Neuropatias Periféricas e Distúrbios Neuromusculares

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Processos Fisiopatológicos – II
Neuropatias Periféricas e Distúrbios Neuromusculares
1. Neuropatias periféricas:
● Mecanismos de agressão: 
 Neuropatias axonais:
- Lesões axonais associadas à degeneração walleriana (o axônio para de receber impulsos elétricos devido a problemas na transmissão – corte em um ponto x do axônio que impede a propagação do potencial de ação). 
- A porção do axônio que tem o corpo do neurônio acaba procurando conexões com células cortadas também. Essas conexões levam ao aparecimento do neuroma traumático (causa a “dor do membro fantasma”.
 Neuropatias Desmielinizantes:
- Lesão das bainhas de mielina (a lesão impede que o impulso nervoso seja propagado na sua velocidade normal). 
- Síndrome de Guirlan Barret. 
 Neuronopatias:
- Lesão do corpo neuronal (o vírus da pólio sobe pelo axônio e chega no corpo neuronal destruindo o mesmo). 
Imagem A: lacunas dentro dos nervos (vacuolização neuronal) – degeneração walleriana.
Imagem B: desorganização das células de Schwann formando nódulos – neuroma traumático. 
● Padrões anatômicos
 Mononeuropatia:
- Afeta um único nervo.
- Amputação de um dedo, quando se bate o cotovelo na mesa e dói até o dedinho. 
- A causa mais comum é o trauma. 
 Polineuropatia:
- Afeta vários nervos de maneira simétrica.
- Diabetes, Guirlan Barret. 
 Mononeurite múltipla:
- Afeta vários nervos de maneira assimétrica.
- Ataca áreas diferentes em nervos diferentes.
- Vasculites – ocorre degeneração do perineuro (capa fibrosa responsável por nutrir o neurônio) e com isso ocorre degeneração dos neurônios. 
 Polirradiculopatia:
- Afeta raízes nervosas. 
- A raquianestesia e a coleta de líquor pode levar a lesão de raízes nervosas.
- O uso de mochilas pesadas pode levar a esmagamento do plexo braquial (pela pressão da clavícula) e causar uma polirradiculopatia. 
· Síndrome de Guillain-Barré:
-Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda.
- Paralisia rapidamente progressiva e ascendente.
- A causa da morte é parada do musculo diafragma portando o paciente morre por PCR. 
 Etiologia: 
- Autoimunidade: 
Precedida por infecções de vias aéreas superiores.
Associação com: Campylobacter jejunii, CMV, EBV, vacinações.
 Quadro clínico:
O quadro clínico é dominado pela paralisia ascendente e arreflexia. Os reflexos do tendão profundo desaparecem no início do processo. O envolvimento sensitivo, incluindo a perda da sensação de dor, geralmente está presente, mas raramente é uma característica proeminente. A velocidade da condução nervosa é retardada devido à destruição multifocal dos segmentos de mielina em muitos axônios dentro de um nervo. Os níveis das proteínas do líquido cefalorraquidiano (LCR) se elevam devido à inflamação e à alteração da permeabilidade da microcirculação dentro das raízes espinais, quando estas atravessam o espaço subaracnóideo. As células inflamatórias, por outro lado, permanecem confinadas às raízes. Portanto, há pouca ou nenhuma pleocitose do LCR.
- Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda forma clássica. 
Fraqueza ascendente (distal → proximal) devido a preferência de neurônios motores.
Principalmente na Europa e América do norte.
- Neuropatia axonal sensório-motora aguda: 
Gera paraparesia.
Principalmente na China, Japão e México.
- Síndrome de Miller-Fisher: 
Afeta os pares cranianos.
Principalmente na Ásia
 Diagnóstico:
- LCR: dissociação proteinocitológica.
Elevada proteína.
Poucos polimorfonucleares.
 Tratamento:
- Plasmaferese ou imunoglobulina.
 Histologia:
- O quadro histológico é de inflamação e desmielinização das raízes do nervo espinal e nervos periféricos (radiculoneuropatia).
· Neuropatia diabética:
- Causa mais comum de neuropatia periférica.
- Etiologia: glicotoxicidade. 
- Neuropatia sensório-motora simétrica distal.
 Quadro clínico:
- Neuropatia sensitivo-motora:
Polineuropatia distal simétrica.
Neuropatia focal.
- Neuropatia autonômica.
 Histologia:
- A biópsia dos nervos mostra a redução no número de axônios. As arteríolas endoneurais apresentam espessamento, hialinização e intensa positividade para o ácido periódico de Schiff em suas paredes e uma extensa reduplicação de sua membrana basal. Danos axonais em andamento, marcados por bainhas mielínicas degenerativas e agrupamentos axonais regenerativos, podem estar presentes
 Patogenia:
- Os produtos de glicosilação avançada (AGEs, do inglês end advanced glycosylation) resultantes podem interferir na função normal de proteínas e ativar a sinalização inflamatória através do receptor para AGE. A glicose em excesso dentro das células é reduzida a sorbital, um processo que acaba com o NADPH e aumenta a osmolalidade intracelular. Esses e outros distúrbios metabólicos podem predispor o nervo periférico a uma lesão por espécies reativas de oxigênio. Além disso, a lesão vascular que ocorre no diabetes crônico devido a hiperlipidemia e outras alterações metabólicas pode causar danos isquêmicos aos nervos.
2. Distúrbios da junção neuromuscular:
● Miastenia Gravis:
- Doença autoimune:
Autoanticorpos contra receptores de acetilcolina.
- Distribuição bimodal.
- Etiologia: produção de anticorpos anti-AChR (85% dos casos).
Acredita-se que os anticorpos anti-receptores de acetilcolina levem a agregação e degradação dos receptores, além de danificar a membrana pós-sináptica, promovendo fixação de complemento. Como resultado, as membranas pós-sinápticas apresentam alterações na morfologia e ficam sem receptores de acetilcolina. Isso limita a habilidade das miofibrilas de responderem à acetilcolina.
 Quadro clínico:
-Fraqueza flutuante que piora com o esforço.
- Diplopia e ptose (envolvimento de músculos extraoculares).
 Diagnóstico:
- Presença de anticorpos.
- ENMG (eletroneuromiografia). 
Diagnóstico diferencial:
- Síndrome de Lambert-Eaton:
Doença autoimune.
 Anticorpos contra canal de cálcio pré-sináptico.
Fraqueza flutuante que melhora com o esforço. 
Associação com malignidades (carcinomas neuroendócrinos).
3. Distúrbios musculares:
● Dermatomiosite:
- Doença sistêmica autoimune que tipicamente se apresenta com fraqueza dos músculos proximais e alterações cutâneas.
- Lesão de pequenos vasos sanguíneos que contribuem para o aparecimento de lesões musculares.
- Associação com malignidades em 15% dos casos.
 Diagnóstico:
- Anti-Mi2.
- Anti-Jo1.
 Quadro clínico:
- Fraqueza muscular proximal.
- Erupções (lilás nas pálpebras superiores e vermelhas ao redor dos dedos). 
- Disfagia.
- Doenças pulmonares intersticiais.
 Histologia:
- As biópsias musculares de pacientes afetados apresentam infiltrado de células inflamatórias mononucleares que tende a estar mais pronunciado no tecido conjuntivo perimisial e em torno dos vasos sanguíneos. Às vezes há padrões distintivos em que a atrofia da miofibrila é acentuada nas extremidades dos fascículos — atrofia perifascicular. Também podem ser observadas necrose e regeneração segmentar das fibras.