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ELETROTERAPIA FACIAL E CORPORAL BÁSICA Fernanda Martins Lopes Ultrassom Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Caracterizar as ondas ultrassônicas. � Descrever os efeitos fisiológicos da técnica ultrassônica. � Aplicar a técnica de ultrassom na prática clínica. Introdução O ultrassom é encontrado na grande maioria dos centros estéticos por ser uma técnica não invasiva utilizada no tratamento da celulite e da gordura localizada. Esse procedimento pode ainda ser utilizado no pós- -operatório de cirurgias plásticas. Neste capítulo, você vai entrar em contato com a técnica de ultrassom, além de aprender a definir o que são ondas ultrassônicas e quais são os seus efeitos fisiológicos. Ademais, você vai aprender a aplicar esse procedimento em práticas clínicas. Características das ondas ultrassônicas Antes de entender o que são as ondas ultrassônicas e quais são suas caracterís- ticas, devemos revisar alguns conceitos físicos. Onda é um uma perturbação transmitida através do vácuo (espaço) ou de um meio material que resulta em transferência de energia, e não de matéria. Dependendo do meio em que se propagam, elas podem ser classificadas com ondas eletromagnéticas (não mecânicas) ou ondas mecânicas. As primeiras não necessitam de um meio material para a propagação, ou seja, propagam-se no vácuo. Como exemplo, podemos citar a luz. As ondas mecânicas, por outro lado, precisam um meio físico para propagação, como sólidos, líquidos e gases (KNIGHT, 2009). O som é um exemplo de onda mecânica, pois precisa de um meio para se propagar. Quando algum som é emitido, as moléculas ao seu redor come- çam a se movimentar rapidamente (ou vibrar), transportando energia de um transmissor, como uma voz, para um receptor, como uma orelha (HEWITT, 2010; LEIGHTON, 2007). Um dos meios utilizados pelo som é o ar. Entretanto, o som pode usar também meios líquidos e sólidos (HEWITT, 2010). As ondas sonoras propagam-se de melhor forma em meios sólidos, visto que suas moléculas estão mais unidas, relativamente a outros estados físicos. Quando observamos uma representação gráfica da onda, podemos verificar que apresentam elementos como cristas (pontos mais altos) e vales (pontos mais baixos). A distância entre duas cristas ou dois vales é chamado de comprimento de onda (lâmbda) (Figura 1). Além disso, outra característica importante da onda é a amplitude, que é a extensão da perturbação, sendo determinada matematicamente pela distância entre o eixo da onda até uma crista ou um vale. Outro conceito importante para entender os aspectos físicos das ondas é o período, que é o tempo, em segundos, gasto para produzir uma oscilação completa (um ciclo de subida e descida). Sabendo os conceitos físicos aqui citados, conseguimos determinar a frequência de uma onda, que é o número de ciclos gerados por uma unidade de tempo. Segundo o Sistema Internacional de Medidas, a frequência é me- dida em Hertz (Hz). Quanto maior a frequência de uma onda, menor é o seu comprimento de onda (Figura 2). Ultrassom2 Figura 1. Elementos da onda. A distância entre duas cristas ou dois vales é cha- mada de comprimento de onda (lâmbda). A amplitude da onda está destacada em (y), mostrando que ela é medida matematicamente do eixo da onda até sua crista ou vale. Fonte: Adaptada de Onda (2018, documento on-line). λ 1 3 2 y Figura 2. Diferenças entre alta e baixa frequência de ondas. A figura mostra que quanto menor o comprimento de onda, maior a frequência. Fonte: Adaptada de Ficheiro… (2008, documento on-line). Amplitude Amplitude Alta frequência Baixa frequência Tempo Tempo 3Ultrassom As ondas sonoras podem ter as mais diversas frequências. No entanto, nem todas são audíveis para o ouvido humano. A variação de frequência que os seres humanos podem escutar varia entre 20 e 20.000 Hz. A menor frequência de classificação no espectro acústico é o infrassom, que tem uma faixa de frequência inferior a cerca de 20 Hz. A frequência de ultrassom começa em uma frequência de cerca de 20.000 Hz (BAUER; WESTFALL; DIAS, 2012). Dessa forma, ultrassom nada mais é do que um tipo de onda sonora. Para gerar uma onda ultrassônica, são usados transdutores ultrassônicos que apresentam um ou mais cristais de quartzo ou de titanato zirconato de chumbo, chamados cristais piezoelétricos. Quando uma corrente elétrica é aplicada a esses cristais, eles mudam de forma rapidamente. As mudanças rápidas de forma, ou vibrações, dos cristais produzem ondas sonoras que viajam, que são emitidas para fora. Por outro lado, quando as ondas sonoras ou de pressão atingem os cristais, elas emitem correntes elétricas. Portanto, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber ondas sonoras. Esse fenômeno é denominado efeito piezelétrico (LEIGHTON, 2007; POLAT et al., 2011). A quantidade total de energia em um feixe de ultrassom produzida por um transdutor é chamada de potência, que é expressa em watts (W). Já a intensidade é a energia liberada por unidade de área (W/cm2). Uma característica importante das ondas ultrassônicas é que, uma vez aplicadas em um meio, elas sofrem atenuação, ou seja, elas podem ser modifi- cadas devido aos fenômenos de reflexão, refração e absorção, que ocasionam mudanças na propagação da onda ultrassônica na superfície aplicada (POLAT et al., 2011). A absorção da onda sonora ocorre quando esta transfere energia para a superfície onde é aplicada. Entretanto, nem toda a energia depositada é absorvida, sendo enviada de volta, ou seja, refletida. A refração ocorre quando a onda é capaz de atravessar uma superfície com direção diferente e de mesma frequência (HEWITT, 2010). Ultrassom4 No que diz respeito à propagação da onda ultrassônica, ela ocorrerá de maneira diferente dependendo do tecido onde for aplicada. Todos os tecidos possuem diferentes impedâncias acústicas, ou seja, oferecem maior ou menor resistência à passagem do ultrassom. Quanto maior a diferença de impedân- cia acústica entre o tecido e ultrassom, maior quantidade de onda refletida (ALIZADEH et at., 2016). O ultrassom utilizado na área de estética tem uma faixa de frequência de 3 a 5 MHz, sendo os mais comuns o de 3 MHz. As ondas de ultrassom de baixa frequência sofrem menor atenuação e, por isso, atingem maior profundidade nos tecidos. Dessa forma, quanto menor a frequência, maior a penetração do ultrassom (KUHLE; OLIVEIRA, 2015). Há muitos aparelhos de ultrassom que apresentam frequências de 1 MHz. Esta faixa de frequência é bastante utilizada na fisioterapia, pois atinge tecidos mais profundos, como músculos e tendões. A profundidade de penetração do ultrassom se dá pela frequência, não pela intensidade. Efeitos fisiológicos da técnica ultrassônica As ondas ultrassônicas são usadas como recurso terapêutico na área da saúde. Isso se dá pois vibrações sonoras ou acústicas de alta frequência são capazes de se propagar por tecidos biológicos, por meio de efeitos térmicos e mecânicos. O efeito térmico ocorre devido à vibração de partículas que se atritam entre si. Os efeitos térmicos do ultrassom surgem da absorção de energia ultrassônica nos tecidos, que liberam calor (IZADIFAR; BABYN; CHAPMAN, 2017). Já o efeito mecânico, ou não térmico, do ultrassom é a cavitação, que ocorre quando bolhas cheias de gás se expandem e comprimem devido a mudanças de pressão induzidas pelo ultrassom nos fluidos dos tecidos (Figura 3). Nesse caso, temos dois tipos de cavitação: a estável, que é considerada benéfica para o tecido, levando aos efeitos biológicos do ultrassom; e a instável, causadora de dano tecidual (LEIGHTON, 2007). 5Ultrassom Figura 3. Fenômeno da cavitação gerado pelo ultrassom. Fonte: Adaptada de Ibramed Brasil (2017, p. 12). Bolhas Oscilação das bolhas gasosas Implosão cavitacional Cavitação estável Cavitação instável A cavitação instável é um mecanismo usado por equipamentos de ultracavitação. Umavez aplicada ao tecido adiposo, por exemplo, gera dano à membrana da célula adipócita, podendo causar morte celular e extravasamento de seu conteúdo lipídico. As principais consequências fisiológicas oriundas dos efeitos térmicos e mecânicos são o aumento do fluxo sanguíneo, efeito tixotrópico e o aumento na permeabilidade de membrana. Aumento do fluxo sanguíneo O aumento de temperatura causado pelo ultrassom resultará em relaxamento do músculo e dos vasos sanguíneos, levando à vasodilatação (Figura 4). Esse processo ocorre para regular a temperatura local, que deve ser mantida dentro dos níveis normais. A dilatação dos vasos sanguíneos acarretará em liberação de calor para o exterior, com finalidade de diminuir a temperatura do local novamente (MIWA et al., 2002). Ultrassom6 Figura 4. A vasodilatação ocorre quando há o aumento da temperatura local. O resultado desse processo é a liberação de energia para o exterior. Fonte: Adaptada de Ficheiro… (2006, documento on-line). Calor/energia PeleCapilares dilatados Como consequência disso, há uma diminuição da pressão sanguínea no local, o que causa aumento do fluxo sanguíneo. Isso acarreta em aumento do suprimento de oxigênio e, consequentemente, de aumento do metabolismo local (IZADIFAR; BABYN; CHAPMAN, 2017; KUHLE; OLIVEIRA, 2015). Efeito tixotrópico O aumento de temperatura também pode levar ao efeito tixotrópico, no qual o ultrassom é capaz de transformar substâncias sólidas em géis, ou géis em formas mais liquidas. Na disfunção estética fibroedema geloide (celulite), encontramos um aspecto viscoso e/ou gelificado do espaço entre as células devido ao acúmulo de substâncias como o glicosaminoglicanos. Isso leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo e por consequência uma diminuição da oxigenação tecidual. Dessa forma, o ultrassom é capaz de tratar o fibroedema geloide, visto que diminui a viscosidade do local e melhora a oxigenação tecidual (LAWRENCE & COLEMAN, 1997). 7Ultrassom O espaço entre as células é chamado de matriz extracelular. Nele, encontramos a substância fundamental, ou substância amorfa, que apresenta em sua composição ácido hialurônico, proteoglicanos e glicosaminoglicanos. No fibroedema geloide, a substância fundamental torna-se mais viscosa (KEDE; SABATOVICH, 2004). Aumento da permeabilidade celular Um efeito fisiológico importante do ultrassom é o aumento da permeabilidade celular, que deriva, principalmente, do efeito mecânico de cavitação (Figura 5). As células do nosso corpo são formadas por membranas plasmáticas, ofere- cendo uma barreira semipermeável. A cavitação estável causada pelo ultrassom faz com que haja uma pressão nessas membranas, permitindo a passagem de substâncias entre o meio extracelular e intracelular. Devido a esse fenômeno, nós podemos introduzir ativos através da pele, processo que chamamos de fonoforese ou sonoforese (POLAT et al., 2011). Figura 5. O aumento da permeabilidade de membrana gera difusão de ativos dentro da célula. Fonte: Adaptada de Fancy Tapis/Shutterstock.com. Ultrassom8 Aplicação da técnica ultrassônica na prática clínica O ultrassom é indicado para o tratamento de gordura localizada e de fibroe- dema geloide (celulite). Por causar aumento da permeabilidade da membrana celular, podemos utilizar ativos que causam lipólise (esvaziamento do conte- údo lipídico da célula adipócita), bem como vasodilatadores. Além disso, é possível tratar o pós-operatório de cirurgia plástica visto que isso leva a uma melhor cicatrização tecidual, à drenagem de edemas e aumenta atividade dos fibroblastos (ARCARI; HENSCHEL; LACERDA, 2013). Apesar de ser um equipamento extremamente seguro, o ultrassom apresenta algumas contraindicações. Clientes com tumores, feridas abertas, diabetes descompensada, insuficiência vascular e portadores de marca-passo não devem realizar esse tratamento eletroterápico, para que não agravem o seu quadro. Além disso, não podemos fazer a aplicação na região de olhos e glândulas. Um equipamento de ultrassom para uso estético ideal opera na frequência de 3 MHz, pela qual conseguimos atingir uma profundidade em torno de 2,5 cm e os efeitos fisiológicos elencados. Além da frequência, há outros parâmetros para os quais devemos atentar. Um deles é modo de emissão da onda ultrassônica, que pode ser tanto contínua como pulsada. No primeiro caso, há uma saída constante de ultrassom, e seu ciclo de funcionamento é 100%. Como a aplicação não apresenta interrupções, há uma predominância do efeito térmico. Utilizamos esse modo para tratar o fibroedema geloide, gordura localizada e pós-operatório tardio. O efeito térmico causa aumento do metabolismo local, aumentando a taxa de lipólise, além de liquefazer a estrutura viscosa do fibroedema geloide. Já no modo pulsado, o ciclo é interrompido por alguns instantes, e por isso a liberação de calor não é tão intensa, diminuindo o efeito térmico. Nesse caso, podemos escolher ciclos de trabalho de 10, 20, 30, 40 e 50%. Esse modo de emissão é utilizado no pós-operatório de cirurgias plásticas, situação na qual o efeito térmico pode ter um efeito danoso. Logo após processos cirúrgicos, há proces- sos inflamatórios. Dessa forma, um aumento de temperatura pode agravar o quadro. Em pós-operatório inicial, por exemplo, o modo pulsado é usado com ciclo de trabalho em torno de 20 a 30%; já no pós-operatório tardio, podemos aumentar este valor para 50% (KUHLE; OLIVEIRA, 2015). 9Ultrassom Durante o processo inflamatório, ocorre vasodilatação e extravasamento de células de defesa do sistema sanguíneo para os tecidos. Por isso, a vasodilatação causada pelo efeito térmico do ultrassom pode agravar a inflamação tecidual (KEDE; SABATOVICH, 2004). Quanto ao tempo de tratamento, ele está diretamente relacionado ao ta- manho da área de aplicação e a área de radiação efetiva (ERA). Para obter o valor da área da região tratada, basta medi-la com uma fita antropométrica. A área de radiação efetiva, por outro lado, depende do aparelho. Ela é definida como a região da superfície do transdutor do equipamento que realmente gera a onda ultrassônica. Para obter esse valor, o ideal é conultar o manual do equipamento. O tempo de aplicação é geralmente dado pela divisão da área (cm2) tratada pela ERA. Quanto à intensidade da onda ultrassônica, ela varia de acordo com a região aplicada e o modo de emissão. Geralmente, no modo de emissão contínua, a intensidade gira em torno de 1 W/cm2, atingindo o máximo de 2 W/cm2. Esses valores são usados para tratar gordura localizada e fibroedema geloide em áreas como abdômen e coxas. Já para o pós-operatório de cirurgias plásticas, no qual visamos uma cicatrização dos tecidos, usamos o modo pulsado. Nesse tipo de emissão, a onda não é continuamente liberada pelo equipamento. Por isso, a intensidade média durante todo o tempo de aplicação varia em torno de 0,5/0,6 W/cm2. Após configurar os parâmetros, você pode iniciar o tratamento propria- mente dito. Inicialmente, você deve verificar a região a ser tratada, fazendo uma marcação com lápis/caneta. A área tratada dever ser limpa com agente desinfetante, como o álcool 70% ou clorexedina. Depois, devemos aplicar uma substância acopladora, sendo o gel com base de água o mais encontrado na prática clínica, por apresentar uma impedância acústica parecida com a pele. O cabeçote do ultrassom deve ser sempre colocado de forma perpendicular à pele do cliente, devendo ser aplicado em movimentos circulares lentos (SIQUEIRA, 2014). O ultrassom é uma técnica indolor e não invasiva. Dessa forma, a cliente pode voltar às suas atividades normalmente após o tratamento. Ele é aplicado com uma substância acopladora (gel) e o transdutor deve ser posicionado de forma perpendicular à pele. A técnica pode ser realizada de uma a duas Ultrassom10 vezes na semana, totalizando um número de 10 a 15 sessões para se chegar ao efeito desejado. ALIZADEH, Z. et al. Review of the Mechanisms and Effectsof Noninvasive Body Contou- ring Devices on Cellulite and Subcutaneous Fat. International Journal of Endocrinology and Metabolism, [s.l.], v. 14, n. 4, Oct. 2016. 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