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	Declaro, para os fins que se fizerem necessários, que sou responsável pelo imóvel situado à
 	,nº	,bairro	,
cidade	,CEP		,desde	, cadastrado na Embasa sob a matrícula		.
	
Local e data
	
Assinatura
	*Em se tratando de imóvel pelo qual não foram apresentados documentos comprobatórios de posse e/ou propriedade, informamos que fica desde
já facultado à Embasa, a qualquer tempo, caso haja alguma decisão administrativa ou judicial, realizar alterações cadastrais, bem como suprimir a ligação, mesmo não havendo débitos vinculados à matrícula.
** Todos os dados coletados nesta Declaração são os estritamente necessários para a Embasa prestar o serviço solicitado no imóvel e a responsabilidade é daquele que declara vínculo com o mesmo. Esses dados pessoais serão tratados tendo como base legal o art. 7º, incisos III e V, da
Lei 13.709/2018.

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