DOENÇAS DESMIELINIZANTES- ESCLEROSE MÚLTIPLA

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INTRODUÇÃO 
A doença desmielinizante que será o foco dessa aula é a Esclerose Múltipla, também conhecida como Esclerose em 
Placas. 
O neurônio tem dendritos e axônios, e os axônios são cobertos por uma bainha de mielina, que no SNPeriférico é 
formada pelas células de Schwann e tem origem embrionária na crista neural. No SNCentral, a bainha de mielina é 
formada pela oligodendróglia. Então, existem duas mielinas diferentes. 
A oligodendróglia é uma célula glial, que contribui para a formação de mielina em diversos neurônios, enquanto as 
células de Schwann mielinizam apenas um axônio. 
A oligodendróglia permite a transmissão saltatória, que é muito mais veloz do que a transmissão ponto-a-ponto, 
dando mais refinamento as respostas do Sistema Nervoso Central. 
Existem doenças da bainha de mielina, relacionada as células de Schwann. Quando você tira essa capa de mielina do 
axônio, o que é saltatório passa a ser ponto a ponto. 
Iremos estudar doenças que tiram a capa do axônio. Se tiram a capa, a função do axônio está perdida ou diminuída. 
E essa é a importância das doenças desmielinizantes do axônio. 
São doenças que tem como base a formação e a desmielinização. 
São doenças de base autoimune. Doenças de causa inflamatória, que acometem o Sistema Nervoso Central. 
Tem diversas formas de apresentação e a forma mais comum é de surtos e remissões. Um surto é um déficit 
neurológico chega a durar mais de 24 horas, podendo chegar a 4 semanas. Isso o diferencia de um Ataque Isquêmico 
Transitório com déficit neurológico, no qual o problema é circulatório. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Há uma desmielinização, causando um bloqueio da condução, o que leva aos sintomas. Se essa desmielinização 
ocorrer na área da coordenação, vai haver alteração da coordenação; se ocorrer na área do equilíbrio, vai ter 
alteração do equilíbrio; se acontecer na área da visão, vai ter alteração da visão; 
Aonde tiver mielina, pode ter alteração neurológica, levando a sintomas. Os sintomas, muitas vezes, possuem 
relação com a temperatura. O que é uma coisa curiosa das doenças autoimunes (e então começa a ter uma 
aproximação dessa doença com outras doenças autoimunes como a artrite reumatoide) 
Patologia predominante é a desmielinização. Quando se desmieliniza, pode-se remielinizar, então o surto pode 
remitir dependendo do remielinização. Mas, se no processo de desmielinização houver agressão do axônio em si, 
mais difícil vai ser a remielinização. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
No Brasil, temos um baixíssimo estudo epidemiológico, muito em decorrência do hábito de não documentação. 
Mais comum em mulheres jovens, geralmente de 20 aos 40 anos. É uma doença muito rara em crianças e raríssima 
em idosos. 
Há fatores ambientais: é uma distribuição mais comum acima da latitude 40 norte e 40 sul. Parece que isso ocorre 
por uma menor intensidade de exposição solar e menos formação de vitamina D na pele. A vitamina D é importante 
o controle do sistema imunológico, portanto, existe uma deficiência no sistema imunológico, sendo a base da 
doença autoimune. 
Hoje há uma corrente interessante que faz aporte de vitamina D nesses pacientes. 
Rara em pessoas de pele negra. 
Mais recentemente, atribuíram-se fatores relacionados a hábitos como o tabagismo (se o tabagismo não for uma 
causa, é um fator acelerador do processo de desmielinização). 
Outro fator seria a mononucleose infecciosa, que pode ser um deflagrador do processo que vai ocorrer entre algum 
epítope viral mimetizando uma estrutura celular. 
A esclerose múltipla tem baixa incidência no Brasil. 
 
Estudos de Migração em Gêmeos Univitelinos: Se você pegar dois gêmeos univitelinos e eles morarem no mesmo 
local, a possibilidade de um ter esclerose múltipla em um tempo, é de 30% (uma probabilidade alta). Mas, se um 
deles migrar, vai depender do local da residência. 
Se os gêmeos nascerem na Islândia e aos 13 anos um deles vier para o Rio de Janeiro, esse gêmeo que veio para o 
Rio passa a ter a incidência do local de origem. Se a imigração for após os 15 anos de idade, o que migrou passa a ter 
incidência do local para o qual mudou. 
 
Vários fatores genéticos têm sido identificados hoje. São vários genes (não precisa saber quais): 
- HLA: os antígenos leucocitários humanos são os principais e são vários tipos. 
- Variação quanto a cor de pele: pessoas de pele clara costumam ter o HLA GR15, HLA TW 6 ou HLA TW 2, que são os 
HLAs mais comuns em pessoas com esclerose em placas. 
- Esses fatores genéticos não possuem nenhum valor diagnóstico, têm valor apenas para estudos populacionais de 
neuroepidemiologia. 
- Avaliação racial: a palavra está fora do contexto, é mais de grupamentos sociais. 
 
HISTÓRIA NATURAL 
Estudada por Charcot, que criou o termo “esclerose em placas”. Ele tinha acesso a autópsias e, quando ia fazer 
ressecção, observou áreas em que tinha dificuldade de passar a faca e, quando olhava para o cérebro, via áreas de 
desmielinização endurecida, mostrando que não havia apenas desmielinização, mas também havia cicatrização. Ou 
seja, havia chegada de macrófagos no sistema nervoso. 
Ele via placas avermelhadas e acizentadas: 
- placas avervelhadas ou placas recentes: indicam a presença apenas de desmielinização 
- placas acizentadas: eram difíceis da faca penetrar; indicam que houve, além da desmielinização, perda de axônio e 
cicatrização (intensa gliose) 
 
FORMAS/GRÁFICOS SINTOMA-TEMPO 
1) A forma mais comum é a de surtos e remissões: o surto é uma alteração de função neurológica, que dura 
mais de 24 horas e menos de 6 semanas, distinguindo-se totalmente de um Ataque Isquêmico Transitório. 
Recupera-se totalmente, caracterizando a remissão. O tempo de duração da remissão é variável. 
Geralmente, essa é a forma de acometimento (85% dos casos). 
 
 
2) Mais ou menos em 10 a 15 anos de doença, os surtos podem acontecer e a remissão não ser completa, 
deixando sequela. Então, inicia-se um ciclo com surtos deixando sequelas, somando-se a novos surtos que 
irão deixar mais sequelas. 
O paciente vai progressivamente piorando do ponto de vista neurológico. 
 
3) Pode acontecer de ter sintomas do tipo progressivos primários, o paciente tem um surto e vai piorando 
progressivamente. Os efeitos vão se somando e as alterações vão se associando. 
 
 
4) Pode acontecer um único surto na vida. 
 
Fazendo uma alusão a reumatologia, uma pessoa que possui uma forma monoartritica, pode ter um quadro 
de artrite reumatoide, se recupera e ao passar dos anos não aparece mais nada de novo e fica com aquele 
aso isolado e remitido de artrite reumatoide. 
Outra forma de apresentação da artrite reumatóide seria a migratória, acometendo uma articulação, depois 
melhora (não totalmente) e acomete outra, que melhora e acomete outra. E então, vai se somando os 
defeitos articulares. O lúpus também tem essa característica. 
Ou seja, artrite reumatoide, lúpus, periartrite nodosa deveriam ser estudadas em conjunto, pois o que muda 
é o alvo agressor é diferente, podendo ser no caso das articulações a sinóvia, no caso do sistema nervoso 
tem principalmente a mielina. 
 
PROGNÓSTICO 
Alguns anos atrás acreditava-se que após 15 anos do início dos sintomas a pessoa já estaria usando um apoio para 
andar e com 30 anos de doença já estaria cadeirante. 
Atualmente, com o diagnóstico mais precoce e com o uso de tratamento de melhor qualidade, o perfil tem mudado. 
Alguns parâmetros são preditivos de menor sobrevida, ou seja, pior qualidade de vida e maior mortalidade. 
Em média, quem possui esclerose múltipla vive menos 15 anos comparado com a população. 
Idade avançada de início é um fator que piora o prognóstico, embora a idade para esclerose múltipla seja ente 20 e 
40 anos. 
Sintomas cerebelares de instalação inicial também piora o prognóstico. A síndrome cerebelar clássica cursa com 
ataxia, nistagmo. 
Curso progressivo (diferente de surto e remissão) desde o início também é um fator que piora o prognóstico. 
Se, for ação do primeiro surto for muito longa,também é preditivo de pior prognóstico. 
 
SINTOMATOLOGIA 
 
É um episódio de agravamento brusco de qualquer disfunção neurológica. Os mais comuns são: 
 
• Sintomas muito sutis não percebidos pela pessoa (só descobre que possuía esclerose múltipla na autópsia). Isso 
pode acontecer caso a formação de placas aconteça em áreas não eloquentes. 
• Fadiga é um dos sintomas mais precoces. Todo paciente com esclerose em placas se queixa muito de estar 
fadigado, cansaço. 
• Episódios de parestesia de curta duração é também um sintoma precoce. Esses episódios ultrapassam 24 horas e 
chegam até 3 ou 4 semanas. 
Pode ter formigamento em braço, pé, hemiface etc 
• Pode ter episódios de tonteira e vertigem COM NISTAGMO e durando mais de 24 horas até semanas ou meses. 
• Pode ter distúrbios sensitivos, alterações visuais (como diplopia; perda de visão temporária que não é aniopia 
fugaz*; borramento visual; seletividade da alteração de cromo, chamada discromatopsia para a cor vermelha, 
deixando de enxergar a cor vermelha;) 
*aniopia fugaz: a pessoa perde a visão, mas quando chega no pronto socorro, já voltou a enxergar. Está 
relacionada ao ataque isquêmico transitório. 
• Desajeitamento por alteração do lobo parietal ou cerebelo. 
• Qualquer sintoma neurológico pode acontecer na esclerose múltipla a depender da quantidade de 
desmielinização que ocorre em grupos de fibras nervosas no SNCentral ou na medula. 
• Como pode acontecer na medula, pode ter queixa de hemiparesia, paraparesia por exemplo. 
• Os sintomas sensitivos podem ser: formigamento; dor; 
• Ao fazer a flexão súbita do pescoço, o paciente pode referir um “choque” ao longo da espinha. Esse “choque ao 
longo da medula vertebral” chama-se fenômeno de Lhermitte e indica acometimendo do cordão posterior da 
medula. 
O sinal de Lhermitte em jovem é quase patognomônico de esclerose múltipla. 
• Diplopia 
• Neurite óptica: é interessante, pois ela vem para o oftalmologista ou para o neurologista. A pessoa começa a 
sentir dor ocular principalmente a mobilização dos olhos, há diminuição da acuidade visual (principalmente a 
perda para o vermelho) e estocoma central pela campimetria. 
O diagnóstico de neurite óptica não pode demorar para ser feito, pois você pode retardar a recuperação e o 
processo inflamatório no nervo óptico pode levar a destruição do mesmo. 
Então, embaçamento visual sem o olho vermelho + dor a mobilização 
• Sintomas paroxísticos 
o Nevralgia do Trigêmeo 
o Crises epilépticas: a esclerose em placas só acomete substância branca, mas existe uma fibra 
pequeninha que liga um neurônio ao outro nas circunvoluções. Essas fibras podem se desmielinizar e 
criar curtos circuitos entre neurônios corticais, levando a crises epilépticas. 
o Disartria e ataxia 
o Dor 
o Prurido 
o Parestesia 
o Diplopia 
o Acinesia 
• Antigamente acreditava-se que altas temperaturas poderiam acelerar o curso das doenças autoimunes. Os 
neurologistas antigos possuíam uma banheira em seus consultórios, pois quando o paciente tinha sintomas 
sensitivos, vegetativos ou esfincterismo, ele deveria entrar na banheira. Caso o sintoma melhorasse, é porque 
era doença desmielinizante mesmo. Porém, alguns pacientes começaram a sair cegos, com neurite óptica, por 
isso esse teste não é mais feito. 
importante evitar banho quente em qualquer doença desmielinizante. 
• Mais raramente, mas pode acontecer depois de uma evolução, síndrome demencial 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Os principais exames são a eletrofisiologia e a neuroimagem, principalmente a ressonância nuclear magnética. 
 
EXAME DO LÍQUOR 
 
O líquor é produzido pelos plexos coroides e uma de suas finalidades consiste em diminuir o peso real do encéfalo e 
da medula (famosa lei de Arquimedes). Ou seja, o líquor é fundamental para a estabilidade do tecido. Mas, essa não 
é a única função do líquor, ele serve também para nutrir células. 
 
O líquor também possui células, ele não é isento de proteínas, celularidade e nem de glicose. Mas isso tudo está 
presente em quantidade bem pequena Nós, adultos, temos de 0 a 5 células/mm³ e todas elas são linfocitárias. 
Questiona-se se essas células linfocitárias são originárias do próprio sistema nervoso (o sistema nervoso tem um 
linfócito próprio que é a microglia) ou se elas migram pela barreira hematoencefálica para fazer uma “vigilância” do 
SNC. Esse último processo ocorre na mulher, pois já se descobriu que a célula encefálica embrionária do feto passa 
pela placenta e vai ao cérebro da mãe “verificar” se tudo corre bem. Com essa descoberta, deduziu-se que essa 
migração pode ocorrer em nós, em outras ocasiões. 
 
Na fase aguda da esclerose múltipla, o líquor tem um aumento na sua celularidade e aparecimento de 
imunoglobulinas (ausentes no líquor em situações normais, logo, ou está ocorrendo algo no SNC ou a BHE está rota 
e por ela passando as imunogobulinas) expressadas pela IgG. As IgG têm produção de mais de um clone de células e 
por isso são chamadas policlonais. Pesquisando, pois achei essa parte confusa, achei o seguinte: Na Esclerose Múltipla o 
número de células costuma ser normal ou com um aumento de células discreto, geralmente abaixo de 30 células/mm3, com 
predomínio absoluto de células linfomononucleares; O teor de proteínas totais costuma ser normal ou apresentar leve 
aumento, geralmente abaixo de 70 mg/dl; A concentração de glicose, ou de lactato, não se altera. Sobre as IgG achei o que ele 
falou mesmo. 
Na eletroforese de um indivíduo normal, as proteínas mais pesadas demoram mais a migrar. A faixa da 
imunoglobulina (proteína pesada), no plasma está bem marcada e no líquor não. Na pessoa com infecção do SNC, 
existe a presença de proteína pesada no líquor também, mas como são em pequenas bandas, nós chamamos de 
bandas oligoclonais. Isso tudo não é específico e nem sensível para a esclerose múltipla, é apenas um elemento 
adicional para o diagnóstico. Com a chegada da proteína específica da mielina, deu uma melhorada na sensibilidade 
e especificidade do líquor, mas também é um exame que vem para auxiliar a clínica. 
 
 
ELETROFISIOLOGIA 
A eletrofisiologia também veio para auxiliar no diagnóstico. São feitos 3 tipos de exame: o potencial visual evocado, 
onde há uma transmissão de ondas da retina até lobo occipital, e se houver uma interrupção/desaceleração dessas 
ondas você notará que algo está errado. O potencial somato-sensorial que é feito no mediano, por exemplo, vendo 
o trajeto do cordão posterior da medula até o lobo parietal. O último exame é o BERA, potencial evocado auditivo. 
 
O potencial visual evocado é muito utilizado, principalmente na neurite óptica. 
 
NEUROIMAGEM 
A primeira neuroimagem foi o Raio X, que não era útil no diagnóstico de Esclerose Múltipla. Veio, então, a 
Tomografia Computadorizada que mostrava uma umas zonas de hipodensidade, as placas antigas, já com 
calcificação. Porém, para as placas mais jovens, só com demielinização, a TC não é sensível. Até que surgiu a 
Ressonância Magnética, que é mais sensível. Na ressonância é possível observar a desmielinização. 
 
 
 
 
 
 
 
O que chama atenção na evolução da doença são essas lesões 
pericalosas, em volta do corpo caloso, onde há grande quantidade de 
fibras que transitam entre os dois hemisférios, (na imagem fala 
periventriculares) que são semelhantes a dedos, denominados 
“Dedos de Dawson”. Isso é quase que patognomônico (ele diz não 
gostar dessa palavra, prefere dizer que é muito importante na 
esclerose múltipla). Isso diz muito sobre a evolução da doença, 
ninguém tem um primeiro surto com uma ressonância assim. 
 
 
 
Podemos ver, às vezes, pequenos pontinhos menores que podem confundir com a angiopatia degenerativa em 
pacientes com HAS há anos. Vamos diferenciar pela clínica. 
 
RELEMBRANDO A BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA E MECANISMO DE ATAQUE À MIELINA 
Não há ligação direta entre um vaso e um neurônio, entre eles existe a neuroglia. As células do endotéliovascular 
são muito juntinhas, os espaços entre elas são chamados “tight junctions”, o que já representaria uma primeira 
dificuldade. A glia “abraça” o vaso e o neurônio, tudo para passar de um pro outro tem que passar por ela. Portanto, 
a glia é fundamental para a sobrevivência do neurônio. 
 
Qual seria, então, o motivo para o linfócito sair do vaso e ir até o neurônio lesar a bainha de mielina? Seja essa 
agressão direta, pelo citotoxicidade do linfócito T, ou indireta pelas múltiplas citocinas (principalmente TNF alfa, 
interleucina 1 e Interferon gama, que acelera esse processo) e anticorpos. Então, o processador de antígeno 
(macrófago) vai dizer para o linfócito T qual o “pedaço” da proteína que é diferente. O linfócito T, que é muito 
agressivo, pega a informação da célula apresentadora de antígeno e começa a atacar a mielina. 
 
Um dos motivos para isso acontecer seria o mecanismo de Mimetismo Molecular. Lembrando o que ocorre na coreia de 
Sydenham, na qual após um episódio de amigdalite, exclusivamente por streptococcus beta hemolítico do grupo A de 
Lancefield, o indivíduo começa a ter aqueles movimentos descoordenados, por conta de o Linfócito T identificar um epítope 
(uma sequência de aminoácidos) na cápsula bacteriana e começar a produzir anticorpos e citocinas para atacá-la. Esses, porém, 
vão atravessar a BHE e encontrar o epítope da célula glial no núcleo caudado. No caso das doenças desmielinizantes, 
poderia ocorrer a mesma coisa. Essa seria a base imunológica para a desmielinização, a destruição, pelo próprio 
linfócito T (principalmente T17) e pelo Linfócito B produzindo anticorpos, da bainha de mielina. Alguns estudiosos 
especulam sobre poder ser causado pelo vírus Epstein Barr. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Quando o paciente está em surto pode-se fazer pulsoterapia com corticoesteróide (metilprednisolona), em dose 
alta de 3 a 5 dias. Na neurite óptica faremos isso e acompanharemos o paciente. Costuma ter boa resposta. Só é 
possível alterar o curso da doença se repetir esses pulsos aleatoriamente ou tratar com outras medicações que vem 
sendo estudadas. 
 
Foi feita uma pesquisa, por um neurologista da UFF, com um grupo grande de pacientes, acompanhados por 
Ressonância Magnética, que comprovou um bom resultado da pulsoterapia seriada com corticóide em alterar o 
curso da doença. Outras medicações que poderiam alterar o curos seriam Azatioprina, Metotrexate e 
Ciclofosfamida. 
 
Temos, ainda, os Interferons (lembrando que não é o gama, que aumenta a taxa de recidivas). Os Interferons 1a e 
Interferon 1b alteram o curso da doença e a estabilizam, reduzindo os surtos. O inconveniente é que eles vêm em 
injeções semanais ou aplicadas dia sim, dia não. É caro e não é totalmente isento de efeitos colaterais, mas é um 
bom tratamento para o controle das formas progressivas. 
 
Hoje em dia, estão surgindo os anticorpos monoclonais (imunomoduladores) para tratar diversas doenças, porém 
ainda possui um preço muito elevado para ser amplamente praticado, sendo financiado pelo SUS para alguns 
pacientes. Os imunomoduladores podem ser via oral. O Fingolimode é um modulador de receptor de Esfingosina 
fosfato, que bloqueia a entrada do linfócito no linfonodo para amadurecer. Alguns dos efeitos colaterais, entretanto, 
são muito indesejáveis e, por isso deve-se, nas primeiras vezes de uso do medicamento, acompanhar o doente por 6 
a 15 horas por conta da chance de ocorrer arritmias cardíacas. A Teriflunomida que com seu mecanismo de inibição 
da síntese de pirimidina, bloqueia a proliferação de linfócitos. Lembrando que tudo que mexe com a imunidade 
possui o risco de aumentar as chances de infecção e doenças neoplásicas. O Natalizumabe é um anticorpo 
monoclonal utilizado nas formas progressivas. 
Tratamento sintomático deve ser feito para tudo que incomodar o paciente, ou seja, astenia, parestesia, disfunção 
erétil, retenção urinária. Devemos indicar a fisioterapia e tratamento psicológico também, é um tratamento 
multidisciplinar. 
 
Ele diz ser interessante estimular os doentes, independente da patologia, a procurar grupos de apoio formados por 
pessoas que possuem o mesmo quadro, algo semelhante aos Alcoólicos Anônimos, para que possam compartilhar 
suas experiências e progressão de tratamento.