ESPONDILITE ANQUILOSANTE

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GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC 
 
espondilite anquilosante 
 
✦ “Espôndilo” significa vértebra e “anquilose“ significa 
fusão. Assim, o termo espondilite anquilosante (EPA) 
traduz inflamação + fusão vertebral. Entretanto, apesar de 
característica, a fusão da coluna vertebral surge apenas em 
estados avançados da doença. 
✦ É uma doença inflamatória que envolve essencialmente o 
esqueleto axial, oligoartrite (envolvimento de menos de 4 
articulações, geralmente pegando grandes articulações... 
menor frequência na espondilite anquilosante), dactilite 
(dedo em salsicha) e entesite (inflamação no local de 
inserção de tendões e ligamentos). 
✦ É caracterizada por um processo inflamatório 
acompanhado de neoformação óssea -> sindesmófito. 
✦ Acomete inicialmente a articulação sacroilíaca e em geral 
tem padrão ascendente (começa na sacroiliaca em região 
lombar, depois ascende pegando dorsal torácica, cervical...). 
Mas o mais importante, o marco da espondilite anquilosante 
é o acometimento da sacroiliaca. 
✦ DICIONÁRIO 1: O sindesmófito refere-se a uma 
ossificação paravertebral que assemelha a um osteófito, 
exceto pela orientação vertical, enquanto o osteófito tem 
sua orientação no eixo horizontal. ... O sindesmófito tem a 
sua origem na borda ou margem de um corpo vertebral e 
estende-se até a margem do corpo vertebral adjacente. 
✦ DICIONÁRIO 2: O grupo das espondiloartropatias 
soronegativas (como a espondilite anquilosante) possui 
uma característica em comum muito importante: a entesite. 
Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses – como 
vimos: inserções ósseas de ligamentos, tendões, 
aponeuroses e cápsulas articulares. 
EPIDEMIOLOGIA 
✦ Prevalência nos caucasianos é de 0,5 a 2%. 
✦ Predominam em homens (3:1), com pico de incidência no 
início da vida adulta (média = 23 anos). O início após os 40 
anos é incomum (5% dos casos). 
✦ É uma doença silenciosa, por isso se faz o diagnóstico 
tardio. 
FISIOPATOLOGIA 
✦ As articulações mais acometidas são aquela de natureza 
“ligamentar”, como as do quadril e da coluna vertebral. A 
articulação mais precocemente (e caracteristicamente) 
envolvida é a sacroilíaca. 
✦ A doença tem relação com hereditariedade, > 90% com 
herança oligogênica (poucos genes envolvidos). 
✦ HLAB27 presente em 90% dos casos (em pacientes com 
HLAB27 positivos o risco de desenvolver EPA é de 2 – 5%, 
ou seja, não adianta pedir HLAB27 para quem não tem 
clínica, pois o exame pode ser positivo e não significar nada). 
✦ Na EPA teremos comprometimento ascendente com 
formação de pontes de sindesmófitos (como nas setas da 
imagem abaixo... o sindesmófito é essa ponte óssea criada 
entre as vertebras que com o tempo vai inibir a mobilidade 
da coluna). 
✦ Teremos ossificação do ligamento longitudinal anterior e 
fusão adas interapofisária -> formação da coluna em 
“bambu”. Nesse momento, a postura adotada pelo paciente 
é inconfundível, com cifose exagerada e perda da lordose 
lombar fisiológica (posição de esquiador) ... porém ressalto 
que para chegar a esse nível da coluna em “bambu” que 
seria essa fusão completa da coluna, demora muito tempo. 
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✦ Ponte óssea entre as vertebras, veja nas setas. Ossificação anterior e posterior ligando as vertebras, fica difícil a mobilidade 
da coluna. 
 
FATORES GENÉTICOS E AMBIENTAIS 
✦ Envolvimento da resposta Th17, IL23 e IL17. 
✦ Essa cascata demonstra desde fatores precipitantes 
(stress biomecânico, HLAB27 e microbioma intestinal) até as 
alterações imunobiológicas que levam ao mesmo tempo um 
processo inflamatório, proliferação e perda óssea, levando 
ao risco de fratura óssea com o passar do tempo. 
 
QUADRO CLÍNICO 
✦ O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar (pela 
sacroileíte), tipicamente unilateral (pelo menos no início), 
insidiosa e profunda (pode referir como dor nas 
nádegas), acompanhada de rigidez matinal ou após 
longos períodos de inatividade. Essa rigidez melhora com 
as atividades físicas, mas retorna tão logo o doente volte a 
permanecer em repouso... Passados alguns meses, muitos 
pacientes evoluem com piora da dor, que se torna bilateral 
e persistente, podendo apresentar exacerbações durante o 
repouso noturno de modo a obrigar o paciente a se levantar 
para aliviá-la. Observa-se também uma redução na 
amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente 
nos planos anteroposterior e laterolateral. 
✦ OBS: a rigidez matinal e a dor em repouso podem ser 
explicadas pelo acúmulo de células inflamatórias nas regiões 
acometidas pela doença, então o que acontece é que 
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durante o sono você vai acumulando células inflamatórias 
nas articulações e quando você acorda de manhã, como está 
cheio de células inflamatórias ali naquela articulação, aí dói 
e causa rigidez... com a movimentação, você acaba 
“drenando” essas células e a dor a rigidez vai melhorando. 
✦ Presença de hipersensibilidade óssea (refletindo a 
existência de entesite/osteíte subjacente). Nos locais 
acometidos pelo processo inflamatório, a digitopressão 
costuma desencadear dor! 
✦ Achados menos comuns: dor torácica > 40 % 
(comprometimento de coluna torácica); entesite (avaliar 
principalmente o tendão de aquiles) e dactilite; uveíte 
anterior aguda; oligoartrite de grandes articulações. 
TESTE DE SCHOBER 
 
✦ Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5
ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal 10 cm 
acima dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão 
da coluna. Em condições normais, as duas marcas devem 
ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5 cm ou mais 
da distância na posição ereta). Aumentos inferiores a 4 cm 
indicam comprometimento funcional da coluna lombar. 
TESTE DE FABERE 
 
✦ Com o paciente em decúbito dorsal (posição supina), o 
joelho do lado testado é flexionado noventa graus e o pé é 
apoiado sobre o joelho da perna oposta. Segurando 
a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho 
testado é empurrado em direção à mesa, realizando, 
portanto, rotação externa e abdução da coxa 
na articulação do quadril. Nesse caso da imagem, se o 
paciente tiver nessa posição e referir dor no lado direito, é 
sacroileíte e o exame é positivo para EPA, mas se referir no 
lado esquerdo, é algum outro problema de quadril. Em 
resumo, e a dor for referida na região inguinal, pode haver 
patologia na articulação do quadril; caso a dor seja referida 
na região posterior, pode haver patologia na articulação 
sacro-ilíaca. 
COMO DIFERENCIAR DOR LOMBAR 
INFLAMATÓRIA X MECÂNICA 
 
 
 
✦ Essa é a postura que o paciente com EPA avançada 
apresenta, chamada de sinal da seta ou do esquiador (desvia 
o eixo do corpo). Nessa fase aí, o paciente começa a se 
mexer em bloco. OBS: EPA não mata, mas deixa incapaz. 
EXAMES SOLICITADOS 
✦ Fator reumatoide (vai ser negativo porque é uma doença 
soronegativa). 
✦ PCR e VHS (provas inflamatórias). 
✦ Investigação infecciosa que pode cursar com quadro 
parecido: HIV, gonococo e sorologias virais. 
✦ HLAB27. 
✦ RX de sacroiliacas (técnica Ferguson - há uma angulação 
cefálica do feixe de raio-X permitindo uma melhor 
visualização das articulações sacro-ilíacas) e coluna. 
✦ RNM de sacroiliacas. 
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✦ A primeira imagem a esquerda é de uma bacia normal, 
veja o desenho da sacro-ilíaca com a demarcação em azul. 
A segunda imagem à direita a gente não vê nada, houve 
fusão óssea, é o grau IV da sacroileite, o grau máximo da 
EPA. 
 
 
✦ Essa imagem é só para diferenciar osteófito (comum em 
artrose de coluna, artrite psoriasíca e várias outras 
patologias) e sindesmófito (é mais comum e característico 
da EPA). O osteófito o crescimento ósseo é horizontal, ao 
passo que no sindesmófito é vertical, unindo as vertebras. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
✦ Ileite condensante. 
✦ Hiperparatireoidismo. 
✦ Gota tofácea. 
✦ Osteoartrose. 
✦ Infecciosa (S. aureus, TB, sífilis e brucelose). 
✦ Lombociatalgia. 
✦ Pseudogota.✦ DISH (doença de ossificação da coluna caracterizado por 
osteofitos seriados, que acabam fundindo as vertebras por 
conta disso). 
✦ Fibromialgia. 
 
PARA AJUDAR NO DIAGNÓSTICO... 
 
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CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE ESPONDILOARTRITE AXIAL SEGUNDO A ASAS (2009) 
 
✦ É uma classificação para critério diagnóstico. 
TRATAMENTO 
✦ NÃO FARMACOLÓGICO: Os pacientes devem ser encorajados a manter uma postura ereta, a dormir em decúbito dorsal 
em colchão firme e a praticar exercícios físicos regulares de baixo impacto, como a natação. É importante uma abordagem 
multiprofissional, principalmente com tratamento fisioterápico. Exercícios respiratórios visam a conservação ou aumento da 
expansibilidade torácica. Para se evitar complicações pulmonares, os pacientes não devem fumar, pois já possuem, em 
geral, uma expansibilidade torácica reduzida. 
✦ FAMARCOLÓGICO 
- AINEs (por incrível que pareça os AINEs eles evitam a progressão dos sindemosfitos, porém a gente não pode fazer uso 
crônico dos anti-inflamatórios em razão dos seus efeitos colaterais com uso crônico). 
- DMARD (drogas antirreumáticas modificadores de doença) sintético (a depender de acometimento). 
✦ Biológicos: anti TNF e anti-IL17 -> secukinumabe. 
 
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SEGUIMENTO 
 
✦ BASFI, BASMI e BASDAI são scores, calculadoras que a gente encontra na internet. O BASFI para avaliar função e BASMI 
avaliar mobilidade (essas 7 medidas de expansão torácica, schober modificado... faz parte do BASMI).