Pré e Pós Operatório

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Pré e Pós-Operatório
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Em geral, o risco cirúrgico de pacientes saudáveis é extremamente baixo. 
Sendo assim, é importante estratificar o risco por critérios objetivos.
Um dos passos mais importantes ao lidar com o paciente pré-cirúrgico é a 
avaliação da sua capacidade funcional, refletida no que o paciente 
desempenha no dia a dia, ou, então, no quão comprometidas estão as 
atividades básicas do paciente.
O termo METS refere-se ao equivalente metabólico tolerado pelo paciente. 
É uma forma de quantificar a tolerância do paciente em estresse e 
demanda energética/metabólica (através da estimativa do consumo de 
oxigênio/kg/min), sendo avaliado a partir das atividades diárias do 
paciente, no intuito de inferir a sua capacidade funcional habitual.
Para avaliar, consideramos as atividades diárias e seues equivalentes 
metabólicos:
Caminhar uma quadra ou duas no plano  2.5
Fazer trabalhos leves em casa, como juntar o lixo e lavar a louça  
2.5
Fazer trabalhos moderados em casa, como passar o aspirador de ó, 
varrer o chão ou guardar/carregar mantimentos  3.5
Fazer trabalhos no jardim/quintal, como usar o rastelo, juntar folhas 
ou usar a máquina de cortar grama  4.5
Subir um lance de escada ou caminhar em uma subida  5.5
Participar de atividades esportivas, como natação, tênis individual 
ou futebol  7.5
Fazer trabalhos pesados em casa, como esfregar/lavar o piso, 
levantar ou deslocar móveis pesados  8
Correr uma distância curta  8
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Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 4 METS. Um 
paciente que tolere 4 METS tem melhor prognóstico coronariano e essa 
é uma das melhores formas de avaliar o paciente do ponto de vista 
cardiovascular. Esse paciente só necessitará de avaliação escializada 
se outro dadoapontar para um risco elevado cardiovascular. Já 
pacientes que não toleram 4 METS são considerados de alto risco 
cardiovascular e devem passar por avaliação especializada.
A escala de Karnofsky valia o paciente em seu Performance Status. No 
entanto, avalia não numa situação de demanda energética, como o METS, 
mas sim o quão comprometido está o estado basal do paciente. A 
classificação parte de 100% no paciente normal e vai descrescento a partir 
do quão comprometido o paciente está.
Até 70%, o paciente tem capacidade de autocuidado.
Entre 40 e 60%, o paciente tem necessidade de auxílio de cuidadores.
Entre 20 e 30%, o paciente necessita de cuidados hospitalares.
A classificação é feita da seguinte forma:
100%  normal, sem doença.
90%  normal, com poucos sintomas da doença.
80%  normal, com algumas dificuldades pela doença.
70%  capaz de autocuidado, mas incapaz de atividade normal ou 
trabalho.
60%  autocuidado pouco, dependente de ajuda.
50%  ajuda frequentemente necessitada e atenção médica 
frequente.
40%  incapaz, necessita de cuidados especiais.
30%  gravemente incapaz, necessitando de hospitalização mas 
sem risco de morte.
20%  muito odente, necessita de hospitalização imediata para 
suporte ou tratamento.
10%  moribundo, rápida progressão a óbito.
0%  óbito.
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A classificaçao ASA classifica o paciente em 4 graus, de acordo com o seu 
estado físico e comorbidades. Essa classificação tem valor prognóstico 
(quanto maior o ASA, pior o prognóstico e maior a mortalidade) e também 
serve de norte para cuidados pré-operatórios.
A classificação é feita da seguinte forma:
ASA I  Paciente hígido. Sem comorbidades, não tabagista, não 
etilista.
ASA II  Doença sistêmica leve. Doença sistêmica leve 
semlimitação funcional. Tabagista ativo, etilismo social, gestação, 
obesidade grau I e II, DM controlado, hAS controlado.
ASA III  Doença sistêmica grave. Doença sistêmica grave com 
limitação funcional. DM ou HAS não controlados, obesidade grave, 
marcapasso, doença renal crônica não dialítica, DPOC, IAM e AVC 
há mais de 90 dias.
ASA IV  Doença sistêmica grave que é risco constante à vida. IAM 
e AVC há menos de 90 dias, aangin instável, disfunção valvar grave, 
sepse, doença renal crônica dialítica.
ASA V  Moribundo, que não irá sobreviver sem a cirurgia. 
Aneurisma aórtico roto, politrauma, hemorragia intracraniana com 
efeito de massa.
ASA VI  Morte encefálica. Paciente que será submetido à cirurgia 
de captação de órgãos.
Adicionar a letra E a cirurgias de urgência/emergência.
De acordo com comorbidades, o paciente pode precisar de exames 
complementares específicos, assim como de acordo com a sua idade e a 
cirurgia proposta.
Os exames mais solicitados em pré-operatório de rotina são:
Hemograma completo.
Ureia e creatinina.
Sódio e potássio.
Glicemia de jejum.
Coagulograma.
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Radiografia de tórax.
Eletrocardiograma.
Pacientes  40 anos, ASA 1 não necessitam de exames complementares.
Em relação às comorbidades, temos que:
Pacientes com HAS devem ter solicitados ECG, função renal e eletrólitos.
Pacientes com IC devem ter solicitado o ecocardiograma. A presença de IC 
por si só já configura alto risco cardiovascular, sobretudo se na presença 
de disfunção valvar importante.
As coronariopatias são doenças de alto risco cardiovascular, necessitando 
de avaliação especializada do cardiologista no pré-operatório. Pacientes 
com angina estável devem ter a avaliação clínica com METS realizada. 
Pacientes com angina instável são de muito alto risco cardiovascular e só 
devem ser operados em situações de exceção ou emergência. Pacientes 
com IAM recente pós revascularização funcionam como pacientes com 
angina estável.
A investigação complementar inclui ecocardiograma de estresse, 
cintilografia miocárdica, angiotomografia coronarian ou 
cineangiocoronariografia.
Pacientes com bradiarritmias devem ter uma estratégia de manejo clara da 
FC, com atropina a postos, se necessário, para a cirurgia. Pode ser 
necessário o uso de marca-passo transcutâneo ou transvenoso.
Pacientes com taquiarritmias devem estar em uso correto dos fármacos 
para ccontrol da FC. Nas ditas arritmias de alto grau há um alto risco 
cardiovascular associado.
Pacientes com DPOC devem passar por avaliação pelo pneuomlogista, 
ccomplementada com espirometria.
Pacientes com asma se benificiam de uma terapia inalatória pré e pós-
operatória com beta-2-agonista de longa duração e corticóide inalatória.
A DM traz risco aumentado de eventos desfavoráveis no pós-operatório. 
Deve-se dosar a glicemia de jejum e a HbA1c no pré-operatório, além de 
ECG, hemograma, função renal e eletrólitos.
O risco cardiovascular refere-se à tentativa de identificar fatores de risco para 
a ocorrência de eventos CV maiores no pós-operatório, como a SCA e, a partir 
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daí, prossegue-se à investigação ou terapia cardiovascular no pré-operatório.
Os principais achados de alto risco CV são:
IAM recente  60 dias.
Angina instável.
Arritmias de alto grau.
Doença valvar hemodinamicamente relevante.
METS  4.
Pacientes com alto RCV devem recever AAS e sinvastatina. Se tolera  4 
METS mas tem fatores de risco, deve ser submetido a um teste de esforço. 
Se não tolera 4 METS e tem fatores de risco, deve-se realizar teste com 
estresse farmacológico. Além disso, pode ser necessário um exame mais 
profundo e específico, ocmo angioTC coronária ou 
cineangiocoronariografia.
Pacientes com hb  7 (anemia significativa) devem receber concentrado de 
hemácias no pré-operatório. Transfunde-se mais precocemente (hb  9 em 
casos específicos, como coronariopatas ou cirurgia de alto risco específico de 
sangramento. Plaquetopenias  50.000 devem ser corrigidas — cirurgias 
oftalmológicas e neurocirurgias usam 100.000 como corte. Coagulopatias com 
INR  1,5 também devem ser corrigidas com transfusão de plasma fresco 
congelado — se em tempo hábil, a injeção de vitamina K por 3 idas pode 
corrigir o problema e, assim, economizar a necessidade do plasma.
No que diz respeito aos medicamentos, no geral são mantidos. Algumas 
drogas, porém, devemser ajustadas, substituídas ou suspensas.
O AAS tem tendência a ser mantido, uma vez que o benefício de proteção 
CV vence o risco de sangramento promovido pela medicação. Entretanto, 
em casos de baixo RCV e/ou alto risco de sangramento cirúrgico (como 
neurocirurgias ou cirurgias oftalmológicas), pode ser suspenso 7 dias 
antes.
O clopidogrel é rotineiramente suspenso 5 dias antes do prorcedimento. A 
dupla antiagregação plaquetária AAS  clopidogrel é suspensa de 7 a 10 
dias antes da cirurgia.
A varfarina é um potente anticoagulante e eleva muito o risco de 
sangramento intraoperatório. Deve ser descontinuada pelo meno 5 dias 
antes do procedimento e é necessário verificar o INR  nesse intervalo o 
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paciente é mantido sob anticoagulação com heparinização plena. Quando 
necessário, para reversão da anticoagulação por varfarina, pode-se utilizar 
a reposição de vitamina K por 3 dias ou transfusão de plasma fresco 
congelado.
As heparinas são suspensas 12h antes do procedimento e reintroduzidas 
de 12 a 24h após.
A rivaroxabana devem ser interrompidos 24 a 28h antes do procedimento.
Os corticoides sistêmicos de uso crônico têm importância relacionada à 
supressão suprarrenal induzida pelo fármaco, expondo o paciente ao risco 
de insuficiência suprarrenal no pós-operatório devido à demanda de 
produção de corticoide endógeno pós trauma cirúrgico. Nesses casos, o 
corticoide sistêmico deve ser mantido no pré-operatório e sua dose deve 
ser elevada no intra e pós-operatório por, pelo menos, 48h.
Os hipoglicemiantes são suspensos e substituidos por insulinoterapia na 
internação. Pacientes em uso prévio de insulina devem ter a dose reduzida 
a metade a 2/3 da original.
A avaliação do estado nutricional do paciente é feita a partir de uma história 
clínica completa e exame físico minucioso. Existe um modelo de avaliação 
chamado Avaliação Subjetiva Global (avaliação de Detsky) utilizado para isso. 
Avaliam-se os seguintes parâmetros: padrão de apetite e ingesta, sintomas GI, 
capacidade funcional, estresse e demanda metabólica, associados a dados 
específicos de exame físico, como perda de gordura/massa muscular e edema 
de partes moles.
O sintoma mais importante de desnutriçõa é a perda ponderal não 
intencional de 5% do peso em 1 mês ou 10% em 6 meses.
O paciente desnutrido deve ser submetido a uma reabilitação nutricional 
por, pelo menos 10 a 14 dias no caso de doenças oncológicas ou por 3 
semanas no caso de doenças benignas.
No pré-operatório podemos detectar dados que apontam o risco de uma via 
aérea difícil.
O primeiro dado é a classificação de Mallampati. Os graus III e IV apontam 
para uma via aérea difícil.
Mallampati I  palato mole, úvula, fauces e pilares amigdalianos 
visíveis.
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Mallampati II  palato mole, fauces e maior parte da úvula visíveis.
Mallampati III  palato mole, fauces e base da úvula visíveis.
Mallampati IV  apenas palato duro visível.
Também apontam para via aérea difícil outros dados clínicos, como 
anquilose cervical, obesidade cervical anterior (ˮpapoˮ), microstomia e 
abertura oral inadequada, alteraçõa anatômica orofaríngea/glótica (como 
tumores).
Se histórico, mesmo que relatadao, de intubação prévia com dificuldade, o 
paciente é considerado com via aérea difícil.