QUESTOES DE FARMACOLOGIA - GOLAN

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Caso: JD, um adolescente de 15 anos de idade, sofre graves queimaduras ao tentar escapar de um incêndio em um prédio. As queimaduras extensas são de primeiro e segundo graus e atingiram grande parte do corpo, incluindo uma queimadura local de terceiro grau no antebraço direito. JD chega à emergência com dor intensa e é tratado com morfina intravenosa em doses crescentes, até relatar o desaparecimento da dor. A dose de morfina é então mantida. No dia seguinte, o paciente é submetido a enxerto de pele na região da queimadura de terceiro grau. Durante a operação, o anestesista administra uma infusão intravenosa contínua de remifentanil, com uma dose de morfina por injeção intravenosa direta 15 minutos antes do término da operação. No final da cirurgia e nos quatro dias seguintes, JD recebe morfina intravenosa através de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente. À medida que as queimaduras vão cicatrizando, a dose de morfina é reduzida de modo gradativo e, por fim, substituída por um comprimido contendo a associação codeína/acetaminofeno. Três meses depois, JD queixa-se de acentuada perda da sensação ao toque na área do enxerto cutâneo. Descreve também uma sensação de formigamento persistente nessa área, com surtos ocasionais de dor aguda em punhalada. Após encaminhamento a uma clínica especializada em dor, JD recebe gabapentina oral, que reduz parcialmente os sintomas. Entretanto, retorna à clínica dois meses depois sentindo ainda uma dor intensa. Nessa ocasião, acrescenta-se a amitriptilina à gabapentina, e a dor é ainda mais aliviada. Três anos depois, a dor remanescente de JD desapareceu e ele não necessita mais de medicação; entretanto, a falta de sensibilidade no antebraço persiste. 
QUESTÕES
1. Que mecanismos produziram e mantiveram a dor de JD, que durou desde a exposição ao incêndio até o tratamento inicial? 
No caso de JD, a sensibilização periférica foi induzida no local da queimadura. O estímulo de alta intensidade resultou em inflamação neurogênica. A lesão tecidual associada potencializou a liberação de mediadores inflamatórios, resultando na ativação de cascatas de segundos mensageiros que intensificaram a excitabilidade das terminações nervosas periféricas com o decorrer do tempo.
2. Qual foi o fundamento lógico para a seqüência de medicamentos utilizados durante o enxerto de pele? 
Devido à eficácia limitada de qualquer fármaco utilizado isoladamente, é comum, na prática clínica, recorrer a uma abordagem polifarmácia para o manejo da dor. Diversos fármacos, que são apenas moderadamente efetivos quando administrados de modo isolado, podem ter efeitos aditivos ou supra-aditivos quando utilizados em associação. Isso se deve, em grande parte, aos múltiplos eventos de processamento e mecanismos responsáveis pela produção da dor: pode ser necessária uma intervenção em diversas etapas para obter uma analgesia adequada
3. Por que a morfina teve a sua dose reduzida gradualmente e substituída por um comprimido com associação de codeína/acetaminofeno? 
No caso de JD, a morfina intravenosa foi reduzida gradualmente e substituída por um analgésico oral combinado para evitar o início de sintomas de abstinência de opióides.
4. Explique os mecanismos que poderiam produzir dor espontânea na região da queimadura de terceiro grau dentro de meses a anos após a cicatrização do enxerto cutâneo, bem como o fundamento lógico para o uso da gabapentina no tratamento da dor crônica de JD
No caso apresentado na introdução, a gabapentina reduziu a dor paroxística espontânea de JD, provavelmente ao diminuir a excitabilidade neuronal aberrante. Entretanto, o mecanismo molecular exato da ação da gabapentina permanece controverso