TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

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Lívia Mendes – UNIFG 2019.1 
1. Caracterizar o transtorno bipolar, seus tipos (I e II) e sua história natural. 
O transtorno bipolar, também conhecido como “transtorno afetivo bipolar” é uma condição psiquiátrica caracterizada 
por alterações graves de humor elevado e de depressão (que são polos opostos da experiência afetiva) intercalados 
por períodos de remissão, associados a sintomas cognitivos, físicos e comportamentais. 
De acordo com o DSM V, o transtorno se diferencia em dois tipos principais: o tipo I, em que a elevação do humor é 
grave e persiste (mania) e o tipo II em que a elevação do humor é mais branda (hipomania). 
 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I 
Para diagnosticar transtorno 
bipolar tipo I, é necessário o 
preenchimento dos critérios 
a seguir para um episódio 
maníaco. O episódio 
maníaco pode ter sido 
antecedido ou seguido por 
episódios hipomaníacos ou 
depressivos maiores 
 
 
 
Lívia Mendes – UNIFG 2019.1 
 
 
 
Lívia Mendes – UNIFG 2019.1 
 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II 
A. Foram atendidos os critérios para pelo menos um episódio hipomaníaco (Critérios A-F em “Episódio Hipomaníaco” 
descritos anteriormente). 
B. Jamais houve um episódio maníaco. 
C. A ocorrência do(s) episódio(s) hipomaníaco(s) e depressivo(s) maior(es) não é mais bem explicada por transtorno 
esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da 
esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno 
psicótico não especificado. 
D. Os sintomas de depressão ou a imprevisibilidade causada por alternância frequente entre períodos de depressão e 
hipomania causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outra 
área importante da vida do indivíduo. 
 
HISTÓRIA NATURAL 
• A idade média do primeiro episódio do TB-I é 18 anos, enquanto no TB-II o início dos sintomas ocorre em torno 
dos 25 anos de idade. 
 
 
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• Apesar da caracterização do TB ser baseada em sintomas de mania ou hipomania, a depressão é geralmente 
o quadro mais comum e persistente entre os pacientes com TB. 
• Particularmente no TB-II, é comum os indivíduos apresentarem inúmeros episódios de Depressão Maior 
antes da ocorrência do primeiro episódio de hipomania. Esses casos ilustram a dificuldade de diagnosticar o 
TB-II, e 12% dos pacientes com diagnóstico inicial de Transtorno Depressivo Maior são reclassificados como 
tendo TBII após a identificação de um episódio hipomaníaco. 
• Frequentemente, a ocorrência de um episódio maníaco acontece imediatamente antes de um episódio de 
Depressão Maior (60% dos casos). Em contraste, a mudança de um episódio depressivo para um episódio de 
Mania ou Hipomania pode ocorrer de maneira espontânea ou durante o tratamento dos sintomas depressivos. 
• A caracterização da ocorrência de múltiplos episódios de humor (quatro ou mais) ao longo de um ano é 
realizada através do especificador “com ciclagem rápida”, esse é o caso de 5 a 15% dos pacientes com TB-II. 
• A propensão de desenvolver sintomas hipomaníacos é maior em pacientes com TB-I se comparados aos 
pacientes com TB-II. Por outro lado, pacientes com TB-II tendem a ter uma quantidade maior de episódios 
de humor (de depressão maior ou hipomania) em comparação a pacientes com TB-I e Transtorno Depressivo 
Maior. 
• No entanto, no curso de um TB-II, o intervalo entre episódios de humor tende a diminuir com o 
envelhecimento, os episódios depressivos são mais duradouros e incapacitantes ao longo do tempo mas 
sintomas psicóticos são menos frequentes que no TB-I. 
• Apesar do predomínio da depressão, ocorrido um episódio hipomaníaco, o diagnóstico passa a transtorno 
bipolar tipo II e jamais se reverte para transtorno depressivo maior. 
 
2. Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de depressão apresentados pelo paciente 
bipolar, realizando corretamente o diagnóstico diferencial com outras afecções mentais. 
A apresentação clínica de um transtorno bipolar se manifesta através de mania, hipomania, depressão maior ou 
presença de características mistas. A gravidade dos sintomas pode variar, sendo que na maioria das vezes os pacientes 
retomam o estado eutímico, ou, em alguns casos, podem evoluir para outra síndrome. O humor prevalente no 
transtorno bipolar é o depressivo, seguido de mania e por fim o misto. Alguns autores consideram a presença de um 
pródomo de sinais e sintomas que precedem o transtorno de fato. Essas características são marcadas por 
irritabilidade, ansiedade, instabilidade de humor, agitação, agressividade, distúrbios no sono e hiperatividade. Tais 
sintomas não são suficientes para que possamos fechar o diagnóstico, mas devemos ter em mente que eles podem 
anteceder outros transtornos psiquiátricos. 
 
• MANIA 
A mania é marcada por mudanças clínicas que alteram o humor, energia, atividade, comportamento, sono e 
cognição. A intensidade dos episódios de mania varia de acordo com o tipo de paciente. Na maioria das vezes, tais 
 
 
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pacientes apresentam o humor anormalmente elevado, irritável. Na mania clássica, temos a presença de euforia 
alta, acompanhada de desinibição (uso de roupas extravagantes ou se despir em público), desrespeito com os limites 
sociais, expansividade e uma busca incessante de estimulação (flertar, renovar velhas amizades). Uma consequência 
do humor elevado é que os pacientes podem se tornar ofensivos devido suas necessidades dos outros. 
Ainda nas características devemos ressaltar o aumento do planejamento, impulsividade, mau julgamento, desprezos 
pelos riscos (empreendimentos comerciais, farras de gastos inacessíveis, infidelidade sexual e direção imprudente), 
não conseguem concluir suas tarefas ou projetos planejados, sensação de bem-estar exagerada, autoconfiança, 
entendimento de grandiosidade de proporção psicóticas (delírio de grandiosidade – possui habilidade especiais, 
talento e começa agir como se fosse uma celebridade); diminuição da necessidade do sono (diferente de insônia – o 
paciente não sente vontade de dormir e não se apresenta cansado por isso); os sintomas cognitivos incluem: aumento 
da atividade mental, pensamento acelerado, dificuldade de distinguir os pensamentos, presença de fuga de ideias. 
• HIPOMANIA 
Aqui podemos fazer um contraponto relacionando com os sinais e sintomas de mania. A hipomania é caracterizada 
por mudanças também no humor, energia, atividade, comportamento, sono e cognição. Apresenta-se de forma 
semelhante com a mania, entretanto sendo menos grave. Mesmo assim, devemos ficar atentos quanto ao quadro 
clínico, pois alguns pacientes necessitam do tratamento. 
A autoestima do paciente pode aumentar durante a hipomania, mas não chegam ao ponto de apresentar 
grandiosidade deliriante; a hiperatividade mental e fuga de ideias também pode estar presente, mas de forma mais 
organizada; o pensamento pode ser organizado e produtivo, diferente da mania que é pouco objetivo e ineficaz; a fala 
é rápida, mas fácil de ser interrompida; o funcionamento psicossocial é melhorado ou ligeiramente prejudicado; não 
temo a presença de sintomas psicóticos, não necessitando nunca de hospitalização. 
• DEPRESSÃO MAIOR 
Os episódios de depressão maior nos pacientes com transtorno bipolar são passageiros, mas podem apresentar a 
necessidade de tratamento. Os sinais e sintomas são semelhantes a depressão unipolar, caracterizado por disforia, 
desaceleração do ritmo da atividade física e mental, anedonia, baixa energia, baixa capacidade de concentração, 
redução do apetite e comportamento lentificado. A presença desses sintomas são mais presentes no transtorno 
bipolar tipo 2. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Transtorno depressivo maior: Transtorno depressivo maior pode também vir acompanhado de sintomas hipomaníacos 
ou maníacos (i.e., menos sintomas oupor período menor do que o necessário para mania ou hipomania). Quando o 
indivíduo se apresenta em um episódio de depressão maior, deve-se atentar para episódios anteriores de mania ou 
hipomania. Sintomas de irritabilidade podem estar associados a transtorno depressivo maior ou a transtorno bipolar, 
aumentando a complexidade diagnóstica. 
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático ou outros 
transtornos de ansiedade: Esses transtornos devem ser considerados no diagnóstico diferencial tanto como transtorno 
primário quanto, em alguns casos, como transtorno comórbido. Uma história clínica cuidadosa é necessária para 
diferenciar transtorno de ansiedade generalizada de transtorno bipolar, uma vez que ruminações ansiosas podem ser 
confundidas com pensamentos acelerados, e esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser 
entendidos como comportamento impulsivo. Da mesma maneira, sintomas de transtorno de estresse pós-traumático 
precisam ser diferenciados de transtorno bipolar. É útil considerar a natureza episódica dos sintomas descritos, bem 
como avaliar possíveis desencadeadores dos sintomas, ao ser feito esse diagnóstico diferencial. 
Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento: Transtornos por uso de substâncias podem se manifestar 
com sintomas maníacos induzidos por substância/medicamento e precisam ser diferenciados de transtorno bipolar 
tipo I. A resposta a estabilizadores do humor durante mania induzida por substância/medicamento pode não ser, 
 
 
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necessariamente, suficiente para se diagnosticar transtorno bipolar. Pode existir sobreposição substancial diante da 
tendên cia de pessoas com transtorno bipolar tipo I a utilizar substâncias em demasia durante um episódio. Um 
diagnóstico primário de transtorno bipolar deve ser estabelecido com base nos sintomas que persistem depois que as 
substâncias não estejam mais sendo usadas. 
Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Este transtorno pode ser erroneamente diagnosticado como 
transtorno bipolar, em especial em adolescentes e crianças. São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de 
mania, como fala rápida, pensamentos acelerados, distratibilidade e menor necessidade de sono. A “dupla contagem” 
de sintomas voltados tanto ao TDAH como ao transtorno bipolar pode ser evitada se o clínico esclarecer se o(s) 
sintoma(s) representa(m) um episódio distinto. 
Transtornos da personalidade: Os transtornos da personalidade, como o transtorno da personalidade borderline, 
podem ter sobreposição sintomática substancial com transtornos bipolares, uma vez que labilidade do humor e 
impulsividade são comuns nas duas condições. Para o diagnóstico de transtorno bipolar, os sintomas devem 
representar um episódio distinto e um aumento notável em relação ao comportamento habitual do indivíduo. Não 
deve ser feito diagnóstico de transtorno da personalidade durante episódio de humor não tratado. Transtornos com 
irritabilidade acentuada. Em indivíduos com irritabilidade importante, especialmente crianças e adolescentes, deve-
se ter o cuidado de diagnosticar transtorno bipolar apenas aos que tiveram um episódio claro de mania ou hipomania 
– isto é, um período de tempo distinto, com a duração necessária, durante o qual a irritabilidade foi claramente 
diferente do comportamento habitual do indivíduo e foi acompanhada pelo início dos sintomas do Critério B. Quando 
a irritabilidade de uma criança é persistente e particularmente grave, é mais apropriado o diagnóstico de transtorno 
disruptivo da desregulação do humor. De fato, quando qualquer criança está sendo avaliada para mania, é 
fundamental que os sintomas representem uma mudança inequívoca de seu comportamento típico. 
Transtorno ciclotímico. No transtorno ciclotímico, há vários períodos de sintomas hipomaníacos e inúmeros períodos 
de sintomas depressivos que não atendem aos critérios de números de sintomas ou de duração para episódio 
depressivo maior. O transtorno bipolar tipo II é diferente do transtorno ciclotímico pela presença de um ou mais 
episódios depressivos. Quando ocorre um episódio depressivo maior após os dois primeiros anos de transtorno 
ciclotímico, é estabelecido o diagnóstico adicional de transtorno bipolar tipo II. 
Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos relacionados. O transtorno bipolar tipo II 
deve ser diferenciado de transtornos psicóticos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia e transtorno 
delirante). Esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e transtorno delirante são todos caracterizados por períodos de 
sintomas psicóticos que ocorrem na ausência de sintomas acentuados de humor. Outras considerações úteis incluem 
os sintomas associados, o curso anterior e a história familiar. 
3. Reconhecer a necessidade de encaminhamento de pacientes com transtorno bipolar para o psiquiatra. 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento: 
• Presença de sintomas sugestivos de episódio maníaco ou hipomaníaco atual (com tratamento iniciado na 
APS); ou 
• Transtorno bipolar que já vem em tratamento e apresenta recidivas frequentes ou sintomas mal 
controlados; ou 
• Transtorno bipolar em mulheres grávidas; ou 
• Transtorno bipolar associado a transtorno por uso de substâncias grave (ver quadro 1 no anexo); ou 
• Paciente com ideação suicida persistente. 
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter: 
1. Descrição do quadro psiquiátrico atual (evolução dos sintomas, características que sugerem diagnóstico 
[ver quadro 6 no anexo]); 
2. Se mulher em idade fértil, está gestante? (sim ou não) 
3. Presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado (sim ou não) se sim, descreva; 
4. Presença de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado (sim ou não)? Se sim, descreva; 
 
 
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5. Apresenta prejuízo funcional associado à condição (sim ou não). Se sim, descreva; 
6. Histórico psiquiátrico: a. número de episódios depressivos, maníacos e hipomaníacos e idade de início; b. 
outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou passados (sim ou não)? Se sim, descreva; 
7. Internações psiquiátricas anteriores? (sim ou não). Se sim, número de internações e ano da última 
internação. 
8. Tratamento em uso ou já realizado para a condição (psicoterápico - tipo e duração - ou farmacológico - 
dose e posologia); 
4. Discutir o tratamento medicamentoso dos transtornos bipolares, bem como outras opções terapêuticas 
adequadas. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
Após o início do tratamento medicamentoso e da conduta clínica relacionada, o próximo passo envolve reabilitação 
psicossocial. A psicoeducação é um aspecto da conduta clínica e da psicoterapia, porém qualquer profissional da saúde 
pode conduzi-la. Os principais elementos da psicoeducação incluem: 
• Estimular o paciente a se tornar mais ativo quanto ao seu autocuidado; 
• Ensinar aspectos gerais sobre o TAB; 
• Discutir sinais precoces de recaída e medidas a serem tomadas nessa situação; 
• Melhorar a adesão ao tratamento e mostrar como lidar com efeitos indesejados dos medicamentos; 
• Ensinar técnicas de controle do estresse, incluindo atenção à regulação do sono, e evitar uso de substâncias 
de abuso. 
O envolvimento da família ou de amigos próximos na psicoeducação pode ser de grande ajuda, particularmente na 
discussão sobre medidas a serem tomadas em caso de recaída. 
Condutas psicoterápicas eficientes em caso de TAB (terapia focada na família, terapia cognitivocomportamental, 
terapia interpessoal e terapia de ritmos sociais) devem ser encorajadas não só nos episódios depressivos, mas em 
todas as fases. Tais intervenções, quando associadas ao tratamento medicamentoso, tendem a melhorar as taxas de 
remissão do TAB 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O primeiro passo é o tratamento medicamentoso de um episódio agudo(maníaco ou depressivo), com o objetivo de 
se atingir a remissão dos sintomas de humor. O segundo passo envolve o tratamento de manutenção, com a 
finalidade de prevenir a recorrência de novos episódios 
TRATAMENTO DA MANIA 
A conduta terapêutica medicamentosa mais eficaz para a mania é a associação de um estabilizador de humor. 
• Objetivo primário: remissão de sintomas maníacos. 
• Tempo de tratamento da fase aguda: 8 a 24 semanas. 
Escolha dos fármacos: 
1. ESTABILIZADORES DO HUMOR 
• Carbonato de lítio, Valproato, Lamotrigina e Carbamazepina. 
• Carbonato de Lítio: medicamento mais bem validado, tanto no tratamento de episódios agudos de humor 
como na prevenção de novos episódios, além de ser o único que demonstra redução nas tentativas de 
suicídio. PRIMEIRA ESCOLHA ENTRE OS ESTABILIZADORES DE HUMOR. 
 
2. ANTIPSICÓTICOS 
• Os neurolépticos têm sido utilizados no tratamento da mania aguda devido a rapidez da ação e controle 
da agitação psicomotora. Contudo, seu uso no tratamento da manutenção tem sido evitado por causa 
dos seus efeitos colaterais (parkinsonismo). 
 
 
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• Os representantes são: Risperidona, Olanzapina, Haloperidol e Quetiapina 
• Risperidona: primeira escolha entre antipsicóticos, custo-beneficio (eficácia e tolerabilidade). 
Dessa forma, a combinação de carbonato de lítio com risperidona é indicada em nível 1 no tratamento do episódio 
de mania, devendo-se alterar essa combinação de acordo com a adequação da resposta terapêutica (melhora dos 
sintomas, conforme avaliação clínica), a tolerabilidade ou a contraindicação ao uso de um determinado fármaco. 
No entanto, o tratamento em monoterapia tanto com um antipsicótico quanto com um estabilizador pode ser 
considerado em casos de contraindicações que dificultem essa combinação. 
Os níveis de recomendação não devem ser interpretados como determinação estanque de sequências e combinações 
de fármacos, mas sim como orientação da preferência de escolha, e sempre deve-se considerar as características 
clínicas e pessoais de cada paciente. A exceção é a Clozapina, que deve ser prescrita apenas após a falha terapêutica 
de no mínimo duas combinações de estabilizador mais antipsicótico. 
Deve-se avaliar a resposta ao tratamento em até 2 semanas, com o tratamento combinado (estabilizador mais 
antipsicótico) em dose adequada, antes de troca de medicamento. Em caso de ausência de resposta ou intolerância 
terapêutica, deve ser avaliado qual fármaco que pode ser trocado, sem que necessariamente tenham de ser 
trocados ambos os fármacos da combinação (por exemplo, em caso de ausência de resposta com a combinação lítio 
e risperidona, é possível trocar a risperidona pela olanzapina, mantendo o lítio, ou trocar o lítio pelo ácido valproico, 
mantendo a risperidona, de acordo com o melhor julgamento clínico). 
 
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO 
Objetivo primário: 
• Remissão de sintomas depressivos. 
• Tempo de tratamento: 8 a 24 semanas. 
Escolha dos fármacos: 
• Feito PREFERENCIALMENTE EM MONOTERAPIA com Carbonato de Lítio, a Quetiapina ou Lamotrigina 
• Carbonato de Lítio: Padrão ouro, nível 1, seguido da Quetiapina e Lamotrigina (antiepilético). 
• O uso de antidepressivos – inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), quando em associação 
a estabilizadores de humor ou antipsicóticos, pode ser efetivo no tratamento da depressão bipolar. No 
entanto, existem evidências contraditórias, e eles são claramente contraindicados como monoterapia 
o Preconizada apenas nos casos de refratariedade, contraindicação ou intolerância a lítio, quetiapina 
e lamotrigina. 
o Fluoxetina SEMPRE COMBINADA com olanzapina, lítio ou ácido valproico. 
• A avaliação da resposta clínica, feita pela monitorização da melhora dos sintomas depressivos, deve ser feita 
em até 4 a 6 semanas, antes da troca por outro fármaco. 
 
 
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TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
• O tratamento de manutenção deve ser feito após a melhora dos sintomas dos episódios agudos e é uma 
continuação direta do tratamento desses episódios 
• O objetivo do tratamento de manutenção é a prevenção de novos episódios de humor com o uso de 
medicamentos em longo prazo. Nessa fase, medicamentos antidepressivos devem ser gradativamente 
suspensos sempre que possível 
• Tratamento com monoterapia deve ser buscado na manutenção, mas dificilmente é atingido na prática, pois 
muitos pacientes necessitam de tratamento combinado 
• Carbonato de lítio, primeira opção, mas deve-se manter na manutenção o medicamento eficaz no episódio 
agudo. 
• São medicamentos com comprovada eficácia no tratamento de manutenção: carbonato de lítio, ácido 
valproico, lamotrigina, olanzapina, quetiapina, risperidona,carbamazepina e clozapina. Caso o paciente tenha 
melhorado com o uso de haloperidol, este medicamento pode ser continuado na fase de manutenção 
o Lamotrigina tem eficácia limitada, pois previne apenas recidivas depressivas, não tendo benefício na 
prevenção de mania, assim, deve sempre estar associada a outro agente com eficácia comprovada na 
prevenção de episódios maníacos durante o tratamento de manutenção. 
o Clozapina é indicada após a falha terapêutica de no mínimo duas combinações diferentes de 
estabilizadores de humor e antipsicóticos 
 
 
 
 
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