Monitorização Hemodinâmica em Cirurgias

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monitorização hemodinâmica
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✦ Qual o objetivo da monitorização intraoperatória do paciente? Acompanhar os sinais vitais, manter o paciente estável durante a cirurgia, avaliar como o paciente está reagindo. 
✦ Quais os 4 parâmetros que devem ser obrigatoriamente avaliados de forma contínua segundo a ASA? PA, FC, FR e temperatura. 
✦ Todos os monitores requerem calibração (manual ou automático). 
✦ O melhor monitor em sala de cirurgia = o próprio anestesista! 
introdução
✦ MONITORIZAÇÃO durante anestesia significa a aferição contínua, ou quase contínua, de variáveis do paciente ao longo do tempo, a fim de avaliar os efeitos da anestesia e cirurgia (as repercussões desses dois procedimentos). 
✦ O anestesista apesar de ser o melhor monitor, tem as suas falhas, pois: (1) demanda por múltiplas tarefas simultâneas e sequenciais; (2) imprecisão em detectar complicações em tempo hábil; (3) certos parâmetros são inacessíveis ao exame clínico; (4) sucumbem ao estresse, fadiga e distrações. 
✦ A ASA ordena quem durante TODOS os tipos de anestesia, a oxigenação (envolve a frequência respiratória e a expansibilidade torácica... contudo, se o paciente estiver em ventilação mecânica, a gente vai analisar também a complacência pulmonar, capnografia, os parâmetros ventilatórios como PEEP, volume corrente, tempo inspiratório, etc.), ventilação, circulação (PA, podendo ser invasiva ou não invasiva, o cardioscopio) e temperatura sejam avaliadas continuamente. Na anestesia geral, a concentração de O2 dos gases administrados deve ser monitorada assim como a VM, capnografia. 
✦ Monitorizações invasivas são utilizadas em pacientes que farão cirurgias de grande porte. 
monitorização cardiovascular
✦ Verificação da atividade elétrica cardíaca: eletrocardiografia (=cardioscopio)! A importância é que tanto o próprio ato cirúrgico quanto o uso de determinados drogas durante o curso da cirurgia, podem promover alteração no ritmo cardíaco e é importante obter a monitorização contínua do coração. 
❯❯ Fornece informações fundamentos para o manejo perioperatório; 
❯❯ Ato anestésico e cirúrgico pode impor alterações agudas na atividade cardíaca; 
❯❯ Sistema de 3 ou 5 derivações (diferente do ECG que a gente faz no ambulatório que é com 12 derivações... aqui é a monitorização é feita com 3 ou 5 derivações, uma monitorização mais simples, visto que o nosso objetivo não é obter diagnóstico, mas sim monitorar a atividade elétrica). 
✦ Esses cuidados na tabela verde são os cuidados para que seja realizada uma monitorização correta e eficiente. Então se o paciente ele está peludo (um safado sem higiene) a gente precisa fazer a tricotomia nesse paciente. Além disso, se colocar em músculos, como o músculo tem uma atividade elétrica intrínseca, pode haver interferência na condução. Então é preferível áreas planas e pouco musculosas. 
✦ A maioria que a gente encontra hoje em dia é o padrão americano (bandeira do Brasil e do Flamengo). 
✦ O de 3 derivações é usado pouco porque ele é simples (só funciona para identificar arritmias simples e frequência cardíaca, não tem sensibilidade para identificar isquemias). O de 5 derivações já tem uma sensibilidade melhor para identificar isquemias.
✦ A combinação de DII e V – mais sensível a isquemia. 
✦ A imagem maior com as cores branca, verdade, roxa, vermelha e preto é o padrão europeu. Como eu sei? Não tem a cor amarela que é encontrada no padrão americano! Essa imagem é só para dizer que a gente não precisa gravar onde vai cada cor, geralmente tem uma pesca. 
✦ Primeira foto é europeu, segunda foto é padrão americano! 
PRESSÃO ARTERIAL
· MENSURAÇÃO INDIRETA MANUAL
· MENSURAÇÃO INDIRETA AUTOMATIZADA
✦ Nessa automatizada a gente escolhe o tempo que a gente quer entre uma aferição e outra. O mínimo recomendado durante uma cirurgia é a cada 5 minutos vai aferir. Utiliza-se o método oscilométrico em que um software é capaz de fazer uns cálculos muito louco e consegue estimar a pressão (visto que diferentemente da manual, a gente aqui não escuta korotkoff). 
· MENSURAÇÃO INVASIVA (PAM)
✦ Indicada, por exemplo, para cirurgias que tem sangramento importante. 
✦ Comorbidades: Cardiopata que não aguenta hipotensão, ou paciente com fração de ejeção muito baixa que precisa manter estabilidade absurda. 
✦ Para esses pacientes que precisam de PAM seria impossível manter uma aferição de 5 em 5 minutos, visto que em 5 minutos o paciente poderia ficar hipotenso e a gente não ia conseguir detectar, teria que esperar o término de 5 minutos para estar verificando isso. 
✦ Paciente obeso que não tem manguito ideal, você não pode confiar na aferição arterial indireta... então é mandatório uma PAM. 
✦ TESTE DE ALLEN é para avaliar circulação colateral da mão, o suprimento sanguíneo da mão. Basicamente você vai interromper o fluxo sanguíneo da artéria radial e ulnar ao mesmo tempo, verificando diminuição da perfusão da mão, depois você solta a da artéria radial e verifica se está chegando sangue na mão e depois você faz o mesmo procedimento de soltar a artéria ulnar para verificar se está chegando sangue na mão. Então existem casos de trombose pós-pulsão ou espasmo arterial da artéria radial e se o paciente não tiver uma boa circulação colateral na artéria ulnar, pode levar a isquemia da mão. 
✦ OBS: o teste de allen possui baixo valor preditivo para complicações... um teste de allen positivo não quer dizer que haverá complicação, ao mesmo tempo que um teste de allen negativo não quer dizer que não haverá complicação... então por que usar esse teste de bosta? Hoje por conta da questão que envolve processos médicos e tal, os médicos tendem a não puncionar a artéria quando o teste de allen é positivo, mesmo a literatura mostrando controversas quanto a esse teste. 
✦ Braquial, femoral e dorsal do pé são outras possibilidades de punção quando o teste de allen é positivo... a professora nunca viu alguém puncionar ulnar. 
✦ Esse equipo aqui da PAM é diferente do equipo do soro. 
✦ Em vermelho em a onda de pulso gerada pelo paciente. 
✦ O transdutor deve fica na altura do coração do paciente (do jeitinho que está na imagem), pois se estiver mais baixo que o coração, dará valores falsamente alto... se estiver acima, dará valores falsamente mais baixo. 
✦ Para você, eu, e todos os pobres mortais que nunca viram uma onda de PAM, essa é a onda de uma PAM normal. Essa onda vai mostrar para nós a PAS, PAD e a PAM (pressão arterial média) em tempo real. Ainda sobre essa curva, é importante saber que ela vai ser diferente a depender do local que você puncionou... então a curva gerada quando você faz punção na radial é diferente da femoral, por exemplo... mas todos tem esses componentes de 1 – 6 que quando alterados podemos ter algum problema aí. 
✦ A distorção superamortecimento é a mais comum (tipo, quando tem uma bolha na “mangueirinha” do cateter, ou um coágulo... isso tende a dificultar a transmissão de energia e a onda ao invés de ficar apiculada, ela fica achatada, amortecida). Nesse tipo de distorção, é comum de uma pressão arterial convergente. E além disso, como subestima a PAS, você olhando para a pressão sistólica do paciente, pode achar que ele está hipotenso, quando na verdade a pressão dele está normal... aí você dá um vasopressor para ele achando que ele está hipotenso e acaba gerando um pico hipertensivo. 
✦ A subamortecimento é bem incomum de acontecer. 
✦ Essas complicações são relacionadas a realização da PAM. Por conta dessas complicações, só se passa PAM quando necessário. 
· PRESSÃO VENOSA CENTRAL 
✦ É um dos parâmetros utilizados para saber se o paciente é responsivo ou não a fluidos, a volume. 
· CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR 
✦ CVC = Cateter Venoso Central // VJID = Veia Jugular Interna Direita. 
· ECO TRANSESOFÁGICO
✦ Método pouco invasivo que vem ocupando espaço crescente; 
✦ Utilizado em cirurgias cardíacas e não-cardíacas com melhores desfechos; 
✦ Análise qualitativa e quantitativa, com medidas precisas; 
✦ Ainda pouco acessível, demanda treinamentoespecífico. 
✦ Esse ECO é realizado passando uma sonda pela boca do paciente até o esôfago médio e pela anatomia, a gente consegue avaliar a parte cardíaca. 
✦ Um dos problemas é que ele é operador dependente, só quem tem treinamento especifico para isso. 
FUNÇÕES
❯❯ Orientação de reposição volêmica;
❯❯ Detecção de isquemia miocárdica, embolia pulmonar intraoperatórias;
❯❯ Monitorização avançada; 
❯❯ Seguimento de pacientes com doença cardiovascular; 
❯❯ Colapsos cardiovasculares de etiologia desconhecida. 
monitorização respiratória
❯❯ Os oxímetros medem por espectroftometria de absorção (lei de beer-lambert) a fração de oxiemoglobina (HbO2) em relação à Hb de maneira não invasiva e contínua, além de determinarem a frequência de pulso. 
✦ Espectrofotometria de absorção diz respeito ao espectro de luz para captação pela hemoglobina (infravermelho e vermelho). 
✦ A saturação arterial é a medida do oxigênio no sangue arterial, que é diferente de saturação periférica que é a medida de oxigênio no sangue periférico (este é medido com oxímetro de pulso, no dedinho, ao contrário da saturação do sangue arterial). 
✦ Esses são os fatores que interferem na oximetria de pulso! A gente tem que saber que a saturação periférica pode não coincidir com a saturação arterial, pois esses fatores listados na tabela podem interferir na aferição exata da saturação periférica. Por isso o anestesista é o melhor monitor, porque ele vai identificar esses fatores de interferência e entender que aquela saturação dada pelo monitor pode não ser verdadeira. 
✦ No lado esquerdo da tabela é o que pode causar interferência, ao passo que o lado direito da tabela mostra exemplos desse fator de interferência. 
· CAPNOGRAFIA
❯❯ A capnometria é a medição do CO2 no gás exalado durante o ciclo ventilatório, feito de maneira contínua e não invasiva. Essa medida pode ser acompanhada do seu respectivo registro gráfico (capnografia). 
✦ OBS: Capnografia vai me dar uma curva, ao passo que a capnometria vai me dar um valor. 
✦ Existem dois tipos de aparelho para essa análise, o mainstream (este precisa ser calibrado manualmente, por isso é importante verificar) e o sidestream (este é o mais utilizado hoje em dia). 
✦ A maioria dos aparelhos usa a espectrometria por luz infravermelha; 
✦ Os capnógrafos precisam ser aquecidos (temperatura mais ou menos de 40°C) para evitar condensação; 
✦ Alguns aparelhos do tipo mainstream precisam de calibração do leito. 
USO CLÍNICOS
❯❯ Verificar posicionamento do tubo da ventilação; 
❯❯ Avaliar integridade do circuito de ventilação;
❯❯ Estimar a adequação do débito cardíaco; 
❯❯ Ajustar parâmetros de ventilação mecânica. 
✦ O EtCO2 ali no gráfico é o que mostra a captometria, sendo que o ângulo beta é o final da fase expiratória, é onde o CO2 está mais alto... então é esse valor mostrado numericamente. 
· PADRÕES CAPNOGRÁFICOS:
✦ A capnografia é o padrão ouro para verificar se você intubou ou não o paciente no esôfago. 
✦ A professora não vai estar cobrando isso das ondas não!
monitorização neurológica
· OXIMETRIA CEREBRAL 
✦ Técnica não invasiva de avaliação da oxigenação cerebral da Hb em tempo real; 
✦ 75% do volume sanguíneo cerebral é venoso. 
✦ Demanda de O2 pelo cérebro sob anestesia mantem-se estável; 
✦ Alterações na SatO2 significam reduções no suprimento de O2 cerebral (queda de PA, queda de pCO2, queda de DC, queda de nível de Hb...). 
✦ A gente cola adesivos na região frontal do paciente e esse oxímetro analisa o conteúdo de oxigênio cerebral. O valor que a gente aceita na oximetria cerebral é de 60 a 75% porque a maior parte do sangue cerebral é venoso. Então na foto mostra 66% de um lado e 55% do outro (geralmente a aferição é bilateral e os valores tender a ser equivalentes). 
✦ Mas importante que visualizar os valores de cada lado é a tendência. O paciente que tem risco de AVC no intraoperatório ou carótidas comprometidas com placas ateroscleróticas, começou a cirúrgica com 60% em cada lado e foi lá para 40% no final da cirurgia, o que pode ter acontecido? Tem que investigar... queda de pressão, hipocapenia, paciente sangrou muito e deu anemia, etc. 
· ELETROENCEFALOGRAMA 
✦ Reflete em tempo real a condição funcional e metabólica do cérebro, traduzindo o nível de consciência do paciente. 
✦ Quanto mais acordado estiver o indivíduo e mais ativa a função cerebral, maior a frequência e menor a amplitude das ondas cerebrais.
✦ Nesse fluxograma, as ondas sinuosidades do cérebro são avaliadas em amplitude, frequência e tempo. 
✦ À medida que chega na onda Delta, vai diminuindo a frequência e aumentando a amplitude, vai chegando na profundidade anestésica. 
· ÍNDICE BISPECTRAL (BIS): 
✦ O BIS consiste em uma escala empiricamente derivada para monitorar o nível de consciência em pacientes submetidos a anestesia geral e sedação pela análise do ECG em tempo “real”. 
✦ O BIS traduz a atividade cerebral das ondas em números, como na escala aí. Para nós anestesistas, a gente quer o paciente em estado hipnótico, então tem que está na faixa entre 60 – 40. Abaixo disso é supressão que é prejudicial ao paciente. Acima não garante a anestesia, a hipnose do paciente. 
✦ Como BIS é possível avaliar a taxa de supressão de onda, o quanto da atividade cerebral está supressa... o ideal é estar zerado... maior que zero, significa que você precisa melhorar seu plano anestésico. 
✦ CETAMINA aumenta fluxo sanguíneo e atividade cerebral, as ondas vão estar condizentes com as ondas de um paciente desperto, mas a cetamina tem efeito hipnótico, mesmo com a atividade cerebral aumentada. Então avaliando o BIS é como se o paciente não tivesse em hipnose, mas ele está no plano anestésico. 
✦ É ótimo o BIS, mas ele é extremamente caro. Só faz em paciente frágil mesmo. 
monitorização térmica
✦ Termorregulação: nós mamíferos somos homeotérmicos = capacidade de manutenção da temperatura corpórea dentro de limites fisiológicos mesmo quando há variações de temperatura do meio externo, mantendo assim as funções biológicas; 
✦ Esses em amarelo não temos como prevenir em termos de controle de perda de calor. 
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✦ O calor corporal NÃO é distribuído de maneira uniforme... existe o compartimento central X periférico... a aferição da temperatura central é mais fidedigna que a periférica, sendo a parte em azul a temperatura periférica e a parte vermelha a central (na imagem abaixo). 
✦ O compartimento central é 1 a 2 graus maior que o periférico.
✦ Procedimentos sob anestesias por mais de 30 min tendem a levar a hipotermia. 
✦ Os locais que podemos medir a temperatura são: timpânica, artéria pulmonar, esofágica e nasofaringe, sendo que essas duas últimas opções são as mais utilizadas. 
· RECOMENDAÇÕES 
1. A temperatura deve ser monitorada em pacientes sob anestesia geral com duração superior a 30 min; 
2. Também deve ser realizada em pacientes sob anestesia regional nos quais alterações térmicas sejam intencionadas, antecipadas ou suspeitadas; 
3. Exceto em casos em que a hipotermia é indicada (ex., cirurgia cardíaca com necessidade de circulação extracorpórea... devem manter a temperatura do paciente em 32ºC), a temperatura central deve ser mantida em valores > 36ºC. 
✦ Não fazer o reaquecimento rápido, precisa controlar. 
✦ Pacientes cardiopatas (coronariopata) em estado de hipotermia, tem que ter cuidado triplicado com a hipotermia porque quando acordam, eles apresentam tremores para compensar aquela temperatura baixa e tentar aumentar a temperatura corpórea... nisso, com o tremor, existe um aumento do consumo de oxigênio miocárdico (3x +), podendo nesse despertar, o paciente infartar por não ter reserva suficiente de oxigênio para suprimir a demanda energética.