Forças de Starling

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FISIOLOGIA (Profº José Antônio) – Aula 04 (13/02)
Camilla Ribeiro de Oliveira
●As trocas capilares dependem das forças de Starling e do coeficiente de filtração (Kf).
Forças de Starling:
Primeira força de Starling: pressão hidrostática capilar (PHc)
●Pressão hidrostática capilar é a pressão que o sangue exerce na parede dos capilares. Esta força favorece a
filtração capilar
●A pressão arterial depende de dois fatores hemodinâmicos: o débito cardíaco e a resistência periférica total.
Então, a pressão arterial é a força que o sangue exerce na parede das artérias, que é calculada pelo produto
do débito cardíaco e da resistência periférica total.
●As artérias próximas ao coração, como a artéria aorta, são elásticas. Ao receber o sangue, estas artérias
elásticas estiram. Quando o coração entra em diástole, a valva aórtica vai fechar e o elástico irá retrair.
Então, a retração do elástico é uma energia mecânica que será convertida em energia cinética e que vai
empurrar o sangue para o sistema circulatório. Este sangue vai chegar aos capilares (vai passar, antes,
pelas artérias musculares e arteríolas) e ao chegar, ele exerce uma pressão na parede dos capilares.
Portanto, a força que o sangue exerce na parede dos capilares é chamada de pressão hidrostática capilar.
●Ademais, esta força favorece a filtração capilar.
●Os capilares não têm condição de fazer vasoconstrição e vasodilatação.
●Se aumentar o volume de sangue nos capilares por maior fluxo sanguíneo chegando (chegar mais sangue)
e/ou por congestionamento venoso, terá aumento da pressão hidrostática capilar. Se aumentar a pressão
hidrostática capilar, terá maior filtração capilar. Se filtrar mais e absorver normalmente, o líquido intersticial
pode aumentar. Se o líquido intersticial aumentar, terá a formação de um edema. Dessa forma, o aumento
da pressão hidrostática capilar pode ser uma das causas de edema.
●Infusão endovenosa não tem absorção, é administrada diretamente no sangue. Ao fazer uma infusão
endovenosa de medicamento num paciente internado ou quando o medicamento sofre absorção e vai para o
sistema venoso, a primeira rede de capilares que receberá este medicamento são os capilares pulmonares.
Injeta-se o medicamento em uma veia superficial veia maior veia cava átrio direito ventrículo direito
artéria pulmonar arteríolas pulmonares capilares pulmonares.
●Se fizer uma infusão de soro fisiológico na medida errada (ao invés de injetar 1 litro, injeta-se 3 litros de soro
fisiológico), o paciente terá uma hiper-hidratação endovenosa. Neste caso, o volume de líquido que chegará
à rede capilar pulmonar será alto. Se aumentar este volume, a pressão hidrostática capilar aumentará nos
capilares pulmonares. Se tiver aumento desta pressão nos capilares pulmonares, terá maior filtração. Como
o pulmão possui um espaço intersticial limitado, o líquido irá para dentro do saco alveolar (para dentro dos
alvéolos), causando edema pulmonar. Portanto, precisa-se de cuidado ao administrar infusão endovenosa
em pessoas internadas, se errar a dose e for sobrecarregado, o paciente terá edema pulmonar por aumento
da pressão hidrostática capilar.
●Uma solução fisiológica uma quantidade de cloreto de sódio por água.
NaCl 0,9% = 9 gramas de NaCl dividido por 1000 mL de H2O multiplicado por 100.
Sendo assim, se entrar 9 gramas de NaCl a mais na corrente sanguínea, 1 litro de água também será levado
a mais para o sangue, aumentando o volume de sangue.
●Se aumentar o volume de sangue, chegará mais sangue no coração e ele estirará com mais força. Se o
coração estirar com mais força, ele irá contrair com mais força e ejetar mais sangue para a circulação
sistêmica. Consequentemente, o volume sistólico irá aumentar, o débito cardíaco irá aumentar e a pressão
arterial irá aumentar. Se a pressão arterial aumentar, a pressão hidrostática capilar pode aumentar. Quando
a pressão hidrostática aumenta, a filtração também se eleva e o líquido intersticial também tende a
aumentar, causando edemas. Por isso que pessoas com hipertensão arterial podem ter edema. Ademais, é
por isso também que pessoas que comem muito sal tendem a ficar inchadas.
●Os glicocordicóides (anti-inflamatórios não esteroidais) causam edema no corpo porque retém sódio.
●Se um medicamento atuar no rim e reabsorver sódio para a corrente sanguínea (reter sódio), a
concentração de sódio na corrente sanguínea provavelmente não irá se alterar. Concentração é massa
sobre volume. Se o sódio é reabsorvido, ele também reabsorve água. Então, irá aumentar o volume
sanguíneo, mas a concentração de sódio provavelmente não será alterada. A quantidade de sódio irá
aumentar, mas a quantidade de água também irá aumentar. Se aumentar a volemia (devido à reabsorção de
sódio e água), aumentará a pressão hidrostática capilar e a filtração. Neste caso, a tendência do líquido
intersticial é aumentar e o paciente apresentará edema.
●Existem mecanismos que tentam proteger o organismo. Os problemas (patologias, edemas e outros)
aparecem (se manifestam) quando as condições fisiopatológicas conseguirem ultrapassar os mecanismos
de proteção. Assim como, quando a pressão arterial tende a aumentar, o sistema
renina-angiotensina-aldosterona-ADH será inibido e a aldosterona será inibida, perdendo mais sal pela
urina. Dessa maneira, quando uma pessoa come muito sal, ela excreta mais sal pela urina, estabelecendo
um equilíbrio e não tendo hipertensão arterial. Contudo, se a pessoa come muita comida salgada e
ultrapassar a capacidade dos mecanismos de defesa de excretar sal, ela irá ingerir mais do que consegue
excretar, irá reter sal e água e pode ter hipertensão arterial. Então, para manifestar uma condição
fisiopatológica, ela precisa sobrepor os mecanismos de proteção.
●A Furosemida (diurético) atua no rim inibindo a reabsorção de sódio, cloreto e potássio. Ao inibir a
reabsorção tubular de sódio, cloreto e potássio, estes estarão aumentados na urina e irão puxar água para a
urina, aumentando a diurese. Estes sais e a água são provenientes do sangue, então, a tendência é diminuir
a volemia e a pressão arterial. Se a volemia diminui, o sangue bombeia menos sangue, o volume sistólico
diminui, o débito cardíaco diminui e a pressão arterial também diminui. Sendo assim, o diurético pode ser
considerado uma droga anti-hipertensiva.
●Uma droga vasodilatadora também pode ser considerada anti-hipertensiva. Isto porque a vasodilatação
diminuirá a resistência periférica total, reduzindo, por conseguinte, a pressão arterial.
●O Propanolol (um beta-bloqueador) bloqueia receptores para adrenalina no coração. Então, ao tomá-lo,
ocorrerá o bloqueio da ação da adrenalina no coração e a tendência da frequência cardíaca será diminuir.
Consequentemente, ao diminuir a frequência cardíaca, o débito cardíaco e a pressão hidrostática capilar irão
diminuir.
●O estresse oxidativo aumenta a produção de superóxido. Se aumentar a produção de superóxido, a
biodisponibilidade do óxido nítrico irá diminuir, causando vasoconstrição e aumento da pressão hidrostática
capilar. A vasoconstrição causa aumento da resistência periférica total e, por conseguinte, aumento da
pressão arterial.
Segunda força de Starling: pressão oncótica capilar ( Oc)π
●Pressão oncótica capilar é a força com que as proteínas atraem e retém líquido nos vasos sanguíneos. Esta
força favorece a absorção capilar.
●Na extremidade arterial predomina a filtração capilar e na extremidade venosa predomina a absorção
capilar. A tendência da pressão hidrostática capilar é diminuir da extremidade arterial para a extremidade
venosa. Ademais, a tendência da pressão oncótica capilar é aumentar da extremidade arterial para a
extremidade venosa. O líquido vai sendo filtrado para o espaço intersticial e as forças mudam de
intensidade.
●Alcoólatras com cirrose hepática têm edema generalizado pelo corpo (têm anasarca) porque possuem
diminuição da pressão oncótica capilar. A cirrose hepática (substituição de tecido funcional por tecido
fibroso) causa diminuição na produção de albumina. A diminuiçãode albumina (principal proteína
responsável pela pressão oncótica capilar) no sangue acarreta em hipoproteinemia (diminuição de proteínas
no sangue) e diminuição da pressão oncótica capilar. Assim, terá menor reabsorção e a tendência do líquido
intersticial será aumentar, causando a formação de edemas.
●Anasarca é edema generalizado.
●Ademais, se um paciente tem cirrose hepática, o local aonde chega a veia porta estará fibrosando. A veia
porta ficará congestionada e, consequentemente, os capilares do sistema digestório também ficarão
congestos. Em decorrência disto, a pressão hidrostática capilar nos capilares do sistema digestório será
elevada e a filtração capilar aumentará. O líquido filtrado irá para o interstício, mas do interstício ele irá vazar
para o espaço em potencial da cavidade abdominal. Isto é chamado de efusão e acarretará em ascite.
Ascite é o aumento do volume de líquido na cavidade abdominal. Ademais, ascite não é o aumento do
líquido intersticial, mas é o aumento do líquido transcelular decorrente do aumento do líquido intersticial do
sistema digestório. Os capilares sanguíneos na mucosa gástrica e na mucosa intestinal também estarão
congestos e poderão se romper. Se romper, terá hemorragia no estômago ou no intestino grosso,
acarretando em fezes com sangue digerido ou vivo, respectivamente. Os únicos capilares que podem não
congestionar são os capilares da porção final do intestino grosso, porque eles não vão para a veia porta.
Melena: fezes com sangue digerido (fezes de cor escura).
Hematoquezia: fezes com sangue vivo.
●Edema pleural também é uma efusão.
●Crianças desnutridas possuem ascite devido à deficiência proteica e à deficiência de carboidratos (precisa
de energia para produzir proteínas). Dessa maneira, uma criança com hipoproteinemia terá edema devido à
diminuição da pressão oncótica capilar. Esta ascite é o aumento do líquido transcelular decorrente do
aumento do líquido intersticial.
●Existem 4 causas de edema:
- Aumento da pressão hidrostática capilar (PHc);
- Redução da pressão oncótica capilar ( Oc);π
- Aumento da permeabilidade capilar;
- Obstrução de um vaso linfático.
●Uma obstrução do sistema linfático não irá permitir a drenagem do líquido intersticial, causando edema.
Terceira força de Starling: pressão hidrostática intersticial (PHi)
●Pressão hidrostática intersticial é a força que o líquido intersticial exerce na parede dos capilares sanguíneos
e linfáticos. Esta força favorece a absorção capilar e a absorção dos vasos linfáticos.
●A pressão hidrostática capilar aumenta, acarretando no aumento da filtração. A tendência do líquido
intersticial, então, será aumentar. Se ele aumentar, a pressão hidrostática intersticial aumentará e a
drenagem linfática também será elevada. Sendo assim, a drenagem linfática impede a formação de edema.
Este é um mecanismo que tenta proteger contra a formação de edemas.
●Os vasos linfáticos possuem a capacidade de aumentar a drenagem linfática de 10 até 50 vezes do normal.
Quando eles aumentam esta drenagem, eles levam mais proteínas para o sangue, diminuindo a quantidade
de proteínas no interstício e reduzindo a quantidade de água no espaço intersticial.
●Portanto, a formação de edemas pelo corpo demonstra um caso grave, porque significa que já ultrapassou a
capacidade do organismo de proteger contra edemas (por exemplo, já ultrapassou as 50 vezes de aumento
da drenagem linfática). Os edemas serão formados apenas quando o aumento da filtração capilar ou a
diminuição da reabsorção capilar ultrapassar até 50 vezes a capacidade dos vasos linfáticos de absorver.
●A drenagem linfática (massagem) aumenta a pressão hidrostática intersticial. Se aumentar a pressão
hidrostática intersticial, o líquido intersticial tenderá a ir para os vasos linfáticos, diminuindo a filtração capilar
e aumentando a absorção do sistema linfático. O volume sanguíneo, então, aumentará e o sangue ficará
mais diluído. Consequentemente, aumentará a diurese e o peso corporal irá diminuir. Neste caso, a pessoa
que faz drenagem linfática perde líquido intersticial e, por isso, perde peso corporal.
●Se o sangue fica mais diluído, terá a inibição do hormônio antidiurético. A inibição do hormônio antidiurético
fará com que se absorva menos água e o volume de urina irá aumentar. Além disso, o hormônio antidiurético
é o mais importante vasoconstritor do corpo humano. Se ele for inibido, a resistência periférica total irá
diminuir e, por conseguinte, a pressão arterial irá diminuir.
●Pessoas que trabalham por muito tempo em pé utilizam meia elástica para aumentar a pressão hidrostática
intersticial e favorecer o retorno venoso.
●As varizes são formadas pelo estiramento de pequenas veias periféricas. Ocorre o aumento da pressão
dentro destas veias e vênulas periféricas, elas perdem a complacência, estiram e se rompem.
●Uma gestante tem aumento da pressão intra-abdominal. O sangue proveniente dos membros inferiores
precisa chegar até o coração e, para isto, precisa passar pelo abdômen. Se aumentar a pressão
intra-abdominal, a tendência do sangue das veias dos membros inferiores é congestionar. Se congestionar
estas veias, os capilares também serão congestionados. Consequentemente, a pressão hidrostática capilar
dos membros inferiores aumentará e causará edemas nos membros inferiores da gestante. Todavia, as
veias possuem valvas venosas. Então, se a congestão do sangue nas veias for extrema, os folhetos das
valvas venosas irão se afastar e, por isso, além da congestão, terá refluxo de sangue venoso para as veias
superficiais. Este refluxo para as veias superficiais causará estiramento, perda da complacência e
rompimento destas veias, acarretando em varizes. O uso de meia elástica pode melhorar o retorno venoso,
neste caso. A meia elástica aumentará a pressão do sistema venoso, fazendo o sangue vencer a resistência
encontrada pelo aumento da pressão intra-abdominal.
●Um paciente que tem ascite também possui aumento da pressão intra-abdominal. O aumento desta pressão
causará aumento da pressão hidrostática nos membros inferiores, levando ao congestionamento. Então,
este paciente terá edemas por todo o corpo porque terá pressão oncótica capilar diminuída e pressão
hidrostática capilar aumentada, tanto no sistema circulatório porta hepático quanto nos membros inferiores.
Quarta força de Starling: pressão oncótica intersticial ( Oi)π
●Pressão oncótica intersticial é a força com que as proteínas, que por algum acaso estejam no interstício,
atraem e retém líquido no interstício. Esta força favorece a filtração capilar
●Por isso que inflamações podem causar edema (inchaço). Isto porque, na inflamação, os poros podem
aumentar, causando aumento de proteínas no interstício e consequente aumento de líquido no espaço
intersticial, levando ao edema.
●A primeira força de Starling (PHc) e a quarta força de Starling ( Oi) favorecem a filtração capilar.π
●A segunda força de Starling ( Oc) e a terceira força de Starling (PHi) favorecem a absorção capilar.π
●Assim, tem-se a força efetiva de filtração:
PEF = [(PHc + Oi) - (PHi + Oc)]π π
●Coeficiente de filtração é o produto entre condutividade hidráulica (permeabilidade capilar) e área de
superfície capilar.
Kf (coeficiente de filtração) = condutividade hidráulica (permeabilidade capilar) x área de superfície capilar
●A filtração capilar é o produto entre a força efetiva de filtração e o coeficiente de filtração
FC (filtração capilar) = PEF (força efetiva de filtração) x Kf (coeficiente de filtração)