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Registro e Relato

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de enfermagem e às 
condutas a serem traçadas após análise dos problemas 
identificados. 
PROBLEMAS ENCONTRADOS + RISCOS + SINCROME 
(S+O) 
UTILIZANDO O NANDA 
• Não dormir toda a noite; 
• Irritabilidade; 
• Dor ao urinar; 
• Icterícia em escleras (bilirrubina aumentada); 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
• Cateter em veia subclávia D; 
• Pulso arrítmico; 
• Abdome distendido, doloroso a palpação em 
hipocôndrio D; 
• Hematoma em terço médio do antebraço E; 
• Edema em MMII; 
• Tax.: 38 ̊C (leucócitos aumentados). 
Exemplo: 
Encontra-se no terceiro dia de relato de não dormir toda a 
noite devido a “gargalhadas” no setor, demonstrando 
irritabilidade. Diagnósticos de enfermagem: Padrão do sono 
prejudicado relacionado a ruído evidenciado por relato de 
não dormir toda a noite, eliminação urinária prejudicada 
relacionado a infecção no trato urinário evidenciado por 
disúria, dor aguda relacionado a cálculos na vesícula 
evidenciado por relato verbal de dor, integridade tissular 
prejudicada relacionado a circulação alterada evidenciado 
por tecido lesado; perfusão tissular periférico ineficaz 
evidenciado por edema, hipertermia relacionado a infecção 
evidenciado por aumento na temperatura corporal. 
PLANO 
• É a decisão sobre a conduta a ser tomada ou o plano de 
tratamento; 
• Ex.: plano de cuidados / plano de educação. 
Exemplo de junção das etapas SOAP: 
Relata não dormir toda a noite devido ao barulho 
“gargalhadas” no setor, aceitar toda a dieta, funcionamento 
intestinal a cada dois dias, último dia hoje de fezes coloração 
amarronzada, consistência normal e diurese espontânea. 
Embora não tenha relatado nenhum tipo de dor, seu 
acompanhante informou que o paciente se queixou de dor 
ao urinar por duas vezes nas últimas 24hs. Acordado, 
respondendo as solicitações verbais com coerência, 
deambulando, demonstra irritabilidade na fala. Apresenta 
icterícia (++/4+) em escleras, cateter em veia subclávia D 
com curativo transparente, trocado em 20/09/15, sem sinais 
flogísticos, em venóclise contínuo. ACV: BNF 2T, arrítmico; 
AP: MVUA; ABD: distendido, doloroso a palpação em 
hipocôndrio D, ruídos hidroaéreos presentes; MMSS: 
hematoma em terço médio do antebraço E; MMII: edema 
+/4+. SSVV: Pulso = 90 bpm, arrítmico; PA = 130/90 mm Hg 
deitado; T= 38 ̊C. Resultados de exames: USG = cálculos em 
vesícula biliar. Laboratório = leucócitos (14.300 ml/mm3) e 
bilirrubina (3 mg/dl) aumentados. Encontra-se no terceiro 
dia de relato de não dormir toda a noite devido a 
“gargalhadas” no setor, demonstrando irritabilidade. 
Diagnósticos de enfermagem: Padrão do sono prejudicado 
caracterizado por relato de ficar acordado relacionado a 
ruído, eliminação urinária prejudicada caracterizada por 
disúria relacionado a infecção no trato urinário, dor aguda 
caracterizado por relato verbal de dor relacionado a cálculos 
na vesícula, integridade tissular prejudicada caracterizado 
por tecido lesado relacionado a circulação alterada; perfusão 
tissular periférico ineficaz caracterizado por edema, 
hipertermia caracterizado por aumento na temperatura 
corporal relacionado a infecção. (Falta o plano de cuidados). 
• Importante: é relevante registrar alguns dados 
referentes ao paciente antes de iniciar a evolução, tais 
como: motivo da internação, dias de internação, dias de 
uso de ATB (antibióticos se em uso). 
REAVALIAÇÃO 
• Reavaliar o doente no final do plantão, para certificar-se 
que o diagnóstico de enfermagem escolhido permanece 
o mesmo e se a intervenção foi efetiva para atingir o 
resultado esperado. Caso não tenha sido o tempo 
suficiente para observar melhoras ou mudanças no 
quadro, deve-se manter o diagnóstico de enfermagem e 
a intervenção de enfermagem e reavaliar 
posteriormente. 
 
PADRÃO DE INÍCIO PARA A DISCIPLINA: 
Paciente Idoso (se for um adulto não precisa ressaltar) 
internado na clínica médica 1, desde o dia 09 de maio de 
2018 por AVE isquêmico, refere... 
MODELO CÉFALO-CAUDAL COMPLETO 
• Dados de identificação do paciente; 
• Data e horário da evolução de enfermagem; 
• Dados da internação (diagnóstico médico, data da 
internação, motivo da internação); 
• Dados subjetivos; 
• Dados objetivos; 
• Descrição de procedimentos invasivos (intubações 
orotraqueais, traqueostomias, SNG, SNE, SVD, 
drenos...); 
• Descrição dos cuidados prestados (higienização, troca 
de curativo, drenos, aspiração, mudança de decúbito, 
etc.); 
• Aspectos psicossociais; 
• Descrição das eliminações e secreções (secreções 
traqueal, oral e de lesões, débito de drenos e sondas, 
ostomias, fezes e diurese – quanto ao tipo, quantidade, 
consistência, dor e coloração); 
• Exames laboratoriais e de imagens (assinatura e 
COREN). 
 
Lara Fernandes – Enfermagem UFRJ – Cuidados II 
Exemplo: 
29/06/2015 (15hs) – 5o DI (dia de internação) por cefaleia á 
esclarecer. Refere ter dormido durante toda a noite, aceitar 
toda a alimentação e funcionamento intestinal e vesical 
presente. Orientado, movimentos oculares bilateralmente 
iguais, sem nistagmo, pupilas isocóricas reativas à luz e a 
acomodação direta e consensualmente, acuidade visual e 
auditiva normais, identificação correta de cheiros em ambas 
as narinas, reflexo de naúsea presente, sorriso simétrico, 
franzido e rugas da testa simétricos, inflação igual das 
bochechas, movimentos temporo mandibulares articulares 
uniforme sem dor e aproximação correta, língua na linha 
média sem tremores, elevação simétrica do palato mole e da 
úvula durante a fonação, força e movimentos simétricos do 
músculo do pescoço. Cabeça normocefálica, simétrica e 
arredondada, posicionada na linha média e ereta sem 
nódulos, linfonodos pequenos, arredondados, moles, 
móveis e não doloridos nem sensíveis; pulso carotídeo 
palpável bilateralmente, sem sopros. Traquéia reta na linha 
média, pulsações palpáveis na incisura supraesternal, 
linfonodos não palpáveis em área supraclavicular, istmo da 
tireóide fino e móvel, lobos da tireóide não palpáveis. 
Narinas permeáveis, mucosa nasal úmida, rosada, sem 
desvios lesões ou pólipos no septo, à palpação dos seios 
paranasais ausência de pontos doloridos. Mucosa oral 
rosada, úmida e regular, sem lesões ou inflamação, gengivas 
rosadas, úmidas sem áreas esponjosas ou edemas, 32 dentes 
com oclusão correta, língua rosada ligeiramente áspera com 
uma depressão na linha média, palatos rosados com linhas 
simétricas. Olhos brilhantes, claros e simétricos, as 
pálpebras se fecham completamente, ausência de lesões, 
descamação ou inflamação, conjuntiva palpebral rósea e 
conjuntiva bulbar clara sem edema secreção ou vasos 
sanguíneos hiperemiados, esclerótica branca e clara, córnea 
e câmara anterior claras e transparentes, iluminação de toda 
a íris. 
Orelhas posicionadas quase verticalmente alinhando-se com 
o olho, têm coloração equivalente à facial, tem formas 
semelhantes e são proporcionais a face, ausência de 
secreção, nódulos ou lesões, à palpação do ouvido e 
processo mastóide ausência de inchaço, nódulos ou lesões. 
Tórax posterior com tom uniforme da pele, colocação 
simétrica de todas as estruturas, altura bilateralmente igual 
dos ombros, expansão simétrica à inspiração, nenhum uso 
de músculos acessórios, diâmetro lateral até o dobro do 
diâmetro antero-posterior, processos espinhosos 
corretamente alinhados sem lesões nem pontos doloridos 
ou sensíveis, músculos firmes e simétricos com espaçamento 
uniforme, superfície do tórax lisa, ausência de lesões, 
caroços ou dor, expansão e contrações torácicas simétricas, 
à palpação frêmito-tátil vibrações igualmente intensas de 
ambos os lados do tórax, à percussão ressonante sobre os 
pulmões, à ausculta pulmonar sons broncovesiculares entre 
as escápulas e sons vesiculares na periferia pulmonar, no 
tórax anterior tom uniforme da pele, colocação simétricas 
das estruturas, ângulo costal simétrico menor