (raqui) é realizada a nível de vértebra lombar (ali mais ou menos a partir de L2), além disso, não devemos fazer bloqueio acessando a região torácica ou cervical por conta do risco de lesão medular. 
● Na anestesia peridural a gente não fura a dura-máter (faz antes da dura-máter), enquanto na subaracnóidea sim. Além disso, por essa característica da peridural não acessar a dura-máter, ela pode ser realizada em qualquer nível da coluna vertebral. Enquanto a raqui fica limitada a região lombar. 
● Só olhando a vertebra a gente está na lombar, pois o processo espinhoso é mais achatado e horizontal. Essa imagem serve para a gente observar os planos que a gente passa até chegar no espaço virtual (espaço peridural). 
raquianestesia
● A raquianestesia ou anestesia subaracnoide consiste na injeção de anestésicos específicos no espaço subaracnoide (entre a pia-máter e a aracnoide espinhal). 
· VANTAGENS
● (1) Fácil execução; (2) curta latência; (3) menor sangramento; (4) bloqueio motor (tudo o que um cirurgião quer, um paciente imóvel); (5) analgesia pós-operatória; (6) relaxamento abdominal; (7) tratamento de dor aguda. 
● Quais as vantagens da raqui anestesia em relação a anestesia geral? Primeiro que a gente não precisa manipular via aérea (não significa que não possa, mas geralmente não precisa) ... então se é um paciente com via aérea difícil, fazer a raqui é uma boa, visto que você não vai precisar manipular a via aérea. Outra vantagem, assim que o paciente termina o procedimento com a raqui, ela pode voltar para o quarto e liberar a sala. Outra vantagem é analgesia pós-operatória. 
· INDICAÇÕES 
❯❯ Não há indicação absoluta para utilizar anestesia subaracnóidea; 
❯❯ Procedimento cirúrgico abdominal (principalmente de abdome inferior, como hérnias, apendicite, cirurgias urológicas, ginecológicas e obstétricas) e em MMII (varizes, amputação, desbridamento de ferida no pé, ligamento de joelho, tornozelo, cirurgia de quadril). 
❯❯ Pacientes ambulatoriais (nesse caso tem que ter um cuidado maior, porque o paciente precisa deambular para que ele consiga ser liberado no mesmo dia). 
❯❯ Obstetrícia (boa recuperação, deambulação e amamentação precoce). 
❯❯ Pediatria (em casos de VAS=Via aérea difícil ou de forma combinada). 
❯❯ Cirurgia cardíaca – analgesia adequada, controle de níveis tensionais, extubação precoce (pesar risco de sangramento). 
· DERMÁTOMOS
● T10 é um ponto de referência que é basicamente o umbigo. Então se a gente fizer um bloqueio em T10, a gente sabe que da linha umbilical para baixo o paciente não sente nada. 
● T4 é um ponto de referência que é basicamente a linha mamilar. 
● OBS: Por exemplo, cirurgia de abdome superior a gente precisa ir até T4 a anestesia. Outro exemplo, porque na cirurgia cesariana a anestesia precisa ir até T4 se o corte é feito na região supra púbica? Primeiro, independente do tamanho do útero a sua inervação é lá para T11, então não tem relação com o útero, mas sim, com a inervação do peritônio que chega até T4. Então cirurgias que vão ultrapassar o peritônio, precisamos atingir T4. A mesma coisa para uma cirurgia de vesícula, vou precisar atingir T4. 
farmacocinética do anestésicos locais (AL)
● A distribuição dos AL no espaço subaracnoide (altura e duração) sofre influência de: 
● Dos fatores mencionados que interferem na distribuição e duração do AL na raquianestesia, apenas os fatores relacionados ao paciente não somos capazes de controlar, mas devemos entender e saber trabalhar com esses fatores. 
● Baricidade tem relação com gravidade (do planeta), barcidade é a densidade que existe do medicamento (anestésico) em relação ao líquor. Se o anestésico for hiperbárico, mais denso que o liquor, ele tende a descer a favor da gravidade. Ao passo que se ele for hipobarico, ele tende a subir, tem um efeito antigravitacional. 
· SOBRE O POSICIONAMENTO
● Não afeta a distribuição de uma solução verdadeira isobárica; 
● AL para de se distribuir após 20-25 min após a injeção;
● Para o AL fixar no eixo desejado, deve-se ajustar a distribuição durante a injeção e nos primeiros minutos (explico melhor abaixo). 
● Vamos pegar como exemplo essa paciente da foto que vai fazer uma cirurgia no joelho... Essa é a posição ideal para fazer a punção, com as costas encurvadas, queixo no peito e ombros relaxados para tentar abrir o máximo possível do espaço intervertebral, e aí onde está o quadrado vamos fazer a punção. 
● Como o anestésico só irá se distribuir nos primeiros 20 min e depois fixará, eu tenho apenas 20 min para mexer no meu paciente na tentativa de fazer o anestésico chegar onde eu quero e se fixar. 
● Vamos lá, se eu apliquei no meu paciente um anestésico hiperbárico (mais denso que o liquor) e ela permanece sentada, o medicamento tende ir todo para a região sacral. Mas como eu quero fazer uma cirurgia no joelho, eu preciso que o meu anestésico se fixe na região lombar e não na sacral. Então eu dou o anestésico e deito a minha paciente (posição decúbito dorsal neutra) ... na imagem a gente ver (pense agora na paciente deitada e na imagem que está escrito “decúbito dorsal supino”), a gente injeta o anestésico a nível da lombar, mas como a coluna ela tem um formato de “S” e o medicamento ele é hiperbárico, então o anestésico tende a “descer” pela questão gravitacional, porque quando eu injetei o anestésico, eu injetei na parte mais “alta da montanha russa” da coluna (veja a parte da barriguinha do S da coluna)... então o liquido tende a se distribuir de forma bimodal, escorrendo para a região sacral e escorrendo em direção a parte torácica, de acordo com a gravidade. E como eu vou saber que o anestésico chegou no local que eu quero? Eu vou pegar um algodão com álcool e vou testar, vou colocar no pescoço da paciente e ela vai acusar uma sensação térmica de frio, depois eu vou lá para T10 região umbilical e ela me diz que não sente nada, ou está sentindo quente... e aí eu vou subindo, chego na T4 e ela me refere que não está sentindo nada ou está quente e dessa forma eu vou tendo controle de até onde meu bloqueio está chegando (sentir nada ou sentir uma sensação térmica quente, significa que o anestésico chegou naquele dermatómo). 
● Mas vamos lá, digamos que eu fiz esse processo todo, coloquei a paciente deitada e tudo, mas o anestésico só está chegando até T8 e eu quero até T4, sendo que eu não posso repetir a injeção, o que eu faço? Eu coloco o paciente na posição de trendelenburg, com uma maca inclinada com a cabeça do paciente mais para baixo em relação aos pés para assim a gravidade ajudar (o paciente vai ficar nessa posição por uns 20 min até fixar o bloqueio no local desejado). 
· OUTROS FATORES RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO
❯❯ AGULHAS: tipo x direção do orifício;
● Se o AL é administrado cefalicamente, sua dispersão é maior. 
❯❯ NÍVEL DO BLOQUEIO: afeta mais soluções isobáricas; 
● L2-L3 alta dispersão; L5-S1 baixa dispersão.
❯❯ VELOCIDADE DE INJEÇÃO
● Maior velocidade de injeção = maior dispersão e pode diminuir a duração do anestésico. 
· DROGAS
● Utiliza-se mais a bupivacaína de todos esses. A lidocaína ela é utilizada, porém pouco, visto que alguns estudos mostraram que ela causa lesões neurológicas transitórias. Além disso, a lidocaína tem um tempo de duração muito pouco, então o cirurgião acaba não tendo muito tempo.
❯❯ OBS: Nãoé utilizado solução com droga vasopressora (epinefrina) para anestesia do tipo raquianestesia, só no caso da peridural. 
· FÁRMACOS ADJUVANTES
● Os adjuvantes/aditivos eles melhoram o bloqueio, prolongando ou melhorando o tempo de analgesia pós-operatória.
● Se eu fizer morfina no neuroeixo eu não posso mandar esse paciente para casa, precisa ficar em observação visto que tem um tempo de duração muito grande e o paciente pode evoluir com qualquer efeito colateral mostrado, sendo o mais temido o de depressão respiratória e o paciente estará em casa (imagine o BO se isso acontece). 
● Os vasoconstrictores prolongam o tempo de bloqueio, daí poupa opioide no pós-operatório.
· CONTRAINDICAÇÕES
● Recusa do paciente; 
● Incapacidade de manter imobilidade durante o procedimento; 
● Infecção localizada em sítio de punção; 
● Hipertensão intracraniana. 
● Nessas relativas a gente evita fazer, mas em caso que o custo-benefício supera o malefício de se fazer a raqui, a gente pode fazer. Além disso, uma observação é que podemos utilizar mais de 1 adjuvante quando necessário (quando não se é contraindicado). 
· TÉCNICA 
● PRÉ-MEDICAÇÃO: A sedação ou hipnose não é um quesito obrigatório da raquianestesia, serve apenas para um conforto do paciente... imagine você acordado e paralítico, aí alguns pacientes entram em pânico e ficam ansiosos, logo, o uso de hipnótico é uma boa para esses pacientes. 
● As duas últimas são agulhas traumáticas que causam cefaleia pós-punção e as duas primeiras são lápis (causa nada não). É necessário colocar a ponta da agulha sempre para cima para que o medicamento possa se distribuir de forma ascendente. 
● Você palpa a crista ilíaca ântero-superior, traça-se uma linha horizontal imaginária até o meio da coluna (linha de tuffier), basicamente até o meio da coluna, onde o final dessa linha vai cair mais ou menos em corpo de L4. 
PLANOS QUE A GENTE PASSA DURANTE A PUNÇÃO
● Mediano você entra com a agulha horizontalizada, enquanto na paramediana você entra mais lateralizada. 
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
● A raquianestesia faz um bloqueio simpático (autonômico) e somático. Quem vai agir sem nenhum antagonismo? O sistema parassimpático.... então essas repercussões fisiológicas decorrem da atividade do sistema parassimpático que não é antagonizado pelo simpático. Dessas repercussões a gente precisa guardar e gravar as alterações cardiovasculares. 
· SOBRE ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
❯❯ HIPOTENSÃO!
● Haverá uma vasodilatação abaixo do nível de bloqueio, sendo a causa da hipotensão nos pacientes. Com essa vasodilatação ocorrem duas coisas: (1) redução da pré-carga – retorno venoso; (2) redução da pós-carga – resistência vascular periférica. 
● Redução no volume sistólico também influencia na hipotensão. 
● Vai existir uma hipovolemia relativa por conta da vasodilatação abaixo do bloqueio.
❯❯ BRADICARDIA 
● A bradicardia pode ser por um processo fisiológico dessa vasodilatação (reflexo de bainbridge) ou você pegou na punção fibras cardioaceleradoras que existem de T1-T4, causando bradicardia. 
● Então, como a hipotensão acontece pela vasodilatação e pela hipovolemia relativa, o tratamento é hidratar e administrar drogas vasopressoras. 
● No caso da bradicardia, se eu não tenho atropina para reverter a bradicardia, eu posso utilizar buscopan que tem propriedade anticolinérgico também e vai resolver a bradicardia da raqui. 
· COMPLICAÇÕES
● Essa depressão respiratória acontece quando o medicamento chega no bulbo.... 
● No caso da complicação da raqui total, o que eu devo fazer? Tem que dá suporte e esperar que vai passar. 
● Dessas complicações, as tardias são as mais comuns, famosas. 
● Meningite está aí porque se não fizer a técnica certa e inocular bactéria, você pode causar uma meningite. 
● Cefaleia pós-punção é muito comum!
● MANEJO: Otimiza hidratação, otimiza um analgésico potente e de horário, usa pílulas de cafeína (essas são as medidas gerais para resolver a cefaleia pós-punção, sendo as medidas de escolha inicial). O Blood patch consiste levar o paciente para o centro cirúrgico e fazer um procedimento de injetar o sangue do paciente no espaço peridural que vai coagular e funcionar como um tampão para fechar o furinho do local que você furou e fez a raqui, pois a cefaleia surge desse furinho que goteja liquor. Mas você precisa primeiro fazer medidas clinicas e em última instância esse método invasivo do blood patch. 
anestesia peridural
● A anestesia peridural ou epidural resulta da administração de anestésicos locais no espaço peridural da coluna vertebral; pode ser realizada em qualquer nível; é segmente!
· INDICAÇÕES 
● Anestesia cirúrgica; 
● Analgesia obstétrica e pós-operatória; 
● Controle da dor aguda e crônica; 
● Analgesia controlada pelo paciente (PCA). 
● Esse PCA o paciente controla a própria anestesia, pois pode ser introduzido um cateter que pode funcionar por até 1 semana depois do procedimento e o paciente pode ir apertando para injetar analgésico (mas tem limites para isso, o paciente não pode apertar mais de 2x em um intervalo de 2h por exemplo). 
· VANTAGENS
● Menor morbidade pós-operatória; 
● Menos complicações cardiopulmonares; 
● Melhor controla da dor; 
● Mobilização precoce. 
INFLUÊNCIAS NO BLOQUEIO
● A distribuição dos AL no espaço peridural (altura e duração) sofre influência (os de amarelo são os que mais interferem) de: 
· ESCOLHA DO NÍVEL:
· CONTRAINDICAÇÕES: 
● OBS: são as mesmas da raquianestesia! 
● Recusa do paciente; 
● Incapacidade de manter imobilidade durante o procedimento; 
● Infecção localizada em sítio de punção; 
● Hipertensão intracraniana. 
técnica
● Técnica e preparo é igual, o material que é parecido. Aqui usamos seringas maiores de 10 a 20 ml, precisamos identificar o espaço peridural utilizando a técnica de perda de resistência (essa perda é súbita) usando a seringa de vidro ou de plástico que é especifica para isso. 
ADENDO SOBRE GOTA PENDENTE...
● Essa é a técnica antiga, a chamada técnica da gota pendente. Na base da agulha era colocado uma gota de soro, quando se chegava no espaço peridural, existia uma pressão negativa que sugava a gota e você tinha noção que estava no espaço peridural. 
CONTINUAÇÃO DA TÉCNICA...
● Tem que ser só até 6 cm no máximo porque o cateter pode embolar lá dentro e isso dá BO. 
· COMPLICAÇÕES
● Essa intoxicação pode acontecer porque a gente injeta mais volume que na raquianestesia aqui e esse grande volume pode atingir o espaço subaracnoide ou pode atingir algum vaso também, e aí provocar intoxicação.