Emergências obstétricas - Aula 6 - Cardiotocografia

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências obstétricas – Aula 6 
MONITORIZAÇÃO DA FC FETAL 
• A monitorização da frequência cardíaca fetal 
durante o trabalho de parto tem como objetivo 
principal a detecção precoce do sofrimento 
fetal. 
 
Cardiotocografia é um método utilizado para 
acompanhar a vitalidade do bebê. Existem também 
vários métodos que são utilizados para monitorar a 
vida intrauterina, dentre eles têm: mobilograma - é 
o mais barato; equipamento de ultrassom - avaliar 
alguns dados, como o líquido; doppler - avaliar o 
direcionamento de fluxo sanguíneo do bebê para ver 
se está fluindo corretamente e se os nutrientes 
estão chegando bem através do sangue para ele. 
Outra maneira de acompanhar seria a monitorização 
dos batimentos cardíacos do bebê. Há variadas 
formas de observar isso. Na aula de hoje o foco será 
observar o registro dos batimentos por um período 
maior e também na dinâmica de contrações. 
Existe a cardiotocografia tanto ante-parto (pré-
natal, vigilância, enfermaria) e intraparto (observar 
as relações de contrações e batimentos para 
identificação de evidências de hipóxia para o bebê). 
O sonar e o pinard foram um dos primeiros 
instrumentos utilizados para fazer a ausculta do 
bebê no período intermitente e no trabalho de 
parto. 
INDICAÇÕES 
Fazer cardiotocografia de rotina em pacientes de 
risco habitual/baixo risco podem indicar resultados 
ruins, mas que na verdade, não são (falso positivos). 
Por isso, não é um exame indicado para essas 
pacientes. 
Se for visto na emergência fazendo cardiotocografia 
em pacientes de risco habitual, pode ser que esteja 
avaliando as contrações uterinas ou para tirar 
dúvidas no caso de taquicardia no feto (acima de 
160 bpm). Essa observação tem que ser feita no 
mínimo por 10 minutos. Portanto, as principais 
indicações para esse exame são os altos riscos, como: 
• Gemelidade: avalia se um bebê cresce mais do que 
o outro. Risco de anemia fetal. 
• Gestação prolongada (41 semanas): avalia o fluxo 
sanguíneo na placenta. Se estiver ruim, o bebê 
pode estar em sofrimento fetal. 
• Rotura prematura de membranas: avalia 
compressão do cordão umbilical. 
• Restrição de crescimento fetal; 
• Oligodrâmnio ou polidrâmnio; 
• Prematuridade; 
• Mal passado obstétrico; 
• Anomalias fetais; 
• Síndromes hipertensivas; 
• Diabetes e DMG; 
• Cardiopatias; 
• Pneumopatias: exemplo: asma grave. 
• Colagenases; 
• Hematopatias: exemplo: anemia falciforme. 
• Nefropatias; 
• Trombofilias. 
MÉTODOS BIOFÍSICOS 
Vai ter através do Perfil biofísico fetal: a medida do 
líquido amniótico, movimentos respiratórios e 
movimentos corporais do bebê; Análise do doppler 
como cerebral média, umbilical e ducto venoso do 
bebê e a Cardiotocografia. 
FALANDO UM POUCO MAIS DE 
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) ANTE-PARTO 
Para instalar o aparelho, a 
paciente não pode estar 
em decúbito ventral a 0º. 
Na imagem ao lado ela está 
com uma angulação (mais ou menos de 30º; o ideal é 
entre 30º e 45º) em relação a maca (presença do 
Cardiotocografia 
 
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travesseiro). Isso é o mínimo pra conseguir fazer a 
descompressão da veia cava. Deve-se também 
lateralizá-la, se possível. Isso é importante para o 
resultado não sair alterado por causa da postura 
que não foi adequada. 
Depois de posicioná-la, vai passar os cintos que vai ter 
dois transdutores (varia de aparelho): um vai ficar 
no fundo do útero medindo as contrações e o outro 
fica no dorso do bebê para captar os batimentos 
cardíacos e descrever no papel. 
A duração do exame tem 20 minutos em média, 
alterando quando a gestação é gemelar (20 minutos 
de cada), a não ser quando se tem dois transdutores 
que pode colocar ao mesmo tempo e a máquina 
imprime os dois traçados (ideal). Não seria ideal 
fazer primeiro em um bebê e depois no outro porque 
ambos estarão em tempos diferentes. 
Desde 1960, é um método na 
detecção de hipóxia fetal. A 
imagem ao lado mostra o aparelho. 
Os sensores rosas são da cardio, e 
o azul, da toco. 
BANCO DE DADOS CTU-UHB 
 
O papel tem o formato de papel milimetrado e corre 
no tempo de 1cm/min (protocolo), podendo fazer 
até 3cm/min em situações que seria uma avaliação 
mais detalhada daquela forma de registro que teve. 
A imagem anterior mostra um exemplo de banco de 
dados de aparelhos eletrônicos, e esse site 
WEDSITE PHYSIONET tem um banco de dados de 
cardiotocografias. 
 
 
A imagem acima é um laudo de uma paciente do 
IPERBA. Nesse papel verde tem um traçado 
parecendo uns rabiscos que é o registro da 
cardiotocografia. 
Como já foi dito, o papel é milimetrado e corre 1 
cm/min. Se um minuto tem 60 segundos, ao se dividir 
tem 30 segundos, dividindo novamente terá 15 
segundos. Isso está sendo dito porque vai ter um 
conceito que será dado os parâmetros que serão 
avaliados na cardiotocografia, e um deles é a 
aceleração, onde vai precisar desses 15 segundos. 
O tempo está no eixo de X, enquanto os batimentos 
e a intensidade de contração estão no eixo de Y. 
Ao avaliar, vai ver o que a máquina descreveu: 
 
O traçado da parte de cima mostra os batimentos 
e o de baixo as contrações uterinas. Ao observar o 
traçado dos batimentos, percebe-se que tem uma 
linha horizontal onde os batimentos passam várias 
vezes por ela, é chamado de linha de base. Observa-
 
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se que tem momentos em que o traçado sobe mais, 
segura, e depois desce. 
A imagem mostra circulado na parte inferior 
pequenas marcações que indica o movimento fetal. 
Além dos transdutores instalados na barriga da 
mãe, vai ter um marcador que ela irá apertar toda 
vez que o bebê se mexer e isso será sinalizado no 
papel. 
Abaixo mostra os parâmetros que serão avaliados 
na cardiotococografia após sua instalação, dentre 
eles tem a FCF, a variabilidade e as acelerações. 
Antigamente existia várias formas de laudar a cardio, 
mas ultimamente está sendo padronizada baseada na 
Diretriz da FIGO. 
INTEPRETAÇÃO DOS PARÂMETROS DA FCF 
AVALIADOS PELO CARDIOTOCOGRAMA 
• FCF basal*: 
❖ Bradicardia → <= 110 bpm; 
❖ Normal → 110 a 160 bpm; 
❖ Taquicardia → >= 160 bpm. 
 
• Variabilidade da FCF basal*: 
❖ Ausente → amplitude indetectável; 
❖ Mínima → amplitude de 0 a 5 bpm; 
❖ Moderada → amplitude de 6 a 25 bpm; 
❖ Acentuada → amplitude > 25bpm. 
 
• Acelerações: 
❖ Antes da 32º sem aumento abrupto ** do FCF 
com ápice >= 10 bpm e duração >= 10 segundos; 
❖ Após a 32º sem aumento abrupto ** da FCF com 
ápice >= 15 bpm e duração >15 segundos. 
Obs: A tabela acima precisa ser decorada. 
Só pode afirmar que o bebê está BRADICÁRDICO 
ou TAQUICÁRDICO sendo ouvido por 10 
MINUTOS, no mínimo. 
Na aceleração precisa ver se tem presença de 
ascensão, sustentação e descida dos batimentos 
formando o pico de ascensão e descida durante no 
mínimo 15 SEGUNDOS, mas isso depende da idade 
gestacional. Antes de 32 semanas o tempo de 
duração é de 10 SEGUNDOS, acima de 32 semanas 
o tempo aumenta pra 15 SEGUNDOS. Isso porque 
depende da maturidade do sistema nervoso do 
bebê. E quem comanda o sistema respiratório e 
cardíaco é o sistema nervoso autônomo. É no 
ultrassom que se avalia o movimento respiratório do 
bebê pelo movimento da barriga dele. 
A Cardiotocografia não é indicada antes das 27 
semanas porque o sistema nervoso autônomo vai 
estar imaturo. Entre 28 e 32 semanas pode haver 
uma aceleração a partir DE 10 SEGUNDOS. A 
partir de 32 o sistema autônomo estará mais 
amadurecido com duração a partir de 15 
SEGUNDOS. 
A variabilidade vai estar ligada a questão da relação 
do sistema nervoso simpático (acelera) e 
parassimpático (desacelera). Se o simpático 
acelerasse o tempo todo, ia chegar um momento que 
ia ter uma parada cardíaca, assim também como o 
parassimpático se agisse sozinho. Então essa 
interaçãoque vai dar a variação dos batimentos 
nesse registro. No aparelho dá pra ver que os 
batimentos mudam o tempo inteiro. A variabilidade 
será classificada em ausente, mínima, moderada 
(normal – varia de 6 a 25 bpm) e acentuada. 
Obs: Entender a interpretação dos parâmetros já é 
metade da aula. 
DESACELERAÇÕES 
A desaceleração é o inverso de aceleração. É 
descer 15 batimentos em pelo menos 15 segundos, 
mas isso pode variar. Existem desacelerações que 
duram 1 minuto (até 2 minutos considera-se 
desaceleração). Quando o batimento está descendo, 
e passa de 10 MINUTOS é considerada 
BRADICARDIA. 
• Desaceleração tardia: 
❖ Queda gradual ** e simétrica da FCF, com 
retorno à linha de base, associada à contração 
uterina. 
❖ Presença de decalagem, com o nadir da 
desaceleração ocorrendo após o ápice da 
contração. 
❖ Na maioria dos casos, o início, nadir e retorno da 
desaceleração ocorrem após o começo, ápice e 
final da contração, respectivamente. 
• Desaceleração precoce: 
❖ Queda gradual ** e simétrica da FCF, com 
retorno à linha de base, associada à contração 
uterina. 
 
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❖ O nadir da desaceleração ocorre no mesmo 
momento em que o ápice da contração. 
❖ Na maioria dos casos, o início, nadir e retorno 
da desaceleração coincidem com o começo, 
ápice e final da contração, respectivamente. 
• Desaceleração variável: 
❖ Queda abrupta ** da FCF >= 15bpm, e duração 
>= 15 segundos e <10 segundos. 
❖ Quando associado à contração uterina, seu início, 
profundidade e duração comumente variam com 
as sucessivas contrações. 
• Desaceleração prolongada: 
❖ Queda da FCF com nadir >= 15bpm, e duração 
>= 2 minutos e <10 minutos ***. 
Padrão sinusoidal: Padrão ondulante, liso, com 
ondas em forma de sino, frequência de 3 a 5 
ciclos/minuto, e duração >=20 minutos. 
MONITORIZAÇÃO FETAL ELETRÔNICA CONTÍNUA – MFEC 
HISTÓRIA DA CARDIOTOCOGRAFIA: 
❖ Introduzida em 1960; 
❖ Procedimento obstétrico mais comum; 
❖ Pode ser por métodos diretos e indiretos (mais 
comum no dia a dia). 
• Monitorização eletrônica interna (direta): 
introduz eletrodos em bebês com a bolsa rota, 
coloca no polo cefálico pra monitorizar. 
MONITORIZAÇÃO FETAL EXTERNA 
(INDIRETA) 
• Atividade cardíaca basal: 
❖ 110-160bpm; 
❖ Taquicardia → maior que 160bpm; 
❖ Bradicardia → menor que 110 bpm. 
 
A imagem acima mostra uma cardiotocografia onde a 
linha de base possivelmente está no valor acima de 
160 bpm → taquicardia. 
 
LINHA DE BASE COM BATIMENTO NORMAL 
 
Nessa imagem mostra uma cardiotocografia com linha 
de base cortando em 140 bpm → Batimentos 
normais. 
O traçado que fica abaixo dos batimentos é das 
contrações uterinas, ela não fica em 0 porque tem o 
tônus que equivale 20-25 mmHg. 
LINHA DE BASE COM TAQUICARDIA 
 
Na cardiotocografia acima a linha de base está entre 
160 e 180 → Taquicardia. 
LINHA DE BASE COM BRADICARDIA 
A cardiotocografia abaixo mostra a linha de 
base cortando abaixo de 110 bpm → 
bradicardia. 
 
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VARIABILIDADE 
• Quantifica como amplitude do ápice ao nadir em 
batimentos cardíacos fetais. Determinada pela 
interação do sistema autônomo simpático. 
❖ Ausente → indetectável; 
❖ Mínima → menor que 5 bpm; 
❖ Moderada → de 6 a 25 bpm; 
❖ Acentuada → maior que 25 bpm. 
 
A imagem acima mostra no traçado superior da 
cardiotocografia a variabilidade mínima que 
acontece na primeira amplitude de 5 bpm, depois 
outra de 10 bpm. No traçado abaixo mostram as 
contrações. 
 
Nessa outra imagem mostra a variabilidade mínima 
dos batimentos circulado em vermelho, aparentando 
quase uma assistolia, existem também algumas 
desacelerações. Nesse caso, por exemplo, poderia 
colocar essa cardio para correr em 3 cm/min para 
avaliar melhor. 
 
Nesse caso acima já mostra uma variabilidade 
acentuada dos batimentos, variando de 20-25 bpm. 
 
Acima tem-se imagens do Zugaib tanto de 
bradicardia quanto de variabilidade diminuída. 
O padrão sinusoidal parede de sinos porque ele sobe 
e desce. Ele é muito comum em anemias fetais, e 
anemia muitas vezes é sinônimo de sofrimento fetal. 
ACELERAÇÃO 
Aumento súbito detectável no batimento cardíaco 
fetal (bpm); 
• 32 semanas 15 bpm por 15 segundos 2 minutos; 
• < 32 semanas 10 bpm por 15 segundos 2 
minutos. 
Aceleração prolongada quando sua duração é igual 
ou superior a 2 minutos e inferior a 10 minutos. 
Quando superior a 10 minutos é mudança da linha 
de base. Já é considerado taquicardia. 
 
 
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Essas imagens acima mostram as acelerações ditas 
anteriormente. Não é variablidade! Na acerelação o 
aumento dos batimentos sustenta mais tempo, já na 
variablilidade faz o movimento de subida e descida. 
Se fosse para descrever a linha de base dessa 
cardiotocografia, ela estaria em torno de 145 bpm, 
com acelerações presentes destacadas na imagem 
acima. É configurado aceleração porque subiu mais 
que 15 batimentos em mais de 15 segundos. 
 
Com base nas análises, podem ter situações em que 
o bebê pode vir com a variabilidade ruim, 
observando cada batimento subindo e descendo. 
Sobe porque ele recebeu um estímulo sonoro ou 
algum movimento que fizesse com que aumentasse os 
batimentos. Então, a linha de base que era de 130 
bpm, teve momentos que ascendeu um pouco mais. 
No desenho ele sobe e desce parecendo um 
garrancho. 
A variabilidade é um dos parâmetros mais 
importantes avaliados porque ele está diretamente 
relacionado com a hipóxia fetal. Portanto, o bebê 
que está com a variabilidade ruim pode está tem 
pouco acesso a oxigênio. 
Em algumas situações tem que ficar alerta se é 
padrão de sono fetal. Desenho anterior: É possível 
ver uma variabilidade comprimida, pequena, mínima 
... DÚVIDA: se é uso de medicação que seda a mãe 
que tá sedando o bebê ou se é alguma circulação que 
tá sofrendo por conta de hipóxia. Neste caso, faz a 
estimulação com um vibrador, vibração do som do 
diapasão ou o próprio sensor que vibra. Essa 
vibração que vai acordar o bebê. Se ele estiver só 
dormindo, ele responde, vai ter acelerações, vai 
melhorar a variabilidade. Se ele não responde a 
isso, ele pode estar em padrão de sofrimento fetal. 
DESACELERAÇÕES 
❖ Precoce; 
❖ Tardia; 
❖ Variáveis; 
❖ Prolongada. 
 
• Padrão sinusoidal. 
 
 
A desaceleração precoce é uma parte do sistema 
autônomo, tem a questão que ela é natural, 
fisiológica. Como por exemplo, o bebê está no 
trabalho de parto e aí ao adentrar a pelve menor 
com a contração, como o espaço está muito 
apertadinho, ele pode comprimir o polo cefálico 
dele, gerando um reflexo vagal, ou seja, iniciando a 
ação do parassimpático, há uma desaceleração e 
quando a contração sai, que relaxa, que aí de novo 
o espaço fica menos comprimido, ele volta a ter 
ação do simpático. Então, sempre na desaceleração, 
descer 15 batimentos em 15 segundos no mínimo, 
tiver uma relação com a contração, na mesma 
 
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direção, tem-se então a ação do sistema autônomo, 
reflexo vasovagal. Então a desaceleração precoce é 
uma resposta ao sistema vagal. O pico da contração 
tem que estar na mesma direção do nadir da 
desaceleração para chamar de desaceleração 
precoce. 
Imagem da desaceleração precoce é imagem 
espelho, na hora que vê a descida, vai ver a subida 
desses batimentos. Diferente das variáveis, que não 
acompanham essa imagem espelho. 
 
 
A tardia também é imagem em espelho. Se você 
fizer um corte no meio da desaceleração central, 
você consegue observar que um lado é igual ao 
outro, tanto na precoce, quanto na tardia. Já na 
variável, não é, os lados são diferentes. 
Diferença da precoce e da tardia: na precoce o pico 
da contração acompanha o nadir da desaceleração.Já a tardia não. Tem a contração e a desaceleração 
fica logo depois, ou seja, ela está tardia. A precoce 
é uma resposta fisiológica do corpo. Já a tardia não 
é resposta fisiológica, ela pode ser um sinal de 
sofrimento, pois o mecanismo fisiopatológico da 
tardia é que quando há a contração, comprime o 
fluxo de sangue no útero, o bebê não tem uma 
reserva boa de oxigênio nessa placenta, então ele 
tem uma diminuição dos batimentos dele. Já a 
precoce a compressão é de polo cefálico com 
reflexo vasovagal, é independente do fluxo de 
sangue. 
A desaceleração variável, um exemplo que pode 
colocar como sinônimo é a compressão do cordão. O 
cordão é comprimido, esse bebê muitas vezes nessa 
compressão o fluxo diminui, o coração acelera como 
resposta e aí depois o fluxo passa, ele desacelera 
mas, aí o bebê faz algum movimento que 
descomprime aquele cordão e ele volta a acelerar 
de novo e aí sai da desaceleração. 
*O índice cardiotocométrico modificado (tabela 
anterior) era uma forma de classificação da USP*. 
Hoje em dia se trabalha com a classificação de 
cardiotocografia por categorias. 
Pra identificar qual a categoria de cada um deles, é 
necessário saber justamente esses conceitos de 
desaceleração precoce, também chamada de DIP I 
(desaceleração intraparto tipo I). Desaceleração 
tardia (DIP II). Desaceleração variável (DIP III). 
 
 
Desaceleração tardia: vem sempre depois da 
contração. 
 
 
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Exemplo de desaceleração prolongada: muitas vezes 
também pode ser por compressão de cordão. Ele 
vem, desce, chega até a assustar a gente. Depois ele 
tende a voltar pra linha de base. 
 
 
Fizeram as categorias justamente para identificar 
aquele bebê que estava em sofrimento ou não, onde 
coloca valores normais da variabilidade e o que que 
poderia ser. Ex: linha de base < 100 é patológico, 
redução da variabilidade por mais de 50 e 30 min 
é patológico. E o que poderíamos fazer. 
Possivelmente, esses achados patológicos seriam de 
uma hipóxia. E qual a conduta: melhorar essa questão 
do oxigênio, observar a cor do líquido, se já tem 
sinal de sofrimento... Então ele mostra algumas 
dinâmicas do que se pode fazer em relação a essa 
patologia. 
Hoje com o ALSO tem também as condutas. 
 
O ALSO categoriza de acordo com esses parâmetros 
que estudamos em 3 formas para cardios intrapartos 
(contração). 
CATEGORIA I: NORMAL 
• Linha de base: 110-160 bpm. 
• Variabilidade da FCF: moderada (de 6-25). 
• Desacelerações tardias ou variáveis: ausente. 
• Desacelerações precoces: presentes ou 
ausentes. 
• Acelerações: presentes ou ausentes. 
DECORAR O NORMAL E O PATOLÓGICO! 
PATOLÓGICO 
Ausência de variabilidade da linha de base + 
qualquer um dos seguintes: 
1. Desaceleração tardias recorrentes. 
2. Desacelerações variáveis recorrentes. 
3. Bradicardia. 
OU 
• Padrão sinusoidal – parece um sino. 
 
• Nesse caso, tem que agir rápido. 
• Bebê com variabilidade ruim e desacelerações 
tardias, ou bebê que tem a variabilidade ruim 
 
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com desaceleração variável repetindo em mais 
de 50% do traçado ou bebê com variabilidade 
ausente e bradicardia – SINAIS DE 
SOFRIMENTO. 
O que não estiver nem na categoria 1, nem na 
categoria 3 e obviamente vai estar na categoria 2. A 
2 exige reavaliação (não precisa decorar a categoria 
2). Então faz a repetição do exame e medidas de 
reanimação/ ressuscitação. Ou seja, da glicose pro 
paciente, faz algum movimento de estímulo pra 
tentar acordar o fetinho, dá oxigênio para a mãe, 
repete a cardio em no máximo 30 minutos pra ver 
se sai pra categoria 1 ou para a 3. 
CATEGORIA 1 
 
Linha de base, acelerações, variabilidade. 
 
CATEGORIA 2 
 
A linha de base está boa =130, mas a variabilidade 
está praticamente ausente, mas a desaceleração 
tardia que vem depois da contração só tem uma. Pra 
ser considerada categoria 3 teria que ter repetição 
disso aqui (em azul). 
 
CATEGORIA 3 
Categoria 3 que tem variabilidade ausente, 
parecendo uma linha de assistolia com contrações e 
desacelarações. Ou seja, está repetindo. 
 
 
 
 
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Na proposta do ALSO, está classificada em verde, 
amarelo e vermelho. Verde está bem, vermelho alerta 
total, bebê em sofrimento. A categoria 1 tem menos 
chance pra hipóxia enquanto que a 3 tem mais 
chances. Na categoria 1 não vai fazer nada para 
sofrimento fetal, vai seguir a conduta, assistência 
ao trabalho de parto ... Na categoria 2 vai ter que 
supervisionar mais, medidas de suporte de 
reanimação, como glicose, oxigênio... A categoria 3 
exige um parto com mais ação, de forma mais 
rápida porque ele está com hipóxia. Se for um bebê 
com baixa dilatação total → fórceps; se for um bebê 
sem dilatação, bebê alto → cesárea.