Pancreatite Aguda

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Pancreatite Aguda
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
A pancreatite aguda é uma doença inflamatória do pâncreas, de potencial 
gravidade e manifestação clínica ampla. Tem como causa diversos agentes de 
potencial injúria pancreática, que levarão à autólise pancreática. Como 
consequência, haverá repercurssão inflamatória local e sistêmica em graus 
variados, determinando as manifetações clínicas do paciente.
Em relação ao quadro clínico, o paciente se apresenta com uma queixa de dor 
abdominal importante, progressivamente intensa, acompanhada de náuseas e 
vômitos, e com grande queda do estado geral. A dor abdominal é epigástrica, 
em faixa no andar superior do abdome, irradiando-se para o dorso.
O paciente desenvolverá uma importante resposta inflamatória. Esta, a 
depender da sua intensidade e da SIRS, será capaz de produzir 
repercussões clínicas de maior ou menor gravidade. A depender da 
gravidade da doença, haverá sinais de piora clínica decorrente da 
disfunção orgânica alcançada como dispneia, instabilidade hemodinâmica, 
desidratação e oligúria, e rebaixamento do nível de consciência.
Ao cursar com complicações locais de necrose/hemorragia, a pancreatite 
pode levar a sinais de exame físico de sangramento peritoneal, como o 
Sinal de Cullen (equimose periumbilical) e de Grey Turner (equimose de 
flancos). Em casos graves e de exceção, pode haver sintomas de irritação 
peritoneal.
O diagnóstico se dá pela presença de 2 dos 3 critérios a seguir:
Dor abdominal.
Elevação de enzimas (amilase e lipase).
As enzimas elevam-se dentro de 6h do início da dor. Considera-se 
positiva uma elevação acima de 3x o limite superior da normalidade  
300. Não há relação entre o grau de elevação das enzimas 
pancreáticas com a gravidade da doença.
A lipase é mais representativa, pois tem maior sensibilidade e 
especificidade, além de manter-se elevada por até 7 dias. A amilase 
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normaliza-se ao final do 3º dia.
TC de abdome com alterações de pancreatite.
A TC geralmente é solicitada em pacientes inconscientes e em casos 
de dúvida diagnóstica. Nesses casos, revelará como achados positivos 
o edema do pâncreas e borramento da gordura adjacente, com líquido 
livre associado. Além disso, poderá mostrar achados de gravidade, 
como necrose do parênquima e coleções peripancreáticas.
Após diagnosticar a pancreatite, devemos buscar a causa e avaliar a gravidade 
da doença. As causas possíveis são muitas e devem ser buscadas ativamente 
no paciente. As principais causas são: biliar, alcóolica ou idiopática. Outras 
causas incluem: medicamentos, autoimune, hipercalcemia, hipertrigliceridemia 
e trauma.
A litíase biliar é a causa mais frequente de pancreatite aguda.
Os principais medicamentos capazes de causar pancreatite incluem: 
diuréticos (furosemida e tiazídicos), antibióticos (metronidazol, tetraciclina 
e sulfatrimetoprim), imunossupressores (azatioprina, aminossalicilatos), 
anticonvulsivantes (ácido valpróico, carbamazepina) e estrógenos.
Em uma pancreatite aguda sem causa identificada, uma droga recém 
introduzida na terapia do paciente pode ser a causa.
A investigação deve seguir os passos abaixo:
� Procurar causa biliar.
a� A litíase biliar é a principal causa. No laboratório inicial já haverá pistas, 
com alterações em TGO, TGP, FA, GGT e bilirrubinas. O achado de 
colestase ou elevação de 3x da TGO aponta para causa biliar.
b� O diagnóstico é firmado por USG abdominal. Ao identificar cálculos na 
vesívula, trataremos como pancreatite biliar. O exame mais sensível é a 
ecoendoscopia. É interessante a realização de colangiorressonância, 
para a pesquisa de coledocolitíase associada.
� Se não encontrar litíase biliar, investigar ouras causas.
a� Álcool: procurar história de ingesta alcoólica “aguda .ˮ A ausência de 
litíase biliar e a presença de ingesta alcóolica alta recente firmam o 
diagnóstico.
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b� Idiopática: o diagnóstico ocorre após afastadas as demais causas. Hoje 
sabe-se que muitas das pancreatites diagnosticadas como idiopáticas 
são, na realidade, causadas por microlitíase biliar, visualizadas na 
ecoendoscopia.
c� Medicamentos: buscar medicamentos novos, recém-introduzidos.
d� Autoimune: diagnóstico difícil, firmado por achados específicos de 
imagem e dosagem de anticorpos também específicos, além de 
pesquisa de IGG4.
e� Hipercalcemia: dosar cálcio sérico e, estando elevado, deve ser o 
culpado.
f� Hipertrigliceridemia: triglicérides aumentados no contexto de 
dislipidemia ou nutrição parenteral total implicam sério risco de 
pancreatite aguda.
A pancreatite pode ser classificada em leve, moderada ou grave.
A pancreatite leve é aquela que cursa com sintomas típicos sem disfunção 
orgânica ou complicações locais.
Paciente em BEG, FC normal, SatO2 normal, dor abdominal 
leve/moderada e sem sinais de peritonite, diurese preservada e, ao 
laboratório, creatinina e Hto normais. Exames radiológicos normias.
A pancreatite moderadamente grave cursa com apenas uma disfunção 
orgânica, com duração  48h e/ou complicações locais (necrose, 
pseudocisto, coleçoes peripancreáticas e etc).
A presença de uma ou mais das alterações a seguir deve gerar alerta 
para disfunção orgânica e potencial pancreatite moderada/grave:
Ascpectos clínicos de regular/mau estado geral, taquicardia, 
dessaturação, dor abdominal intensa e/ou sinal de peritonite e 
oligúria — apontam para disfunções orgânicas. A piora e a 
intensificação progressiva da dor apontam para um curso 
desafavorável.
Laboratório com leucocitose importante, Hto  44% ou crescendo, 
creatinina  1,8 e PCR  150.
Exame de imagem com derrame pleural, infiltrado pulmonar 
apontando para disfunção pneumológica, ou complicações locais 
como necrose de parênquima e/ou coleções peripancreáticas.
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A pancreatite grave apresenta-se com disfunção orgânica que persiste por 
mais de 48h ou múltiplas disfunções orgânicas.
Sinais de disfunção orgânica incluem: hipotensão, elevação de creatinina, 
oligúria, dessaturação e insuficiência respiratória, necessidade de drogas 
vasoativas e intubação, rebaixamento do nível de consciência e etc.
Os fatores de risco para pior prognóstico incluem:
Idade  55 anos.
IMC  30.
Comorbidades graves.
Nível de consciência comprometido (não referirão dor).
As complicações locais da pancreatite ajudam na manutenção da inflamação 
e podem levar à piora e agravamento da doença. Podemos destacar:
Coleções peripancreáticas: extravazamento do suco pancreático 
precocemente, num pâncreas lesado, ocasionando coleção local. Pode ter 
autorresolução e ser reabsorvida ou se organizar em um pseudocisto.
Necrose do pâncreas: injúria do pâncreas associada à deterioraçao clínica 
com má perfusão esplâncnica favorece necrose pancreática.
Infecção da necrose do pâncreas: após translocação bacteriana, infecção 
do material necrótico.
Após a pancreatite aguda, podemos ter complicações císticas sequelares, 
como:
Pseudocisto: consequência tardia de uma coleção, que se organiza numa 
estrutura cística, com paredes formadas pelo processo cicatricial da 
inflamação. À princípio, é uma complicação benigna de baixo potencial de 
complicação subsequente e tem comportamento oligossintomático. Sua 
conduta é expectante na maioria dos casos, pois tende a ter autorresolução 
ou se tornarem assintomáticos.
Alguns pacientes têm tendência a necessitar de intervenções, como: 
pacientes jovevns, pseudocistos grandes  6cm, pseudocistos que 
comunicam com o ducto pancreático principal, sintomáticos.
O pseudocisto pode manifestar clínica de: infecção, reativação da 
pancreatite, efeito de massa e sangramento digestivo alto.
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O pseudocisto infectado pode ser tratado de forma conservadora com 
antibióticos ou pode ter seu tratamento por drenagem percutânea ou 
endoscópica, a depender da localização e dos recursos. Os que se 
infectam de forma repetida são candidatos a um tratamento definitivo.
Necrose de paredes espessadas:de forma análoga ao pseudocisto, é a 
formação de uma estrutura cística contendo uma incompleta reabsorção da 
necrose.
Quando sintomática, se manifesta por infecções locais recorrentes e 
sintomas inflamatórios persistentes de baixo grau (astenia, inapetência, 
náuseas, vômitos, perda ponderal, queda de cabelo e etc).
As infecções são tratadas de forma conservadora, mas podem 
necessitar de drenagem percutânea. A necrose de paredes espessadas 
pede uma intevenção mais intensa como regra, não como exceção.
Não existe tratamento específico para a pancreatite. Assim, em relação ao 
manejo, temos que:
Inicialmente, todo paciente deverá sem compensado clinicamente. Para 
isso, ele deve ser colocado em jejum para repouso pancreático e receber 
hidratação venosa vigorosa — passo mais importante! A hidrataçao é o que 
evita que o pâncreas evolua para necrose ou, caso haja necrose, é o que 
preserva a “zona de penumbra ,ˮ evitando aumento do volume necrótico. 
Além disso, o controle sintomático com analgesia e anti-heméticos é 
importante. Dependendo da gravidade, devemos oferecer oxigênio e 
medidas de suporte avançado de vida.
Casos leves podem ficar na enfermaria. Casos moderadamente graves 
ou graves são levados para ambiente intensivo.
O tratamento inicial é sustentado enquanto se aguda melhora da doença, 
quando as medidas vão sendo gradualmente retiradas.
Espera-se que a grande maioria das pancreatites apresente sinais de 
melhora em 3 dias e se resolva em 7.
A dieta para adequado suporte nutricional deve ser introduzida o mais 
precocemente o posível, assim que o paciente apresente controle 
adequado da dor com medicações simples. A via de escolha é oral. A 
nutrição em pancreatite é a forma mais efetiva em se evitar infecções, ao 
se evitar a translocação bacteriana intestinal.
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A hidratação venosa deve ser guiada pelo débito urinário, objetivando-se 
de 0,5 a 1ml/kg/h.
Quando não há melhora após 3 dias de curso com tratamento adequado, o 
paciente aponta que há algo promovendo manutenção do estado 
inflamatório, possivelmente uma coleção peripancreática, sendo indicada 
uma TC. Se observada uma coleção, está indicado tratamento conservador 
inicialmente, com vigilância ativa para infecção dessa coleção.
Se houver piora do paciente após o 7º dia de tratamento, podemos 
suspeitar de necrose do pâncreas como causa da SIRS reativada, que 
também tem indicação de TC. A conduta também é inicialmente 
conservadora.
Após 10 a 14 dias de curso da doença, o paciente está sujeito a 
complicações infecciosas locais, como infecção da necrose e/ou da 
coleção peripancreática — a infecção na pancreatite aguda complicada é 
um evento tardio. A suspeita do diagnóstico se dá pela piora clínica tardia 
nessa fase do tratamento e diagnóstico pode ser feito por uma TC, que 
evidenciará presença de gás/bolhas em meio ao material necrótico.
O tratamento da necrose pancreática infectada é feita pela abordagem em 
degraus:
Tratamento conservador com antimicrobianos (meropenem, 
carbapenêmicos).
Drenagem percutânea ou drenagem endoscópica transgástrica: 
indicada na falha da terapia conservadora inicial, após 48h.
Debridamento cirúrgico minimamente invasivo: indicada na falha da 
drenagem percutânea ou endoscópica.
Necrosectomia pancreática cirúrgica aberta: cirurgia de ALTA 
morbimortalidade. É o último degrau, indicado na ausência de resposa 
às terapias anteriores.
Não há indicação de antibiótico profilático, pois esse aumenta o risco de 
sepse fúngica, sem trazer benefício real de prevenção infecciosa. Para se 
prevenir a infecção, a estratégia é a hidratação adequada do paciente e 
introdução precoce de dieta.
Então, a TC está indicada nos seguintes casos:
Admissão do paciente quando há dúvida diagnóstica.
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Ausência de melhora clínica após 72h de tratamento, para pesquisar 
coleções.
Piora clínica após o 7º dia de tratamento, para pesquisar necrose.
Piora clínica tardia, após o 10º a 14º dia, para pesquisar infecção da 
necrose.
O tratamento conservador é o padrão na pancreatite e suas complicações em 
geral. Entretanto, algumas situações podem demandar tratamento 
intervencionista, como:
Na presença de colangite associada à pancreatite aguda biliar, a CPRE 
(colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) está indicada. Nesses 
casos, o paciente se manifesta com agravamento, com icterícia ascendente 
clinicamente associada à piora colestática laboratorial.
Na presença de complicação infecciosa local (infecção de coleções, 
pseudocistos e da necrose pancreática), a punção por agulha fina é útil. 
Pode ser realizada, também, a drenagem percutânea, drenagem 
endoscópica, drenagem cirúrgica minimamente invasiva e necrosectomia 
cirúrgica.
A intervenções cirúrgicas devem ser evitadas ao máximo e, quando 
indicadas, devem ser realizadas tardiamente, no mínimo 6 semanas 
após o início do quadro.
Nas pancreatites biliares agudas leves, aproveitamos a mesma internação do 
paciente e, após resolvida a pancreatite aguda (ou seja, o paciente já se 
alimenta e não tem dor importante), procede-se à colecistectomia. Nos casos 
moderados ou graves, as disfunções orgânicas e a debilidade promovida pela 
doença elevam seu risco de complicações. Nesse cenário, o paciente recebe 
alta para que tardiamente, após 6 a 12 semanas, seja programada uma 
colecistectomia.