Resumo Introdução à Técnica Operatória Nós e suturas

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Fios Cirúrgicos
• Fundamentais na Prática Cirúrgica
• Funções
• Sutura – aproximação de bordas de
tecidos para acelerar cicatrização
• Anastomose
• Hemostasia
Características
• Origem do material para sua fabricação
• Naturais/biológicos ou sintéticos
• Possibilidade de assimilação pelo
organismo
• Absorvíveis e não-absorvíveis
• Propriedades físicas
• Configuração básica, capilaridade,
calibre, força tênsil, força do nó, memória
• Manuseio
• Flexibilidade, coeficiente de fricção,
arrasto tecidual, visibilidade do fio no
campo operatório
• Desencadeamento de reação tecidual
• Reação celular inflamatória e fibrosa,
potencial para desenvolvimento de
infecção e alergia, facilidade para
esterilização
• Origem
• Biólógicos ou naturais
• Origem vegetal – algodão, linho
• Origem animal – categute, seda
• Sintéticos
• Metálicos – aço inoxidável
• Assimilação pelo organismo –
absorvíveis e não-absorvíveis
• Fios Absorvíveis
• Curtíssimo espaço de tempo – Categute
Simples – 07 a 10 dias
• Curto espaço de tempo – Categute
Cromado – 15 a 20 dias
• Médio espaço de tempo – Ácido
Poliglicólico (Dexon) e Poliglicatina 910
(Vycril) – 50 a 70 dias
• Moderado espaço de tempo –
Poliglecaprona (Monocril, Caprofyl) – 90 a
120 dias
• Longo espago de tempo – Polidioxanona
(PDS) – 90 a 180 dias, Poligliconato
(Maxon) – 150 a 180 dias
• Propriedades Físicas
• Estrutura Física
• Monofilamentares
• Produzidos com um único filamento
• Geralmente menos maleáveis
• Multifilamentares
• Vários fios torcidos ou trançados entre si
• Maior flexibilidade e mais fácil manuseio
• Mais traumatizantes e ásperos ao
passarem pelos tecidos – maior arrasto
tecidual
• Maior risco de infecção
•Propriedades Físicas • Diâmetro
•Padrão de partida – 0 – 0,40 mm de
diâmetro •Maior diâmetro – 1, 2, 3, 4, 5 e
6
•Menor diâmetro – 2-0 até 12-0
•Deve se escolher o fio de sutura mais
fino possível para o tecido em que se está
trabalhando sem prejuízo do trabalho
•Propriedades Físicas • Agulha
• Cilíndrica
•Menos traumática – tecidos delicados
•Marca - círculo
• Cortante
•Mais traumática – tecidos grosseiros
•Marca – triângulo invertido
• Propriedades Físicas
• Força ou Resistência Tênsil
• Capacidade de um fio em suportar a
tensão de um tecido submetido a uma
sutura ou ponto
• Fios de material biológico – menor força
tênsil
• Aço inoxidável – maior força tênsil
• Fios sintéticos entre esses dois
extremos
Fios Cirúrgicos - Características •
Propriedades Físicas
• Força e Segurança dos Nós –
Coeficiente de Fricção – Arrasto Tecidual
• Coeficiente de Fricção – facilidade com
que a sutura desliza através dos tecidos e
nós
• Quanto maior é o Coeficiente de Fricção
de um fio, maior é a estabilidade do nó e
o arrasto tecidual
• Memória
• Capacidade de um material para
retornar a sua forma original depois de
manuseado e deformado
• Plasticidade – possibilidade de
expansão quando submetido a
estiramento
• Elasticidade – capacidade de retornar a
forma e comprimento originais quando
estirado
• Polipropileno e náilon – fios que
apresentam maior memória
• Manuseio
• Flexibilidade e facilidade de manuseio
• Coeficiente de fricção
• Arrasto tecidual
• Visualização do fio no campo operatório
Fios Cirúrgicos - Características
• Características Relativas à Reação
Tecidual
• Intensidade da Reação Inflamatória
Tecidual Desencandeada • Absorção x
Não-Absorção
• Potencial para Multiplicação Bacteriana
• Antigenicidade e Alergenicidade
• Esterilização
Características Relativas à Reação
Tecidual
• Intensidade da Reação Inflamatória
Tecidual Desencandeada • Fios
multifilamentares acarretam maior reação
tecidual
• Fios absorvíveis naturais – reação do
tipo corpo estranho • Fios absorvíveis
sintéticos – pouca reação tecidual
• Intensidade da Reação Inflamatória
Tecidual Desencandeada
• Absorção x Não-Absorção
• Fio absorvível – se degrada e
desaparece do tecido onde foi
implantando
• Atividade enzimática ou hidrólise
• Fio não-absorvível – encapsulados ou
isolados pelo tecido ao redor
• Naílon e seda são fios não-absorvíveis,
porém são biodegradáveis em 2 a 3 anos
• Potencial para Multiplicação Bacteriana
• Fios multifilamentares – maior risco de
multiplicação de microorganismos
• Permite o assentamento de
microorganismos entre seus filamentos
• Antigenicidade e Alergenicidade
• Fios cirúrgicos manufaturados a partir do
Ácido Glicólico – pouco
antigênicos e alergênicos
• Polipropileno, náilon e aços filamentares
– pouco antigênicos e alergênicos
• Catgut simples e catgut cromado – mais
antigênicos e alergênicos
• Características Ideais para um Fio
Cirúrgico • Ser flexível
• Grande resistência a tração e torção
• Fácil manuseio
• Calibre fino e regular
• Facilidade para o nó cirúrgico
• Pouca reação tecidual
• Facilmente esterilizável
• Sem proliferação microbiona
• Baixo custo
• Absorvível, com período adequado de
absorção
Fios Cirúrgicos
• Absorvíveis • Categute
• Simples ou Cromado
• Tempo de absorção
• Simples – 7 a 10 dias
• Cromado – 18 a 20 dias
• Grande reação tecidual, pouca força
tênsil, causa edema de ferida
operatória
• Absorção se dá por proteólise
• Ácido Poliglicólico (Dexon)
• Primeiro fio absorvível sintético lançado •
Tempo de absorção – 50 a 70 dias
• Mono e multifilamentar
• Absorção se dá por hidrólise
• Força tênsil praticamente inalterada por
21 dias
• Pequena capilaridade, baixa memória e
segurança regular nos nós
• Mínima reação inflamatória tecidual
• Deve ser evitada em anastomoses sob
ação direta do suco pancreático
• Poliglactina 910 (Vycril)
• 90% de ácido glicólico e 10% de ácido
lático • Tempo de absorção – 50 a 70 dias
• Multifilamentar
• Absorção se dá por hidrólise
• Força tênsil moderada
• Pequena capilaridade, baixa memória e
segurança moderada nos nós • Mínima
reação inflamatória tecidual
• Deve ser evitada em anastomoses sob
ação direta do suco pancreático
• Poliglecaprona (Monocryl, Caprofil)
• Ácido glicólico e épsilon-caprolactona
• Tempo de absorção – 90 a 120 dias
• Monofilamentar
• Fácil manuseio, pouco arrasto tecidual,
força tênsil regular, pequeno fenômeno de
memória, segurança regular dos nós,
pequena reação tecidual
• Polidioxanona (PDS)
• Polimerização da Paradioxanona
• Tempo de absorção – 180 dias
• Fio sintético monofilamentar
• Grande e duradoura força tênsil
• Pequena reação tecidual
• Boa segurança dos nós e memória baixa
• Pode ser utilizada em qualquer
anastomose do sistema digestório
• Poligliconato (Maxon)
• Polimerização da Paradioxanona
• Tempo de absorção – 150 a 180 dias
• Fio sintético monofilamentar
• Fio que apresenta a melhor e mais
duradoura força tênsil dentre os fios
sintéticos absorvíveis
• Fácil manuseio e pequena reação
tecidual
• Melhor segurança dos nós e memória
baixa
• Pode ser utilizada em qualquer
anastomose do sistema digestório
Fios Cirúrgicos
• Não-absorvíveis • Seda
• Fio biológico multifilamentar trançado
• Fabricado a partir do casulo da larva do
bicho-da-seda
• Fácil manuseio, flexível, pequena
memória e grande força tênsil • Boa
segurança dos nós
• Grande reação tecidual
• Risco de infecção
• Baixo custo
• Algodão
• Fio biológico multifilamentar torcido
• Fabricado a partir do algodão
• Fácil manuseio, flexível, pequena
memória e grande força tênsil • Boa
segurança dos nós
• Grande reação tecidual
• Risco de infecção
• Baixo custo
• Nylon
• Fio sintético, monofilamentar ou
multifilamentar
• Polímero da poliamida
• Grande força tênsil
• Rígido, pouco flexível e com alta
memória
• Baixa segurança dos nós, necessitando
vários nós e contra-nós
• Baixo coeficiente de fricção e arrasto
tecidual
• Pequena reação tecidual, praticamente
inerte
• Baixo risco de infecção
• Na verdade geralmente é absorvido,
com início de absorção em torno de 2
anos
• Polipropileno (Prolene)
• Fio sintético, monofilamentar
• Polímero do propileno
• Grande força tênsil
• Rígido, pouco flexível e com alta
memória
• Baixa segurança dos nós, necessitando
vários nós e contra-nós • Baixo coeficiente
de fricção e arrasto tecidual
• Pequena reação tecidual, praticamente
inerte • Baixorisco de infecção
• Poliéster
• Fio sintético, multifilamentar trançado
• Dacron
• Reação de ácido carboxílico e álcool
• Após o aço inoxidável, é o fio mais forte
existente
• Podem ser revestidos para diminuir
arrasto tecidual • Média segurança dos
nós e memória
• Pequena reação tecidual
• Politetrafluoroetileno (PTFE)
• Fio sintético monofilamentar
• Ainda pouco utilizado em nosso meio •
Pequena reação tecidual
• Aço
• Mono ou multifilamentar
• Torcido ou trançado
• Liga de ferro e carbono
• Fio de maior força tênsil e menor reação
tecidual • Pouco maleável, nó impraticável
• Utilizado em algumas cirurgias ósseas
Nós Cirúrgicos
• Entrelaçamento do fio cirúrgico, no
intuito de realizar a hemostasia ou a união
entre duas bordas teciduais
• Partes do Nó Cirúrgico
• Primeiro seminó ou laçada de contenção
(que aproxima, aperta) e um segundo
seminó fixador (que fixa o entrelaçamento
do fio cirúrgico)
Princípios Gerais na Confecção do Nó
Cirúrgico
• Ao se completar deve ser firme,
minimizando a possibilidade de
deslizamento
• Deve apresentar o menor volume
possível para prevenir excessiva reação
tecidual e minimizar reação de corpo
estranho
• As extremidades dos fios devem ser
cortadas tão curtas quanto possível, sem
que haja prejuízo na efetividade
• A fricção excessiva entre as partes do fio
nos nós deve ser evitada, pois enfraquece
a integridade da sutura
• Tensão excessiva pode causar a quebra
do fio
• Após a realização do primeiro seminó, é
preciso manter a tração em uma das
extremidades do fio para evitar a perda da
laçada, se realizada sob qualquer tensão
• Seminós extras (mais do que os
necessários) adicionam volume ao nó,
não aumentando a resistência do nó
cirúrgico propriamente dito
Tipos de Nós Cirúrgico
• Nó Antideslizante ou “Quadrado” (nó de
ancorar ou nó achatado, com seminós
assimétricos)
• Tipo básico de nó mais utilizado nas
operações
• Dois seminós simples em que as duas
meias-voltas são posicionadas em
direções opostas
Tipos de Nós Cirúrgico
• Nó Deslizante, Comum ou Torto
(seminós simétricos)
• Um seminó é sobreposto ao outro, sem
inversão da meia volta em relação ao
anterior (ambas as laçadas são realizadas
na mesma direção)
• É um nó menos seguro que o nó
antideslizante, necessitando a realização
de mais seminós
Tipos de Nós Cirúrgico • Nó Duplo ou
“Nó do Cirurgião”
• Duas voltas primárias na primeira meia
volta seguida por posicionamento da
segunda meia-volta em direção oposta
• Volta dupla no primeiro seminó evita que
o nó “corra” ou deslize
• Nó com grande segurança
Tipos de Nós Cirúrgico
• Nó em Roseta
• Utilizado para ancorar as extremidades
dos fios em suturas intradérmicas •
Realizado com auxílio de instrumento
cirúrgico
Tipos de Nós Cirúrgico
• Nó por Torção
• Utilizado em fios metálicos
• Torção helicoidal de suas extremidades
Técnica para a Execução dos Nós
Cirúrgicos
•Divididas em: • Manuais
• Instrumentais • Mistas
Técnica para a Execução dos Nós
Cirúrgicos
•Leis dos Nós ou Lei de Livingston
• Movimentos iguais de mãos opostas
executam um nó perfeito
• A ponta do fio que muda de lado após a
execução do primeiro seminó deve voltar
ao lado inicial para realizar o outro seminó
Técnica para a Execução dos Nós
Cirúrgicos •Técnica de Pauchet
• Pode ser realizada utilizando o terceiro
quirodáctilo ou o dedo indicador na
formação da alça que levará o seminó
• O fio da mão ativa deve estar
posicionado por baixo do fio seguro pela
mão de apoio
• Seminó do dedo indicador pode ser
utilizado como segundo seminó para o
primeiro seminó realizado com o terceiro
quirodáctilo, e vice-e-versa
Técnica para a Execução dos Nós
Cirúrgicos
•Técnica de Pauchet • Primeiro seminó
•Técnica de Pauchet
• “Nó do Cirurgião” - Técnica bimanual de
Pauchet
• Técnica Mista
• Utilização de instrumento cirúrgico
auxiliar – geralmente o porta-agulhas
• Fio que vai ser utilizado para realizar a
alça do primeiro seminó com o
instrumento cirúrgico não pode ser
cruzado
• Segundo seminó pode ser realizado
utilizando a outra extremidade do fio para
realizar a alça ou utilizando a mesma
extremidade do fio, porém fazendo a alça
no sentido contrário em relação a alça do
primeiro seminó (sentido horário e
anti-horário)
• Passagem do instrumento cirúrgico duas
vezes pelo eixo do fio faz uma alça dupla,
com a formação de um Nó do Cirurgião
•Técnica do Sapateiro
• Permite a realização de seminós sem
diminuição da tensão do fio • Permite a
confecção de alça dupla ou seminó do
cirurgião
Suturas
Definição
• União ou aproximação de estruturas
teciduais pela aposição ordenada de
vários nós cirúrgicos
• Pode ser contínua (chuleio) ou
descontínua (pontos separados)
• Diretrizes básicas para a obtenção de
uma linha de sutura eficaz
• Manipulação e apresentação de tecidos
• Colocação da agulha no porta-agulhas
• Direção da linha de sutura
• Transfixação das bordas
• Extração da agulha
• Secção do fio cirúrgico excedente
Manipulação e apresentação dos tecidos
• Bordas teciduais devem ser elevadas e
apresentadas para de efetuar uma sutura
• Em tecidos friáveis ou delicados, pode
ser utilizada pinça Adson sem dentes ou
pinça Anatômica
• Em tecidos mais resistentes, pode ser
utilizada pinça Dente de Rato
Colocação de agulha no porta-agulhas
• Geralmente a agulha é prese em sua
parte média pelo porta-agulha
• Preensão próxima às extremidades da
agulha devem ser evitadas
• Habitualmente a ponta da agulha é
direcionada para cima a para a esquerda
• Por necessidade do tempo cirúrgico, a
ponta da agulha pode ser direcionada
para o lado direito (posição inversa)
• De acordo com o procedimento que
esteja sendo realizado, a agulha pode ser
posicionada com várias angulações
Direção da linha de sutura
• Cirurgião destro
• Geralmente a sutura é feita da direita
para a esquerda e da borda distal para a
proximal em relação ao posicionamento
do cirurgião
• Mão esquerda fica com a pinça que faz
a sustentação das bordas a serem
suturadas
Transfixação das bordas
• Pode ser feita em um ou dois tempos
• Transfixação em um único tempo é mais
rápida e pode ser realizada se a agulha
tiver comprimento suficiente e os tecidos
sejam pouco resistentes
• Quando os tecidos são muito rígidos ou
a agulha é curta é preferível a passada
em dois tempos (uma borda de cada vez)
• A quantidade de tecido a ser englobada
em cada passada da agulha deve ser a
menor possível para que se consiga
propiciar firme apoio com o fio cirúrgico
Extração das agulhas
• As agulhas devem ser extraídas dos
tecidos em que foram passadas de
acordo com a sua forma e com a direção
das suas pontas
• A sustentação e retirada da agulha deve
ser feita com a utilização de pinças (evitar
utilizar os dedos para a retirada de agulha
dos tecidos)
Tipos de Suturas
• Descontínuas (pontos separados)
• Contínuas (chuleio)
Suturas descontínuas (postos
separados)
• Características
• Eventual afrouxamento ou quebra de um
nó pode não interferir no restante da linha
de sutura
• Não diminuem o diâmetro ou o
comprimento das estruturas suturadas
• Não são tão impermeáveis quanto as
suturas contínuas
• Mais trabalhosa e demorada do que as
suturas contínuas
Suturas descontínuas (pontos separados)
• Ponto simples
• Boa coaptação das bordas da ferida
• Pode ser dos tipos comum ou com nó
interno/invertido (ponto de Halsted)
• Ponto em U vertical ou Donnatti
• Usado na pele
• Duas transfixações: uma perfurante,
incluindo a pele e a camada superior do
tecido subcutâneo, entre 7 e 10 mm da
borda, e outra transepidérmica, a cerca de
2 mm da borda
• Excelente coaptação das bordas
• Resultado estético inferior ao ponto
simples
• Boa hemostasia
• Ponto em U horizontal ou de colchoeiro
• Utilizado na pele, quando existe alguma
tensão que impeça a perfeita coaptação
das bordas
• Não propicia bom resultado estético
• Pode ser utilizado para a aproximação
de estruturas frágeis
• Ponto em X
• Também chamado de ponto em Z
• Pode ser executado com o nó para
dentro ou para fora
• Usado em poucas situações,
ocasionalmente como pontos de
transfixação para hemostasia
• Pontos recorrentesou em polia
• Pontos em massa, com formação de
duas ou mais alças de fio
• Geralmente empregados nos
fechamentos mais complicados da parede
abdominal
• Grande variedade desses tipos de
ponto: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans
e Whipple
Suturas descontínuas (pontos
separados)
• Ponto transfixante de estrutura tecidual
• Ponto circular, ao redor de alguma
estrutura, com transfixação de sua parte
central
• Hemostasia com ligadura em massa,
vaso de grosso calibre, ligadura de base
do apêndice
Suturas contínuas (chuleio)
• Características
• Mais rápidas e hemostáticas
• Maior quantidade de fio depositado no
tecido suturado
• Se uma única laçada da sutura soltar e
se partir pode ocorrer deiscência total da
área suturada
• Em suturas circulares, podem estreitar o
calibre da estrutura
• Em suturas lineares, podem diminuir o
comprimento da sutura
• Mais impermeáveis que as suturas com
portos separados
• Chuleio simples (sutura de peleteiro)
• Sutura de mais fácil e rápida execução
• Aposição de uma sequência de pontos
simples com a direção oblíqua da alça
interna em relação à ferida
• Chuleio ancorado (ou festonado)
• Chuleio simples em que o fio, após
passado, é ancorado sucessivamente na
alça anterior
• Barra grega (sutura de colchoeiro ou U
horizontal)
• Série de pontos em U horizontal
• Pele – sutura intradérmica ou
transdérmica
• Sutura em bolsa
• Sutura circular invaginante
• Sepultamento de coto apendicular e de
saco herniário inguinal direto
• Perfurante total invaginante ou de
Connel-Mayo
• Usada em Cirurgia Gastrointestinal
• Perfeita coaptação seroserosa
• Agulha entra na serosa, vai até a
mucosa e volta na serosa do mesmo lado
e a seguir o procedimento é repetido na
borda oposta
• Sutura indo até a muscular da mucosa
–sutura de Cushing
• Total não-invaginante ou de Schmieden
• Sutura gastrointestinal
• Finalidade de evitar a inversão da
mucosa
• Agulha é passada da muscular da
mucosa até a serosa em uma borda e a
seguir na borda oposta
• O mesmo procedimento com ancoragem
de cada ponto – sutura total
não-invaginante ancorada ou de Cúneo
• Recorrente ou de Smead-Jones
• Sutura contínua em massa, com
envolvimento de dois planos teciduais
• Síntese conjunta do plano muscular
junto com a aponeurose
• Intradérmica longitudinal
• Sequência de pontos simples
longitudinais alternados, por dentro das
bordas da pele
• Excelente coaptação das bordas
• Excelente resultado estético