Incontinencia fecal no idoso

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Incontinência Fecal
• É a perda do autocontrole intestinal, caracterizado por episódios recorrentes de passagem
invonluntária de conteúdo fecal (flatos, fezes liquidas ou sólidas) por pelo menos 1 mês,
suficiente para causar problema social ou higiênico.
• 2-18% dos idosos que vivem em comunidade e 30-40% dos institucionalizados, mais
frequente nos portadores de demência pós-AVC, lesão medular, esclerose mútipla e DM.
• A incontinência dupla (urinária e fecal) é 12x mais comum do que só a incontinência fecal
isolada, sendo a 2a causa de institucionalização de idosos.
• As principais complicações são infecção urinária de repetição, úlcera de pressão e
aumento da mortalidade.
• Duração, frequência, medicamentos em uso, dieta, ingestão de líquidos, cirurgias
abdominais, história
obstétrica, fatores precipitantes e sintomas associados (tenesmo, dor abdominal e
presença de sangue ou
muco nas fezes), devem ser rotineiramente investigados, assim como exame físico
completo, incluindo toque retal e exame do estado mental.
Fisiopatologia
Classificação
• A continência fecal depende da relação entre as estruturas anorretais e características das
fezes, integradas com a função cognitiva, humor e mobilidade.
• Idosos com demência, depressão grave e instabilidade postural\imobilidade presentam
maior risco.
• Da mesma forma, presença de maior volume de fezes com menos consistência ou transito
intestinal rápido
dificulta o controle esfincteriano.
1. Incontinência fecal funcional:
• Acomete pacientes sem comprometimento direto das estruturas anorretais controladoras
da evacuação.
• Relacionada a incapacidade de atingir o banheiro a tempo de evitar perda de fezes, seja
por limitações
físicas, transtornos psíquicos, déficit cognitivo, regressão, hostilidade ou limitações
ambientais.
• Usualmente, a evacuação segue-se a um reflexo gastrocólico pós-prandial.
2. Incontinência fecal secundária:
• Secundária a doenças orgânicas do cólon ou reto, como doenças intestinais inflamatórias,
síndromes mal- absortivas (intolerância a lactose, uso excessivo de laxativos, dorgas),
tumores hipersecretores, proctocolectomias com anastomose íleo-anal.
• Frequente nos pcts em dieta enteral (hiperosmolaridade), caracteriza-se pela presença de
urgência evacuatória. O tratamento é direcionado a doença de base.
3. Incontinência fecal sobrefluxo:
• Causa mais frequente em idosos frágeis.
• Refere-se a incontinência fecal associada a presença de constipação intestinal crônica e
impactação fecal
(fecaloma), particularmente em idosos com incapacidade cognitiva e imobilidade.
• Caracteriza-se pela sensação de desconforto pélvico constante e eliminação de fezes
semilíquidas várias
vezes ao dia (diarreia paradoxal ou pseudodiarréia).
• O fecaloma provoca incontinência por vários mecanismos:
- Irritação da mucosa retal levando a produção de muco e fluido, que ultrapassa a massa
impactante - Distensão do reservatório anorretal, com deslocamento ou retificação do
ângulo anorretal (<110 o) - Inibição do tônus do esfíncter anal interno
- Com o tempo, ocorre comprometimento da sensação do enchimento retal.
• O toque retal é essencial ao diagnóstico, no entanto, a ausência de fecaloma ao toque não
exclui o diagnóstico, pois pode estar localizado em porção mais alta, nesses casos é
indicado radiografia de abdome.
4. Incontinência fecal reto-esfincteriana:
• Causada por lesões neuromusculares isoladas ou múltiplas das estruturas
sensitivo-motores responsáveis
pela continência fecal, musculatura puborretal, esfíncter anal externo, esfíncter anal interno
e mucosa retal
(sensibilidade retal).
• Deve ser considerada após exclusão de causas anteriores.
• A lesão pode ser central, periférica (nervo pudendo) ou muscular (musculatura
esfincteriana).
• As causas mais comuns são trauma ou cirurgia anorretal (esfincterotomia, episiotomoa,
hemorroidectomia,
fistulotomais, trauma obstétrico, trabalho de parto prolongado, multiparidade),
exclerodermia, DM, fratura pélvica, neuropatia periférica, espinha bífida, prolapso retal,
lesões medulares e idiopática.
Diagnostico
• Deve incluir avaliação multidimensional do idoso e exame físico rigoroso da região
anorretal. Alguns achados com importância diagnóstica:
- Cicatrizes anorretais: sugere lesão direta (cirurgia ou trauma) do esfíncter anal, interno ou
externo.
- Prurido anal, maceração, eritema: complicações locais da perda fecal, que podem agravar
a incontinência. - Prolapso retal, retocele: demonstrados com manobra de Valsava.
• Exames endoscópicos: Na presença de massas ou evidencias de doenças inflamatórias
intestinais (alteração do habito intestinal, diarreia, sangue, pus, muco), a
retossigmoidoscopia pode definir o diagnóstico.
- Em alguns casos é indicado colonoscopia completa.
• USG endoanal ou RM: avaliação do esfincter anal externo e interno.
• Manometria anorretal: avaliação do tônus da musculatura esfincteriana anorretal,
sensibilidade retal e
reflexos.
• Eletromiografia anorretal: avaliação de neuropatia do nervo pudendo e avaliação
esfincteriana.
• Toque retal: Deverá ser feito em toda consulta geriátrica, pela sua simplicidade,
rapidez, ausência de complicações e baixo custo. É indispensável explicar toda a
sistemática do exame, justificando sua importância.
• Exame: Iniciar com inspeção da região ano-sacrococcígea.
- Afastar os glúteos para visualizar a região anorretal.
- Massagear introito retal para relaxar o esfíncter. Introduzir o dedo indicador delicadamente
e fazer movimentos rotatórios em todo o canal anal, palpando-o.
- Retirar o dedo e inspecionar a luva para detectar presença de sangue, pus ou muco.
Tratamento
→ Treinamento de hábito: condicionamento do paciente para evacuar em determinados
horários, preferencialmente após as refeições. Indicado para idosos com incapacidade
cognitiva.
→ Higienização anal, cuidados com a pele e uso de fraldas se necessário.
→ Dieta: evitar lactose na presença de intolerância.
→ Fibras: produtos derivados do psyllium ou análogos sintéticos podem aumentar a
consistência das fezes,
facilitando o controle.
→ Na presença de diarreia ou fezes liquidas, esta indicado uso de drogas antidiarreicas,
como a loperamida
(aumenta o tônus do esfíncter anal interno) ou difenoxilato. Outros: Codeina, atropina,
colestiramina.
→ Constipação e incontinência por sobrefluxo: uso de drogas laxativas ou clister ou
extração manual do
fecaloma.
→ Tratamento da doença inflamatória intestinal
→ Biofeedback: condicionamento neuromuscular semelhante as técnicas utilizadas para
incontinência urinária.
→ Plugs anais: uso de tampões anorretais.
→ Cirurgia: raramente indicada (esfincteroplastia, cirurgia para correção do prolapso retal e
hemorroidário,
cirurgia para construção de neoesfincter, inserção de esfíncter anal artificial, graculplastia,
colostomia.