Pneumonia, parasitoses intestinais e anemia ferropriva

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Pneumonia, Parasitoses Intestinais, 
Anemia Ferropriva 
 
Pneumonia adquirida em comunidade (PAC) 
Introdução 
 Faz parte das infecções respiratórias agudas (IRA) 
 Definição: síndrome clínica caracterizada por inflamação do parênquima pulmonar 
Epidemiologia 
 3 milhões de mortes/ano 
 Redução da incidência: após a vacinação universal penumo 10v (1ª dose: 2 e 4 meses e 
reforço com 1 ano) 
 4-6 infeções respiratórias agudas por ano: 2-3% 
Fatores de risco para pneumonia 
 <5anos 
 Desnutrição 
 Comorbidades 
 Prematuridade 
 Baixo peso ao nascer 
 Sibilo ou pneumonia prévia 
 Ausência de aleitamento materno 
 Desmame precoce 
 Vacinação incompleta 
 Tabagismo domiciliar 
Etiologia 
 Bactérias típicas/atípicas 
 S. pneumoniae é a mais frequente 
 Estreptococo do grupo B e gram negativos: grande incidência em RN por infecção pré-natal ou intra-parto 
 S. aureus geralmente acomete RN após o 3º dia de vida 
 Vírus (mais frequente) 
 Vírus sincicial respiratório (VSR): mais frequente 
 Influenza 
 Parainfluenza 1 e 3 
 Adenovírus 
 Rinovírus 
 Coinfecção até 50% 
 
 
 
 Sinais clínicos de evidência para PAC 
 Pródromo: coriza nasal, tosse, febre 
 Persistência da febre > 72h 
 Prostração 
 Tosse produtiva 
 Desconforto respiratório 
 Taquipneia (principal achado clínico) 
 Ausculta: estertor crepitante (sibilo 
geralmente é em infecção viral) 
Sinais de perigo/alerta 
 2meses-5anos: PAC + tiragem subcostal = pneumonia grave 
 Pneumonia muito grave: quando associado a outros sinais sistêmicos de 
gravidade 
 <2 meses: FR ≥ 60 irpm, tiragem subcostal, febre alta ou hipotermia, 
recusa do seio materno por mais de 3 mamadas, sibilância, estridor em 
repouso, sensório alterado com letargia, sonolência anormal ou irritabilidade excessiva 
 > 2m: tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do 
sensório e vômito incoercível 
Sinais de gravidade 
 Desconforto respiratório 
 Hipoxemia (SatO2<92%) 
 Cianose ou palidez 
 Alternância entre sonolência e agitação 
 Prostração 
 Toxemia 
Exame físico 
 Presença de estertores (comprometimento brônquico) 
 Redução do murmúrio vesicular 
 Condensação, atelectasia ou derrame pleural grande 
 Frêmito tóraco-vocal 
Síndrome infecciosa x insuficiência respiratória aguda 
 
 
 
 
Pneumonia não grave: clínica de 
pneumonia 
Pneumonia grave: tiragem 
subcostal 
Pneumonia muito grave: tiragem 
subcostal + outro sinal de perigo 
 
 
Quadro clínico: pneumonia viral 
 Idade < 2 anos 
 Febre < 38,5°C 
 Tosse seca 
 Sibilância 
 Hipoxemia 
Quadro clínico: pneumonia atípica 
 Idade <5 anos 
 Afebril 
 Tosse persistente coqueluchoide 
 Sibilância 
 Taquipneia e hipoxemia leve 
Quadro clínico pneumonia afebril do lactente 
 Idade <3m 
 Nascido de parto normal 
 Mãe com corrimento vaginal 
 Afebril 
 Tosse seca persistente 
 Conjuntivite 
RX de tórax 
 Não é necessário em todos os casos de pneumonia 
 Atenção: RX não diferencia quadros virais de bacterianos 
 Necessário fazer quando tiver falha na resposta ao tratamento após 48-72h de 
antibióticoterapia 
 Diagnóstico de pneumonia na criança: 
 Confirmação/dúvida de diagnóstico 
 Avaliação da extensão da pneumonia 
 Identificação de complicações (sinais de gravidade) 
 RX de controle após o tratamento 
 Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita de malformação 
ou aspiração de corpo estranho 
 Deve ser considerada nos casos de pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas 
persistentes 
 
 
Diagnóstico 
 Ambulatorial: não colhe outros exames 
 Internação: hemograma completo, RX de tórax obrigatório, PCR 
 Pesquisa etiológica: hemocultura, pesquisa viral em swab de nasofaringe, sorologia para 
atípicos 
Tratamento 
 Antibióticoterapia empírica 
 Ambulatorial: amoxicilina 50mg/kg/dia 8/8h VO 10 dias (se <2m: 12/12h) ou Claritromicina 10 dias 
 Hospitalar: penicilina cristalina e/ou claritomicina (2m-5a). Se <2m: ampicilina + gentamicina 
 Medidas de suporta 
 Internação 
 Oxigenoterapia 
 Fluidoterapia 
 Decúbito elevado 
 FST respiratória 
Critérios de internação 
 Idade < 6 anos 
 Apneia e taquipneia 
 Hipoxemia <92% ou acidose 
 Sonolência ou convulsões 
 Desconforto respiratório importante 
 Má aceitação de medicamento oral 
 Falha do tratamento ambulatorial 
 Pneumonia complicada 
 Doença grave concomitante 
Critérios de gravidade 
 Febre > 38,5°C 
 Sinais de infecção grave 
 SatO2 < 92% 
Complicações 
 Derrame pleural 
 Quadro clínico 
 Febre 
 Tosse 
 Dispneia 
 Intolerância a exercícios 
 Apetite diminuído 
 Dor abdominal 
 Halitose 
 Letargia 
 Indisposição 
 Dor pleurítica 
 Cinaose 
Pneumonia nosocomial 
Infecção pulmonar obtida após 48h de admissão em 
uma unidade de saúde, não associada à IOT ou 
ventilação mecânica. Atinge pacientes com 
imunidade baixa (devido à doença que levou a 
pessoa à internação) 
 
 
Tópicos relevantes 
 Importante causa da mortalidade na 
infância 
 Agente mais comum: S. pneumoniae 
 Vírus são mais comuns em <2 anos 
 IVAS: persistência da febre, taquipneia, 
estertor 
 Diagnóstico clínico 
 Exames complementares: somente se o 
paciente for internar 
 RX de tórax em consolidação 
 Tratamento de acordo com a gravidade 
do caso 
 
Caso clínico 
1) Pré-escolar de 3 anos é levado à emergência com quadro de febre e tosse há 3 dias. Exame físico: T 
ax: 38,5ºC, REG, FR, 58irpm e tiragem subcostal. RX de tórx com broncopneumonia em lobo inferior 
esquerdo. O diagnóstico e a conduta adequados são: 
a) Pneumonia viral / tratamento ambulatorial com sintomáticos 
b) Pneumonia por germe atípico / tratamento ambulatorial com azitromicina oral 
c) Pneumonia bacteriana / hemograma, hemocultura e internar para atb parenteral 
d) Pneumonia bacteriana / hemograma e uso de atb caso o hemograma, VHS e proteína C reativa, 
internar para atb se algum dos exames sugerir infecção bacteriana 
Resposta 
1) C 
 
Parasitoses intestinais 
Introdução 
 Doenças cujos agentes etiológicos são helminto ou protozoários e que em pelo menos um 
dos períodos do ciclo evolutivo se localizam no aparelho digestório 
 Principal fonte de infecção: oral-fecal, água, alimentos contaminados 
 Muito prevalentes em países em desenvolvimento 
 Relacionados à pobreza 
Fatores de risco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
 Estimativas globais: mais de ¼ da população mundial 
 Crianças em áreas endêmicas: impacto no desenvolvimento físico e intelectual 
 55% das crianças estavam contaminadas: 56,6% com ascaridíase; 51% com tricuríase; 11% 
com ancilostomíase 
 
Fisiopatologia: localização da infestação/infecção 
 Delgado 
 Má absorção/perda de peso 
 Deficiência de Zn e Fe 
 Diarreia aquosa 
 Cólon 
 Dor abdominal 
 Hematoquezia 
 Anemia 
 Sistêmica 
 Febre 
 Hepatoesplenomegalia 
 Eosinofilia 
 Perianal 
 Prurido 
 
Ascaridíase 
 Ascaris lumbricoides 
 Parasita humano de maior prevalência 
 Se intenso parasitismo, pode causar obstrução intestinal 
 
 
 
 
Tricuríase 
 Trichuris trichuira 
 
 
Enterobíase/oxiuríase 
 Enterobius vermicularis 
 
Ancilostomíase 
 Ancylostoma duodenale 
 
 
 
 
 
Teníase 
  Taenia solium e Taenia saginata 
 
 
Giardíase 
 Giardia lamblia 
 
Amebíase 
 Entamoeba histolytica 
 
Quadro clínico 
 Grande parte não é diagnosticada 
 Pensar sempre nos locais com condições 
precárias de higiene 
 Maioria assintomática: dificulta o 
diagnóstico 
 Se presentes podem ser agudos, 
subgudos ou crônicos 
 Podem afetar o crescimento e o ganho 
ponderal 
 Podem depletarvitaminas e 
micronutrientes 
 Prurido anal: típico de 
enterobíase/oxiuríase 
 Eliminação de parasitas 
 Diarreia 
 Náuseas/vômitos 
 Dor abdominal 
 
 
 Dispepsia/epigastralgia 
 Distensão abdominal/flatulência 
 Astenia 
 Prurido cutâneo 
 Tosse/crise asmatiforme (síndrome de 
Loefler) 
 Dor de garganta 
 Anemia 
 Eosinofilia 
Manifestações raras mas importantes 
 
Diagnóstico 
 Critérios clínicos e epidemiológicos 
 Exame parasitológico das fezes: 3 amostras 
 Não descartar se negativo 
 Diagnóstico diferencial: vírus (rotavírus) e bactéria (E. coli) 
 
Desparasitação periódica 
 Recomendado pela OMS em áreas de 
endemia 
 Evidências que o tratamento regular em 
áreas de alto risco traz benefícios a curto 
e a longo prazo 
 Os medicamentos anti-helmínticos são 
de baixo custo e fácil acesso, seguros e 
fácil adm 
 Pode ser adm por professores a gentes 
comunitários de saúde 
 Crianças >1 ano: áreas de alto risco 
 Prevalência acima de 50%: tratar 2x/ano 
 Prevalência entre 20 e 50%: tratar 
1x/ano 
 
 
Quimioterapia preventiva 
 24-60 meses 
 Mebendazol 500mg 
 Albendazol 400mg (para 12-24 meses: 200mg) 
Tratamento 
 Ligantes de beta-tubulina: inibem a formação de microtúbulos, causando a ruptura do 
citoesqueleto (mebendazol e albendazol) 
 
 Agentes espásticos paralisantes: palmoato de pirantel e o levamisol (agonistas dos 
receptores nicotínicos de acetilcolina) 
 Agentes indutores de paralisia flácida: piperazina que inibe reversivelmente a transmissão 
neuromuscular no verme sendo uma agonista de GABA 
Tópicos relevantes 
 Parasitoses são a principal causa de diarreia crônica no brasil 
 Principal parasitose: Giardia lamblia 
 Quadro clínico ajuda a agrupar os agentes 
 Tratamento leva em consideração a característica do antígeno: helmintos (albendazol) e 
protozoários (metronidazol) 
 
Caso clínico 
1) A genitora de uma pré-escolar de 1 ano e 7 meses telefonou, por volta das 23h, para seu pediatra, 
pois foi trocar a fralda da filha e encontrou pequenos vermes branco, lembrando linhas grossas, em 
grande quantidade no ânus e alguns na vulva da menina. A transmissão e o ciclo deste parasito se 
faz através do seguinte mecanismo: 
a) Ovo  deglutição  eclosão  desenvolvimento  intestino grosso 
b) Larva  pele  corrente sanguínea  fixação na mucosa intestinal 
c) Ovo  deglutição  eclosão  ciclo enteropulmonar  intestino grosso 
d) Larva  pele  corrente sanguínea  alvéolo pulmonar  intestino delgado 
e) Cisticerco  deglutição  eclosão  desenvolvimento  intestino grosso e delgado 
Resposta 
1) A 
 
 
 
Anemia ferropriva 
Definição 
 Concentração de Hb abaixo dos valores esperados (inferior a 2 desvios-padrão), de acordo 
com idade, sexo, gestação, altitude 
 Insuficiente para atender as necessidades fisiológicas 
Ferro 
 “É o metal mais presente no corpo, sendo que participa de todas as fases da síntese proteica 
e dos sistemas respiratórios, oxidativos e anti-infecciosos do organismo” 
 A maior parte do Fe do organismo é decorrente do sistema de reciclagem de hemácias 
(pequena parte é da dieta) 
Etiologia 
 Deficiência de ferro 
 Deficiência de outros micronutrientes 
 Doenças hemolíticas crônicas (anemia 
falciforme) 
 Perdas sanguíneas 
 Processos infecciosos 
Epidemiologia 
 Anemia ferropriva > 60% dos casos de 
anemia no mundo 
 Mais comum: menos nível sócio-
econômico 
 No Brasil: prevalência em crianças (40-
50%) 
 Predomínio: 6-18 meses 
 Regiões N e NE 
 Anemia ferropriva é a principal causa de 
anemia adquirida na infância 
Metabolismo do ferro 
 Distribuição do ferro no corpo 
 Proteínas funcionais: hemoglobina e mioglobina 
 Proteínas de transporte: transferrina 
 Sistema de reciclagem 
 Ferro heme (regulagem própria) e ferro não 
heme (influência de fatores anutricionais na 
absorção) 
Fatores de risco 
 Lactentes 
 Aleitamento materno exclusivo <6m 
 Introdução precoce ao leite de vaca < 1 ano 
 Dieta pobre em ferro 
 Ausência de suplementação de ferro 
 
 
 
Quadro clínico 
 Astenia 
 Dor em MMII 
 Unhas quebradiças e rugosas 
 Redução de atenção 
 Distúrbios de conduta e de percepção 
 Prejuízo na aprendizagem 
 Anemia 
 Apatia/irritabilidade 
 Palidez palmar 
 Palidez de mucosas 
 Sopro cardíaco 
 Taquicardia 
 Redução da tolerância aos exercícios 
Diagnóstico laboratorial 
 Estoques de ferro: ferritina 
 Deficiência de ferro: ferro sérico, saturação de transferrina, capacidade total de ligação de 
transferrina 
 Anemia: hemoglobina e hematócrito 
 
 O que encontrar: 
 Microcítica: VCM reduzido 
 Hipocrômica: HCM e CHCM reduzidos 
 Anisocitose: RDW elevado 
 Reticulopenia 
 Leucopenia 
 Trombocitose 
Visão geral de hemograma 
 Índices hemantimétricos 
 Hemoglobina 
 Hematócrito 
 Volume corpuscular médio (VCM) 
 Hemoglobina corpuscular média (HCM) 
 Concentração de hemoglobina corpuscular 
média 
 Amplitude de distribuição de eritrócitos 
 Número de eritrócitos 
 Porcentagem de reticulócitos 
Tratamento 
 Reposição de ferro 
 VO: 3-6mg/kg/dia, no mínimo por 8 semanas, até 6 meses ou normalização dos índices hemantimétricos 
 Opções: sais de ferro (1h antes das refeições) 
 
 
 Sais férricos e aminoquelatos: menor interferência e efeitos adversos 
 Orientações nutricionais 
 Monitorização do tratamento 
 Reticulócitos e hemograma a cada 30-60 dias 
 Perfil de ferro e ferritina com 30 a 90 dias 
 Melhora 
 Reticulócitos: 3 a 4 dias 
 Hb: 30 dias 
 Ferritina: 60-90 dias 
Medidas de prevenção de anemia 
 Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses 
 Acesso à informação rica em ferro heme 
 Contraindicação do consumo de leite de vaca antes dos 12 meses 
 Fortificação das farinhas de trigo e milho 
 Suplementação profilática de ferro na infância 
 Atenção: não precisa suplementar ferro quando o lactente está com mais de 500mL de 
fórmula 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tópicos relevantes 
 Principal causa de anemia no mundo 
 Ferro na dieta: heme (carnes) x não-heme (vegetais) 
 Fatores de risco: lactente, AME < 6 meses, introdução precoce de leite de vaca 
 Deficiência de ferro: PICA e distúrbios de atenção e aprendizagem 
 Diagnóstico: depende dos exames laboratoriais 
 Tratamento de ferro até a normalização de ferritina 
 Profilaxia: dieta adequada + suplementação profilática de ferro 
 RNPT: início mais precoce e em dose maior do ferro 
 
Caso clínico 
1) Pré-escolar de 4 anos terá de submeter-se a intervenção cirúrgica para corrigir uma malformação 
congênita. No exame pré-operatório, seu peso era de 16kg; hemograma; Ht 29%, Hb 9,4g/dL, VCM 65fl. O 
pediatra fez o diagnóstico presuntivo de anemia ferropriva e instituiu tratamento com sulfato ferroso 16 
gotas 1x/dia 30min antes do almoço. Ao fim de 21 dias de reposição de ferro, um novo hemograma obteve 
praticamente os mesmos índices hemáticos. A melhor conduta nesse caso será: 
a) Iniciar investigação para outras causas de anemia 
b) Administrar transfusão de concentrado de hemácias 
c) Corrigir a dose de ferro necessária para o tratamento 
d) Manter a dose de sulfato ferroso e aguardar mais uma semana 
e) Indicar correção cirúrgica de anomalia independente dos resultados 
 
2) MMS, 11 meses. Deu entrada com história de dor abdominal recorrentes há 20m dias e diarreia há 7 
dias. Refere tosse associada e perda de peso (4kg em 7 dias). Faz uso de leite de vaca com aveia 240mL 
4x/dia; nega uso de medicação. EF: REG, emagrecido, desidratado de algum grau 
 
 
 
RespostaS 
1) C