AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA

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AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA 
Asma e Anestesia 
 
Considerações Gerais 
 
A maioria dos pacientes com bom controle da asma toleram bem a cirurgia e a anestesia, porém a frequência 
de complicações aumenta a partir dos 50 anos de idade, pois o paciente a partir desta idade já tem muitos anos de 
doença se tornando enfisematoso ou apresentando uma hiperplasia do epitélio ciliar. Então, a frequência de 
complicações como infecção, broncoespasmo, alterações importantes da Espirometria geralmente aparecem por essa 
idade. 
 
A cirurgia eletiva, ou seja, cirurgia de rotina agendada só deve ser realizada se o paciente estiver com os 
sintomas controlados, dentro do melhor estado possível. Isso pode variar de um paciente para o outro, mas não varia 
o fato de ele estar sob controle, normalmente envolvendo medicações. 
 
Avaliação Pré-operatória 
 
O paciente com asma leve bem controlada raramente requer cuidados especiais no período pré-operatório, 
diferentemente do período perioperatório em que todo mundo que tem asma tem hiperreatividade das vias aéreas 
superiores e principalmente das inferiores. 
 
As infecções virais e bacterianas de vias aéreas superior e inferior são gatilhos para broncoespasmo, tanto é 
que, em pacientes com DPOC e Asma, muitas vezes, apresentam na emergência uma crise de broncoespasmo e ao 
investigar, descobrem que há uma infecção. Em pacientes que tem infecção ou sinais de infecção de vias respiratórias 
não se deve realizar uma cirurgia até que o quadro esteja resolvido, ao menos que seja uma cirurgia de urgência que 
não há tem hábil para resolver o problema. Em relação a cirurgia de rotina, é necessário esperar até o quadro se 
resolver, e o que se sabe é que essa hiperreatividade das vias aéreas permanece por até 4 a 6 semanas após a 
resolução da infecção. 
 
É interessante também na avaliação pré-operatória, saber se o paciente tem uma boa resposta ao 
broncodilatador. Geralmente o paciente costuma informar isso quando questionado em relação as medicações que 
ele faz uso regularmente, e nesse momento é importante orienta-lo para mantê-las, e também é interessante saber 
se ele faz uso de corticoide oral. 
 
Medicações na Asma 
 
As adrenais produzem o equivalente a 10mg/dia de prednisolona, então se um paciente estiver tomando esta 
dose ao longo prazo vamos considerar que ele tem supressão da adrenal. Então ao anestesiar este paciente é 
importante suprir essa necessidade com corticoides venosos e ofertar o equivalente a resposta endócrino metabólica, 
ou seja, uma pessoa que não toma corticoide se for operada, vai naturalmente aumentar a produção para 50mg/dia a 
150mg/dia dependendo do estresse cirúrgico. Se a pessoa já tem supressão da adrenal, o anestesista é o responsável 
por suprir de volta para que ele não faça uma insuficiência suprarrenal perioperatória. 
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Obs.: Lembrando que 1mg de Dexametasona equivale a 5mg de Metilprednisolona que equivale a 25mg de 
Hidrocortisona. 
 
As drogas que estão associadas a liberação de estamina como a Morfina e o Atracúrio são medicações que 
devem ser evitadas nos pacientes asmáticos. O Atracúrio é um bloqueador neuromuscular adespolarizante das 
classes dos benzillisoquinolínicos. 
 
Broncoespasmo durante Anestesia 
 
Durante a cirurgia a manipulação das vias aéreas é um forte estímulo desencadeante para ocorrência de 
broncoespasmo, a indução deste paciente tem que ser uma indução com cuidado especial para que a profundidade 
do plano anestésico seja adequada (profunda) para que essas respostas sejam abolidas. Lembrando que, os dois 
momentos em que mais ocorrem broncoespasmo são na indução durante a laringoscopia com intubação, e no final 
da cirurgia quando superficializa o plano anestésico, espera os reflexos e tem a extubação do paciente. Então, é 
importantíssimo que tenha uma boa aspiração das vias aéreas e da orofaringe, na intubação é necessário deixar o 
paciente bem plano e na extubação deixar o paciente com bastante reflexos. E lembrar que em pacientes asmáticos 
existe um maior risco de depressão respiratória, mas a necessidade de analgésico é igual a de qualquer outra pessoa. 
 
Se ocorrer um broncoespasmo durante a anestesia é frequentemente usado uma mistura de gases associada 
ao anestésico inalatório. Essa mistura é composta por oxigênio com ar associado ao anestésico inalatório ou oxigênio 
com óxido nitroso associado ao anestésico inalatório. Porém, a primeira coisa a ser feita é se certificar que é 
realmente um broncoespasmo. Logo, com o paciente já entubado, já conectado no ventilador e apresentando um 
aumento das pressões inspiratórias das vias aéreas, a primeira coisa a se fazer é checar o circuito analisando se as 
válvulas estão funcionando, se o circuito está todo conectado, se não tem acotovelamento de tubo, examinar o 
paciente, e a capnografia vai mostrar o ramo expiratório achatado. 
 
Se ocorrer um broncoespasmo durante a indução, deve-se ofertar oxigênio 100%, fazer Beta agonista 
(salbutamol), corticoide (adrenalina) e manter os anestésicos inalatórios, pois são broncodilatadores então deve-se 
manter na vigência de um broncoespasmo. Muitas vezes, se o anestesista estiver fazendo uma anestesia venosa e 
não houver nenhuma contraindicação absoluta em relação a utilização dos anestésicos inalatórios deve-se trocar a 
técnica, ou seja, sair da venosa e ir para a inalatória justamente para promover a broncodilatação. Dos venosos a 
Ketamina é a única que tem a propriedade broncodilatadora. 
 
Exames Pré-operatórios 
 
Exames como espirometria e “Peak flow” são mais voltados para pacientes mais graves ou para cirurgias de 
maior porte e eles podem nos ajudar nos casos de asma de longa data. 
 
Se este paciente for submetido a uma cirurgia no tórax a anamnese nos permite identificar se o paciente tem 
alguma limitação como dispneia aos esforços, dificuldade de subir escada, e esse tipo de informação traz nos casos 
mais dúbios a necessidade de uma avaliação de espirometria ou por um pneumologista para nos orientar quanto ao 
tipo de assistência que ele vai precisar no pós operatório como reserva de vaga no CTI, a possibilidade de não 
conseguir extubar aumenta dependendo do grau de gravidade do paciente asmático. Em geral o que ele precisa e de 
uma anamnese um bom exame físico e um entendimento da capacidade física dele e do controle da asma. 
Avaliação Pré-Anestésica 
 
É uma avaliação realizada pelo médico anestesista que deve ser feita antes do ato anestésico, exceto nos 
casos de urgência e emergência. E mesmo no caso de urgência a avaliação pré-anestésica pode ser feita, desde que 
tenha tempo o suficiente para faze-la da melhor maneira possível. 
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Em procedimentos eletivos a consulta pré-anestésica é mandatória. Existe diferença entre consulta e visita, a 
consulta é feita no consultório médico e a visita é feita no CTI e na enfermaria. O paciente internado no CTI e que vai 
fazer uma cirurgia se enquadra mais na linha de urgência, podendo ser feita a avaliação visitando o leito. 
 
Quando não é possível a realização da consulta, pode ser feita uma avaliação pré-anestésica antes da 
admissão no centro cirúrgico, porém para ser uma avaliação pré-anestésica, esta tem que ocorrer fora do centro 
cirúrgico, pois tecnicamente e juridicamente, dentro do centro já não existe avaliação pré-anestésica. 
 
O médico anestesista que realizar a consulta pré-anestésica ou a avaliação pré-anestésica poderá não ser o 
mesmo que administrará a anestesia. Outro ponto é que o termo de consentimento da anestesia tem que ser 
separado do termo da cirurgia. 
 
Definição: A avaliação pré-anestésica é um processo clínico que precede um ato anestésico para cirurgia ou para 
procedimentos não cirúrgicos. A avaliação pré-anestésica é a base do manuseio perioperatório, podendo reduzir a 
morbidade e melhorar a evolução do paciente. 
 
Avaliação do Risco Anestésico-cirúrgico 
A avaliação do risco anestésico se baseiaem avaliar as questões relativas ao paciente, cirurgia e anestesia. 
• Paciente: Avaliar estado físico (HAS, DM, coagulopatia, ...) 
• Cirurgia: Avaliar o potencial de sangramento, embolia, órgãos envolvidos. 
• Anestesia: Avaliar a via aérea, interações medicamentosas, duração do procedimento, alterações 
cardiovasculares e neurológicas 
 
Na avaliação pré-anestésica é importante sumarizar o que deve ser feito: 
 
• Obter informações sobre a história clínica e condições físicas do paciente 
• Determinar exames complementares adicionais e/ou interconsultas com outras especialidades. 
• Orientar sobre anestesia para ajudar a reduzir a ansiedade 
• Decidir acerca de medicação pré-anestésica 
• Individualizar tratamento 
• Orientar quanto ao jejum 
• Termo de Consentimento (TCLE) 
 
Classificação ASA 
 
Serve para classificar de forma categórica o paciente correlacionando-o com a mortalidade perioperatória. 
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Exemplos: 
 
• ASA I: Paciente saudável, não fumante, uso mínimo de álcool. 
 
• ASA II: Diabético bem controlado, hipertenso bem controlado, asmático bem controlado, obeso grau I e II, 
fumante, gestante, etilista social. 
 
• ASA III: Diabético mal controlado, hipertenso mal controlado, DPOC mal controlada, obeso grau III, hepatite 
ativa, portador de marca-passo cardíaco, redução da fração de ejeção cardíaca (entre 30 e 50%), doença renal 
em diálise de forma regular, infarto com mais de 3 meses de ocorrência, portador de stent coronariano, com 
história de ataque isquêmico transitório, com história de AVE. 
 
• ASA IV: Infarto a menos de 3 meses, ataque isquêmico transitório a menos de 3 meses, stent coronariano a 
menos de 3 meses de implante, lesão valvar cardíaca severa, redução da fração de ejeção cardíaca (abaixo de 
30%), doença renal com dialise de forma irregular. 
 
• ASA V: Ruptura de aneurisma abdominal, trauma maciço. 
 
• ASA VI: Morte encefálica. 
 
Jejum em Adultos 
 
• Líquidos claros sem resíduo, sem cafeína podem ser consumidos até 2 horas antes do procedimento cirúrgico, 
e demais alimentos em pacientes sem fatores de risco de 6 a 8 horas. 
 
• Fatores de risco: Paciente com dor, obesidade, refluxo, ou em uso de narcóticos possuem lentificação do 
esvaziamento gástrico, logo o tempo do jejum deve ser prolongado. 
 
• Medicações: 
 
o A Ranitidina (1mg/kg intravenoso) reduz o pH do suco gástrico auxiliando no esvaziamento gástrico. 
o Os Inibidores da bomba de prótons reduzem o pH auxiliando no esvaziamento gástrico (Omeprazol 
40mg). 
o Os antiácidos são usados para neutralizar o pH de forma mais imediata (Citrato de sódio 30ml). 
o Os pró-cinéticos são usados para acelerar o esvaziamento gástrico (Metoclopramida 0,2mg/kg 30 
minutos antes). 
 
• Obs.: Essas medicações são pouco utilizadas, pois na prática o mais usado é o controle de horário. Além disso, 
em alguns locais, em caso de dúvida, já é utilizado o ultrassom gástrico para verificar se há ou não conteúdo. 
 
Jejum em Crianças 
 
• Menor de 6 meses (leite e sólidos-4h) e (líquidos sem resíduos-2h) 
• Entre 6 e 36 meses (leite e sólidos-6h) e (líquidos sem resíduos-3h) 
• Maior de 36 meses (leite e sólidos-8h) e (líquidos sem resíduos-3h) 
 
Anamnese 
 
A avaliação Pré-anestésica pode ser dividida em 3 partes: Anamnese, Exame físico e Exames complementares. 
Na anamnese é interessante recolher a história familiar do paciente, ou seja, o histórico cirúrgico de complicações 
dos parentes de 1º grau e o histórico de anestesias anteriores do paciente, verificando complicações, náuseas, 
vômitos. 
 
É necessário recolher os hábitos como etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, histórico de alergias, 
questionar sobre gravidez em mulheres de idade fértil, medicamentos em uso, indagar sobre náuseas, hérnia de 
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hiato, refluxo. Além disso, questionar sobre os sistemas cardiovascular, respiratório, urinário e nervoso (neuropatias/ 
distúrbios psiquiátricos), registrando, por exemplo, a presença de neuropatia para que esta não seja atribuída a 
equipe cirúrgica. Perguntar sobre dor, por exemplo, paciente apresenta dor lombar, logo, saber disso previamente 
me permite preparar um apoio melhor na região lombar durante a cirurgia evitando que a dor se agrave. 
 
Identificar se o paciente é diabético, pois Diabetes de longa data promove glicosilação das proteínas 
diminuindo mobilidade podendo dificultar a abertura de boca, altera mobilidade das pregas ariepiglóticas, maior 
propensão a infecção, reduz a velocidade de esvaziamento gástrico, maior propensão de neuropatias. 
 
Exame Físico 
 
• Avaliar peso, altura, constituição física e estado nutricional 
• Realizar ectoscopia em busca de possível icterícia, cianose, petéquias, tatuagens. 
• Avaliar Vias Aéreas: boca, orofaringe e dentes. 
• Avaliar estado psicológico para identificar cooperação, nível de agitação. 
• Verificar Veias periféricas para avaliar necessidade de acesso profundo ou algum acesso diferente. 
• Sistema Respiratório: Identificar possível presença de roncos, sibilos e estertores. 
• Sistema cardiovascular: PA, ausculta e ritmo. 
• Deformidades 
Deformidades: 
 
 
 
Paciente obeso com pescoço curto: dificuldade de ventilar e de 
intubar; no pós-operatório grande chance de fazer obstrução de via 
aérea superior maior e depressão respiratória maior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com desvio de coluna: Buscar alternativas em caso de raquianestesia ou peridural, 
solicitar raio-X da coluna para verificar se há uma janela para realizar estes procedimentos. 
 
 
 
 
 
Paciente com queimadura na cervical anterior e assoalho da cavidade oral, o que resulta 
em retração e diminuição da complacência destes tecidos dificultando a laringoscopia, 
abertura de boca. 
 
 
 
 
 
Paciente retrognata, ou seja, é quando a mandíbula fica para trás dando aspecto 
de queixo pequeno; apresenta dificuldade de via aérea. 
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Lábio Leporino: dificuldade com ventilação sob mascara associado a distúrbio de 
deglutição. 
 
 
 
Paciente com tatuagem sobre área de bloqueio espinhal; 
evitar realizar raquianestesia, pois há a possibilidade de carrear a pigmentação para 
dentro do espaço raquidiano. 
 
Via Aérea Difícil 
 
Situação clínica em que um profissional treinado tem dificuldade em intubar o paciente, ou manter ventilação 
manual sob máscara facial, ou ambos. A via aérea difícil pode ser dividida em dois componentes, ventilação e 
intubação. No caso da intubação se um profissional treinado precisar de 3 tentativas para intubar sabe-se que a via 
aérea é difícil. 
 
Para avaliar via aérea é necessário verificar se o paciente consegue fazer boa flexão e extensão do pescoço 
observando a distância do mento até a tireoide (ideal acima de 6 cm), medir a abertura da boca do incisivo superior 
ao incisivo inferior (ideal acima de 4 cm) e verificar Mallampati, sendo o Mallampati III e IV característico de via aérea 
difícil. 
Mallampati 
 
 
Ao abrir a boca e fazer protrusão da língua é possível visualizar... 
Classe I: Palato duro, palato mole, úvula inteira e pilares amidalianos 
Classe II: Palato duro, palato mole, e 2/3 da úvula 
Classe III: Palato duro, palato mole e a base da úvula 
Classe IV: Palato duro ou até o palato mole 
Abertura da Boca 
É medida do incisivo superior até o incisivo inferior, na ausência de incisivos 
mede-se a distância de onde eles estariam. O normal é acima de 4 cm de 
abertura, abaixo de 3cm sabe-se que a intubação é difícil, ou seja, via aérea 
difícil. Entre 3 e 4 cm não é o ideal, mas não pode declarar que vai ser uma 
intubação difícil. A ausência de dentes facilita a intubação, mas dificulta a 
ventilação. 
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Ventilação 
 
Na avaliação pré-anestésica é interessante avaliar a possível presença de fatores, que dificultam a 
ventilação: 
• Ronco ou Síndrome Apneia Hipopneia Obstrutiva do Sono 
• IMC maior que 26 
• Presença de barba 
• Ausência de dentes 
• Idade acima de 55 anos 
• Pescoço > 40 cm 
• Mallampati 3 ou 4Intubação Orotraqueal 
 
Na avaliação pré-anestésica é interessante avaliar a possível presença de fatores, que dificultam a 
intubação: 
• Mallampati 3 ou 4 
• Abertura de boca menor que 4 cm 
• Distância Tireomento menor que 6 cm 
• Flexão < 35 e Extensão < 80 graus 
 
Obs.: Se o paciente apresentar dois ou mais destes fatores sabe-se que a via aérea é difícil. Porém se o paciente 
apresentar somente abertura de boca menor que 3 cm já conclui que a via aérea é difícil. 
 
Escala de Cormack e Lehane 
 
 
Essa escala é utilizada para descrever o grau de visualização glótica sob laringoscopia: 
 
• Grau I: Epiglote, pregas da ariepiglóticas e pregas vocais verdadeiras. 
• Grau II: Epiglote e pregas ariepiglóticas. 
• Grau III: Epiglote 
• Grau IV: Língua 
 
Exames Complementares 
 
Os exames complementares devem ser solicitados de acordo com a história clínica do paciente e o tipo de 
procedimento cirúrgico, para isso é importante saber quando estes devem ser solicitados. 
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Hematócrito e Hemoglobina 
 
Deve ser solicitado quando: 
 
• Expectativa de perda sanguínea 
• Crianças abaixo de 6 meses de idade 
• Distúrbios hematológicos 
• Quimioterapia 
• Nefropatas 
• Hemoglobina de 10 g/dl 
• Relação entre oferta e consumo de oxigênio 
Leucograma 
 
• Leucemias 
• Radioterapia 
Urina 
 
• Procedimentos urológicos 
• Nefropatas 
• Diabéticos 
Bioquímica sanguínea 
 
• Ureia e Creatinina: Solicitar em pacientes acima de 75 anos, nefropatas, ICC, diuréticos, digoxina, 
quimioterapia. 
• Glicose: Solicitar em pacientes em uso de longa data de corticóides, DM. 
• Sódio e Potássio: Solicitar em pacientes nefropatas, DM; diuréticos, corticóides, digoxina. 
• TGO/TGP/Albumina: Solicitar em pacientes hepatopatas. 
Provas de hemostasia 
 
• História clínica (dificuldade de cicatrização/sangramento prévio) 
• Uso de anticoagulantes 
• Procedimentos vasculares 
• Hepatopatias 
• Leucemias 
• Coagulopatias 
Raio-X de tórax 
 
• Asma e DPOC 
• Sintomáticos 
• Doenças cardiovasculares 
• Radioterapia 
• Desvio de Traquéia 
• Tabagismo 
ECG 
 
• HAS 
• Doença cardíaca 
• Endócrino (Tireóide/DM) 
• Nefropatia 
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• Doença Pulmonar 
Ecocardiograma 
 
• Função sisto-diastólica 
• Valvopatia 
Avaliação por outras especialidades 
 
Esta deve ser feita para obter orientações acerca da terapêutica específica ou estratificação da doença. Por exemplo, 
o paciente hemofílico, ao encaminhar para a hematologia o anestesista busca uma orientação em relação ao manejo 
perioperatório da hemofilia e esclarecimentos das dúvidas clínicas. 
 
Proposta de Roizen 
 
A proposta de Roizen consiste na divisão dos procedimentos cirúrgicos em categorias: Classe A, Classe B e Classe C. 
Classe A: 
Procedimentos minimamente invasivos ou não invasivos: Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, 
Catarata, Artroscopia diagnóstica. 
 
A condição clínica do paciente determina a necessidade de exames e avaliações complementares. Para isso, vamos 
dividir em quais exames solicitar de acordo com a cirurgia e quais exames solicitar de acordo com a história clínica do 
paciente. Se é classe A eu não peço nenhum exame por causa da cirurgia, porém se o paciente for diabético 
hipertenso ele vai demandar alguns exames. 
 
• Exemplo: Masculino, 30 anos, sem comorbidades, assintomático, será submetido à artroscopia de joelho 
diagnóstica: 
➢ Nenhum exame deve ser solicitado neste caso, pois paciente irá realizar uma cirurgia Classe A e sua 
história clínica não indica a necessidade de realizar exames. 
 
• Exemplo: Feminino, 35 anos, HAS, tabagista, assintomática, em uso de diuréticos e IECA e será submetida 
laqueadura tubária: 
➢ Solicitar Beta-HCG, ECG, Raio-X de tórax, eletrólitos. 
➢ Pela cirurgia não seria necessário solicitar exames, porém a história clínica informa que ela é 
hipertensa e tabagista sendo importante solicitar ECG e Raio-X de tórax; está em idade fértil podendo 
solicitar o Beta-HCG; e pelo uso de IECA e diuréticos solicitar eletrólitos. 
 
 
Classe B: 
 
Procedimentos moderadamente invasivos: Ressecção transuretral de próstata (RTU) e Colecistectomia Vídeo- 
Laparoscópica (CVL). 
 
Se é classe B deve-se solicitar ECG em homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos. Demais exames devem 
ser solicitados de acordo com a condição clínica do paciente. 
 
• Exemplo: Masculino, 75 anos, HAS, em uso de IECA e diurético, ritmo cardíaco irregular, assintomático; será 
submetido à RTU de próstata 
➢ Solicitar ECG, Raio-x, eletrólitos, urinálise 
➢ Cirurgia Classe B em paciente masculino acima de 40 anos solicitar ECG. Demais exames solicitados de 
acordo com a história clínica do paciente. 
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• Exemplo: Masculino, 75 anos, retorna e ECG revela BAV de primeiro grau com extrassístoles ventriculares. 
Pode ser solicitado avaliação cardiológica? 
➢ Sim, porém não irá trazer nenhuma informação nova que mude a conduta. A principal conduta neste 
caso é solicitar reserva de vaga no CTI, pois mediante a BAV de primeiro grau com extrassístoles 
ventriculares, existe uma grande chance no pós-operatório imediato desenvolver arritmias graves. 
 
Classe C: 
 
Procedimentos altamente invasivos: Artroplastia total de quadril, Craniotomia, Cirurgia cardíaca, Aneurisma de 
Aorta. 
 
Se é classe C deve-se solicitar ECG, Raio-X de tórax; Hematócrito, Hemoglobina, Plaqueta, Eletrólitos, Uréia, 
Creatinina, Coagulograma. Esses exames devem ser solicitados para estabelecer uma linha de base do paciente, 
ajudando a entender como é o doente antes de ele entrar na cirurgia. Demais exames de acordo com avaliação clínica 
do paciente. 
 
• Exemplo: Feminino, 85 anos, DM, HAS, ICC, em uso de IECA, carvedilol, furosemida, metformina, rivaroxaban 
e será submetida à cirurgia de prótese total de quadril: 
➢ Solicitar ECG, raio-X de tórax, Ecocardiograma, Hematócrito, Hemoglobina, eletrólitos, uréia, 
creatinina, glicemia, hemoglobina glicada, coagulograma. 
➢ Estratificação de risco pela cardiologia, solicitar reserva de hemoderivados, CTI, suspender 
metformina por 24h (trocar por insulina) e suspender rivaroxaban por 72h (trocar por heparina).