apostila rizogenese incompleta__

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS 
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA 
 
 
 
 
 
 
 
Prof. Drª Adriana de Jesus Soares 
Prof. Dr. Francisco José de Souza-Filho 
Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia 
Juliana Yuri Nagata 
Thiago Farias Rocha Lima 
 
 
AUTORES 
TRATAMENTO ENDODÔNTICO 
DE DE DENTES COM 
RIZOGÊNESE INCOMPLETA 
 
Prof. Drª Adriana de Jesus Soares 
Residência na Área de Endodontia HRAC – Centrinho Bauru/USP 
Especialista e Mestre na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
Doutora na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
Pesquisadora Colaboradora na de Endodontia – FOP/UNICAMP 
 
Prof. Dr. Francisco José de Souza-Filho 
Mestre em Patologia Oral – FOP/UNICAMP 
Doutor na Área de Endodontia – FOB/USP 
Professor Titular da Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
 
Prof. Dr. Alexandre Augusto Zaia 
Mestre em Patologia Oral – FOP/UNICAMP 
Doutorado na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
Professor Associado da Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
 
Juliana Yuri Nagata 
Especialista em Endodontia – FOP/UNICAMP 
Mestre em Odontologia Integrada – UEM/PR 
Doutoranda na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
 
Thiago Farias Rocha Lima 
Especialista em Endodontia – FOP/UNICAMP 
Mestre na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
Doutorando na Área de Endodontia – FOP/UNICAMP 
 
1 
 
 SUMÁRIO 
Introdução .............................................................................................................. 1 
Apicificação com trocas de medicação intracanal ...................................... 1 
 
Apicificação sem trocas de medicação intracanal ...................................... 4 
Barreira apical de Agregado Trióxido Mineral (MTA) .................................. 8 
 
Revascularização ............................................................................................ 10 
Referências ...................................................................................................... 17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
Introdução 
 
 O trauma dental é considerado uma situação de urgência odontológica, pois 
sua repercussão nas estruturas pulpares e periodontais podem ocasionar danos 
irreversíveis, que levam a perda do elemento dental. Geralmente, crianças e 
adolescentes são os mais acometidos e os dentes anteriores os mais afetados. As 
quedas e os acidentes ciclísticos configuram as principais causas do trauma, sendo 
que pacientes que apresentam overjet acentuado e selamento labial incompleto estão 
mais propensos a sofrerem essas lesões. 
Dentre as sequelas resultantes de traumatismos dentários, as mais comuns 
são as calcificações, necroses pulpar e reabsorções radiculares. Diante dos casos de 
necrose e reabsorções, o tratamento endodôntico está indicado. Considerando a 
necrose pulpar a principal sequela pós-traumática, o tratamento nessas situações 
deve atentar também para o estágio de rizogênese do dente afetado. A necrose pulpar 
de dentes com ápice aberto leva a desafios no tratamento endodôntico já que a 
anatomia do canal radicular se encontra incompletamente formada com ápices 
amplamente abertos, paredes radiculares finas e frágeis e comprimento radicular 
reduzido. Nessas situações, três opções de tratamento encontram-se disponíveis: a 
apicificação com trocas periódicas de medicação intracanal até que se observe o 
fechamento apical, confecção de uma barreira apical de Agregado Trióxido Mineral 
(MTA) e mais recentemente a Revascularização pulpar. 
 
 
Apicificação com trocas de medicação intracanal 
 
A apicificação consiste em uma modalidade de tratamento onde estimula-se a 
formação de uma barreira calcificada no ápice de um dente que apresenta necrose 
pulpar e ainda não teve sua raíz completamente formada. Essa barreira é composta 
por dentina, cemento, osso e osteodentina. Materiais que induzam a formação dessa 
barreira são então introduzidos no interior do canal (Annamalai et al., 2010; Walton et 
al., 2002). 
A modalidade descrita acima não deve ser confundida com apicigênese, que é 
o tratamento de um dente vital, cujo objetivo principal é o estímulo do desenvolvimento 
fisiológico da raíz e a formação do ápice (Selden, 2002). 
Vários materiais foram utilizados ao longo do tempo para se conseguir a 
formação de uma barreira de tecido mineralizado no ápice radicular. Alguns exemplos 
Luane Sena
TRAUMA DENTAL
2 
 
são as pastas antibióticas, hidróxido de cálcio, fosfato de cálcio, glicerofosfato de 
cálcio, MTA, e materiais regeneradores ósseos (Annamalai et al., 2010). Porém os 
mais aceitos foram o hidróxido de cálcio associado a um veículo (tal como soro 
fisiológico, anestésico, clorexidina gel, glicerina, etc) e, mais recentemente, o MTA 
(Agregado de Trióxido Mineral). 
 
Protocolo de tratamento com trocas periódicas de medicação intracanal: 
 
Hidróxido de Cálcio: 
Procedimentos de apicificação com pasta de hidróxido de cálcio foram 
inicialmente descritos por Frank em 1966. A utilização da pasta de hidróxido de cálcio 
é uma opção frequente de escolha para a apicificação. Isso ocorre devido às 
propriedades antibacterianas da mesma, bem como à sua alcalinidade estimuladora 
da calcificação apical. Essa substância pode ser associada a diferentes veículos, o 
que modifica sua solubilidade, viscosidade e capacidade de dissociação dos íons 
hidroxila e cálcio. Quanto menor a viscosidade da pasta, maior é sua dissociação. 
Utilizando-se veículos viscosos, portanto, prolonga-se o efeito do hidróxido de cálcio e 
se fazem necessárias menos trocas durante o tratamento (Athanassiadis et al., 2007). 
O hidróxido de cálcio, no entanto, não pode ser considerado um medicamento 
universal, pois não é efetivo contra todas as bactérias comumente encontradas no 
sistema de canais radiculares (Gomes et al., 2002). 
A eficácia da medicação intracanal depende do grau de dissociação e difusão 
iônicas, bem como do tempo de permanência da medicação no interior do canal. Não 
há consenso em relação ao tempo em que a medicação permanece ativa, ou seja, não 
há como determinar com certeza quantas trocas são necessárias para a formação da 
barreira apical, e nem o intervalo dessas trocas. Geralmente, a primeira troca se dá 30 
dias depois da colocação inicial. Após isso, através de controle radiográfico, trocas são 
realizadas a cada 3 ou 6 meses, dependendo do caso, até que se comprove 
radiograficamente a existência da barreira de tecido mineralizado (Selden, 2002). 
De acordo com Abbott (1998) a frequência das trocas depende do diâmetro da 
abertura apical. Segundo essa teoria, se a abertura for de grande diâmetro, a pasta 
será reabsorvida mais rapidamente e portanto as trocas devem ser feitas mais 
frequentemente. Esse autor também preconiza o uso de pontas de papel para “sondar” 
o ápice e verificar a presença da barreira mineralizada. Segundo ele, radiografias não 
são suficientes para se comprovar a presença da mesma. 
Num estudo feito por Felippe et al.( 2005), onde dentes de cães apresentavam 
rizogênese incompleta e periodontite periapical, concluiu-se que a pasta de hidróxido 
3 
 
de cálcio contribui para o reparo dos tecidos periapicais e para a apicificação. No 
entanto, trocas mensais não foram necessárias para que a apicificação ocorresse e, 
ainda, as repetidas trocas reduziram significantemente a intensidade do processo 
inflamatório mas reduziram também a ocorrência da apicificação. 
A utilização dessa pasta, portanto, apresenta algumas desvantagens, tais como 
o longo tempo necessário para a obtenção da barreira calcificada (6 a 24 meses, na 
média), a necessidade das múltiplas trocas, a imprevisibilidade do fechamento apical, 
o enfraquecimento das já frágeis paredes radiculares como resultado das diversas 
trocas de medicação, o espectro antibacteriano reduzido do hidróxido de cálcio e a 
dificuldade na proservaçãodos casos (Finucane et al, 1999; Yates, 1998). Outro efeito 
indesejado seria a natureza irregular e porosa da barreira mineralizada que se forma 
quando da utilização do hidróxido de cálcio (Steinig et al, 2003). 
 
Abordagem clínica: 
Na utilização do hidróxido de cálcio em procedimentos de apicificação, após a 
abertura coronária e remoção do teto pulpar, realiza-se uma leve instrumentação 
manual com limas calibrosas, com bastante cuidado para que não haja um desgaste 
excessivo das já frágeis paredes radiculares (Webber, 1984). O movimento deve ser 
de introdução e tração (penetração, pressão lateral e remoção vertical) para evitar 
levar restos necróticos para a região apical como ocorre no movimento de vai e vem 
(Siqueira et al.,2004). A irrigação abundante com soro fisiológico e clorexidina gel 2% 
durante o preparo mecânico é fundamental para a mais efetiva desinfecção do canal. 
A irrigação final com EDTA 17% por 3 minutos não deve ser esquecida. 
O hidróxido de cálcio é então manipulado com veículo biocompatível como o 
soro fisiológico, solução anestésica sem vaso constritor, água estéril ou clorexidina gel 
2%. A consistência final deve ser espessa, em forma de pasta, e deve ser condensada 
com um calcador ou com um cone de guta-percha calibroso contra o ápice (Cohen, 
2007). A condensação vertical deve ser firme sem, no entanto forçar o condensador 
contra as paredes do canal, a fim de prevenir a fratura das paredes radiculares 
(Estrela et al.,2004). Um eventual e pequeno extravazamento da pasta para a região 
periapical não ocasiona danos aos tecidos periapicais, já que a mesma será 
reabsorvida com o tempo. O preenchimento do canal deve ser completo até o nível da 
abertura do canal e uma restauração provisória com ionômero de vidro ou resina 
composta deve ser realizada. 
Após 30 dias, a primeira troca deverá ser realizada. A partir daí, as trocas 
serão realizadas a cada 3 ou 6 meses, dependendo da situaçao do dente sendo 
4 
 
tratado. Um controle radiográfico deve ser feito durante as visitas, até que se constate 
a formação da barreira mineralizada, e só então a obturação final deve ser feita. 
O processo da apicificação realizado com hidróxido de cálcio apresenta 
algumas limitações como o tempo requerido para a formação de barreira apical, entre 
6 e 24 meses; as características da barreira formada, de consistência porosa e não 
contínua, além de não induzir o término da formação radicular, mas apenas o 
fechamento apical (Shah et al., 2008). Adicionalmente, relata-se que a permanência 
desta medicação, por longos períodos, pode fragilizar a raiz devido às suas 
propriedades higroscópicas e proteolíticas (Andreasen et al., 2002,). Portanto, o 
processo de apicificação além de necessitar de um período prolongado para sua 
conclusão, requer múltiplas visitas de controle e trocas de medicação. Isto constitui 
outro fator desfavorável, pois além de demandar cooperação e comprometimento por 
parte do paciente, aumenta o custo do tratamento, pois cada troca de medicação 
requer a restauração do dente para evitar fraturas e contaminação. 
O hidróxido de cálcio é uma das principais substâncias utilizadas como 
medicação intracanal. Existem relatos de altas taxas de sucesso após a utilização 
prolongada do hidróxido de cálcio em dentes traumatizados, entretanto, este protocolo 
também evidencia algumas desvantagens. Entre elas, pode-se destacar a 
necessidade de grande cooperação do paciente, pois, quase sempre, várias trocas da 
medicação devem ser realizadas, com o intuito de evitar a reinfecção do canal 
radicular e, em última instância, a perda dentária. Além disso, o hidróxido de cálcio 
não pode ser considerado um medicamento intracanal universal, por não ser efetivo 
contra todas as bactérias do canal radicular. Sabe-se também que o veículo acrescido 
ao hidróxido de cálcio para a composição da medicação intracanal influencia na 
velocidade de dissociação dos íons hidroxila, nas propriedades físico-químicas e, 
consequentemente, em suas ações antimicrobianas e mineralizadora. Os veículos 
mais comuns citados na literatura são: soro fisiológico, água destilada, solução 
anestésica, paramonoclorofenol e clorexidina. 
 
 
Apicificação sem trocas de medicação intracanal 
 
A grande desvantagem, tanto na utilização da pasta de hidróxido de cálcio 
como também do MTA, é o fato das paredes radiculares dos dentes tratados 
permanecerem finas e fracas, sujeitas à fraturas (Bose, 2009). Uma outra opção de 
medicação intracanal sem troca em forma de pasta é a proposta pelo serviço de 
Trauma Dentário da FOP-UNICAMP, Área de Endodontia. 
5 
 
A pasta preconizada é resultado da combinação de hidróxido de cálcio, 
clorexidina 2% em gel e óxido de zinco na proporção de 2:1:2. Ela permanece no 
canal por longos períodos de tempo sem a necessidade de trocas. Elimina-se desse 
modo o maior enfraquecimento cervical resultante das constantes trocas de 
medicação. 
A associação da clorexidina com o hidróxido de cálcio resulta em um aumento 
da ação bactericida da pasta, já que o gel possui um amplo espectro antibacteriano. 
Outra grande vantagem da clorexidina é seu efeito residual, ou seja, essa substância 
permanece agindo sob as bactérias por um período de até 7 dias (Dametto et al., 
2002). É importante ressaltar que a associação da clorexidina com o hidróxido de 
cálcio não altera o pH deste, mantendo assim a ação antimicrobiana associada aos 
íons hidroxila (Basrani et al., 2004). De acordo com Gomes et al., 2009, medicações 
que contém associação com clorexidina gel 2% foram capazes de se difundir através 
da dentina, atingindo a superfície radicular externa. 
O óxido de zinco é usado nessa pasta com o intuito de aumentar a consistência 
da mesma e de promover a radiopacidade, facilitando assim a comprovação do total 
preenchimento do canal. Essa substância é de constituiçâo inorgânica, quimicamente 
inerte, insolúvel no álcool e na água, é ligeiramente anti-séptica e biocompatível. 
Decorridos os 9 meses de tratamento, onde a pasta em questão se encontra 
presente no canal, é provável que o hidróxido de cálcio tenha sido totalmente 
reabsorvido, e que somente o óxido de zinco se encontre presente no interior do canal. 
Essa substância proporcionaria, dessa maneira, um selamento para prevenir a 
reinfecção do mesmo, proporcionando um meio ideal para que o reparo dos tecidos 
periapicais e a formação da barreira mineralizada ocorram (Soares et al., 2012). 
 
Abordagem clínica: 
Para a utilização da pasta de hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de 
zinco, faz-se primeiramente a leve instrumentação do canal como descrito na técnica 
do uso do hidróxido de cálcio. A pasta é manipulada até conseguir-se uma 
consistência de “massa de vidraçeiro”, na proporção de 2:1:2 (Fig. 2.5). 
Essa pasta é introduzida no canal em incrementos, com o auxílio de 
condensadores verticais “fine” ou “fine medium”, até o total preenchimento. Faz-se o 
selamento com Cotosol e restaura-se o dente com resina composta. 
A proservação é realizada a cada 3 meses através de radiografias e 
monitoramento de sinais e sintomas. Após a constatação da formação da barreira 
mineralizada no ápice radicular (o que, em média, ocorre em 9 meses), procede-se 
com a obturação do canal com guta-percha (Soares et al., 2012). 
6 
 
O serviço de traumatismos dentários da FOP-UNICAMP (Área de Endodontia) 
preconiza um protocolo para dentes com ápice incompleto e presença de necrose 
pulpar, utilizando uma pasta obturadora, sem trocas periódicas ilustrada nas Figuras 1, 
2 e 3, com resultados favoráveis, descrito no trabalho de tese de Soares (2007). As 
principais indicações para o uso desta pasta são: 
- Traumas severos (Luxações e reimplantes dentários) 
- Fraturas radiculares 
- Tratamento de reabsorções inflamatórias 
- Apicificação 
 
As principais vantagens da utilização da pasta obturadora são:- Diminuição do número de consultas; 
- Não há necessidade de trocas periódicas; 
- Atua como uma barreira física no interior do canal radicular 
- Pode ser utilizado em dentes traumatizados com rizogênese completa e 
incompleta 
 Vários estudos têm demonstrado que há redução da sintomatologia clínica e 
reparo de lesões periapicais e reabsorções inflamatórias após o uso prolongado da 
pasta obturadora e, por isso, essa técnica pode ser utilizada seguramente no 
tratamento endodôntico de dentes traumatizados. 
7 
 
 
 Figura 1: Técnica de preparo da pasta obturadora.
10 
 
 
Figura 2: Esquema da inserção da pasta obturadora. Seleção do calcador (a) Inserção incremental da pasta obturadora (b e c) Selamento com 
coltosol e resina composta (d) 
 
 
Figura 3: Inserção da pasta obturadora (a) Selamento com coltosol e resina composta (b e c) Aspecto radiográfico após a inserção da pasta 
obturadora (d) 
10 
 
 
 
Barreira Apical de Agregado Trióxido Mineral (MTA) 
 
Em 1993, Torabinejad desenvolveu o MTA, que subsequentemente foi utilizado 
na endodontia com resultados animadores. Esse material apresentou características 
físicas e químicas diferentes de qualquer outro material utilizado até então, assim 
como uma impressionante biocompatibilidade (Koh et al., 1998). O MTA é um pó 
composto por finas partículas hidrofílicas que toma presa na presença de umidade. A 
presa inicial acontece dentro de aproximadamente 4 horas (Giuliani, 2002). Quando se 
acrescenta a água destilada ao pó de MTA, o pH inicial da mistura fica entre 10 e 12. 
Quando o material toma presa, o pH passa a ser neutro (Steinig et al, 2003). 
O MTA apresenta diversas vantagens em relação ao hidróxido de cálcio 
quando utilizado em procedimentos de apicificação, a começar pela redução no 
número de visitas necessárias para o tratamento (de uma a três visitas). Possui uma 
ótima habilidade seladora, força de compressão satisfatória, induz o fechamento 
radicular com sucesso, tem baixa citotoxicidade, possui propriedades antimicrobianas 
(Shabahang et al., 2000) e pode ser usado na presença de umidade. 
Segundo Whiterspoon et al., 2008, a taxa de sucesso para procedimentos de 
apicificação quando da utilização de hidróxido e cálcio é de 79% a 96%. Já a taxa de 
sucesso para procedimentos de apicificação quando da utilização de MTA é de 81% a 
100%. 
Quanto ao mecanismo de ação do MTA, este é similar ao hidróxido de cálcio. O 
MTA é rico em óxido tricálcio, que é convertido em hidróxido de cálcio quando em 
contato com fluidos teciduais (Annamalai, 2010). O hidróxido de cálcio se dissocia 
então em íons cálcio e hidroxila. Essa separação ocasiona o aumento do pH e a 
liberação de íons cálcio. Este último reage com o dióxido de carbono dos tecidos, 
formando o carbonato de cálcio na forma de cristais de calcito. Fibronectina se associa 
a esses cristais, permitindo que haja uma adesão e subsequente diferenciação celular 
que resulta na formação da barreira de tecido mineralizado. O cálcio liberado ainda 
cumpre um importante papel na diminuição da inflamação e também é necessário para 
a diferenciação e mineralização das células pulpares. Na presença de MTA, 
fibroblastos gengivais humanos se comportam de modo similar aos fibroblastos do 
ligamento periodontal, induzindo o reparo ósseo e a cemetogênese (Bonson et al., 
2004 e Guven et al., 2007). 
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Uma das desvantages da utilização do MTA para a apicificação é o fato desse 
material ser vendido por um alto custo, tornando esse procedimento proibitivo para 
alguns pacientes. 
 
Abordagem clínica: 
Quando da utilização do MTA, uma leve instrumentação manual do canal é 
feita (como a descrita para o procedimento de apicificação com hidróxido de cálcio) na 
presença de irrigação com clorexidina gel 2% e soro fisiológico. Nos casos em que a 
drenagem de exudato proveniente do periápice não possa ser controlada, utiliza-se 
uma medicação intra-canal por aproximadamente uma semana no intuito de limitar a 
infecção (Witherspoon et al., 2008). Essa medicação pode ser na forma de uma pasta 
antibiótica ou mesmo a pasta de hidróxido de cálcio. O canal é selado com ionômero 
de vidro ou resina composta temporariamente. 
Decorrido o período de uma semana, a medicação é removida, o pó de MTA é 
misturado à solução de soro fisiológico ou água estéril para que se forme uma pasta 
de consistência firme. Insere-se a pasta de MTA, compactando o agregado com o 
auxílio de um calcador e bola de algodão estéril umedecida, até que forme uma 
barreira apical de aproximadamente 3 a 4 mm. Faz-se o selamento coronário com 
ionômero de vidro e, na sessão seguinte(depois de se constatar a presa do material e 
na ausência de sintomas), faz-se a obturação do canal com guta-percha e o selamento 
coronário. 
Embora o sucesso possa ser alcançado na apicificação utilizando trocas de 
medicação intracanal e plug de MTA, esse tratamento não promove a continuação do 
desenvolvimento radicular, deixando as paredes dentinárias delgadas e propensas a 
fraturas (Bose, 2009). Entretanto, existe uma necessidade contínua pelo 
desenvolvimento de novas alternativas terapêuticas com bases biológicas, que 
ofereçam potencial para uma continua formação de tecido mineralizado em dentes 
permanentes com necrose pulpar e desenvolvimento radicular incompleto 
(Hargreaves, 2008). 
 
 
Revascularização pulpar 
 
Estudos recentes demonstram que o tratamento regenerativo em dentes 
imaturos, portadores de necrose pulpar e patologias periapicais pode promover 
revascularização ou regeneração pulpares. Desta forma, surge uma nova abordagem 
para tratamento de dentes imaturos com necrose pulpar baseado em procedimentos 
12 
 
regenerativos, em que a polpa não sadia ou necrosada deve ser removida e 
substituída por um novo tecido saudável na tentativa de revitalizar o elemento dentário 
(Murray et al., 2007). 
 
Regeneração Pulpar: 
A medicina regenerativa é promissora para restauração de tecidos e órgãos 
danificados por doença, trauma, neoplasias e deformidades congênitas. Esta nova 
ciência pode ser definida como a combinação de células, engenharia de materiais e 
fatores bioquímicos apropriados, para melhorar ou substituir funções biológicas com o 
objetivo de promover avanços na área de medicina (Murray, 2007). 
 
Revascularização (Revitalização) pulpar: 
É importante distinguir os conceitos de revascularização e regeneração pulpar. 
A revascularização se refere à formação de tecido conjuntivo com características 
semelhantes ao tecido periodontal no espaço do canal radicular. Enquanto a 
regeneração pulpar envolve a formação de tecido conjuntivo com características e 
funções idênticas ao tecido pulpar perdido. 
Recentemente, evidências clínicas têm indicado que a revascularização pulpar 
parece ser uma alternativa mais promissora para dentes com ápice incompleto e 
presença de necrose pulpar, pois se refere a um procedimento que pode restabelecer 
a funcionalidade da região apical, mesmo na presença de infecção perirradicular 
(Shah et al., 2008, Huang et al., 2008). Uma das grandes vantagens dessa terapia 
consiste no aumento do comprimento radicular, associada à deposição de tecido 
mineralizado nas paredes do canal (Wang et al., 2010). A partir deste ponto de vista, 
recentemente vem sendo proposto que num futuro próximo, e até mesmo nos dias 
atuais, a apicificação deixe de ser indicada como primeira opção de tratamento (Huang 
et al., 2009). 
Nygaard-Ostby (1961) e Rule & Winter (1966) podem ser considerados os 
precursores em estudos sobre regeneração pulpar observando em seus trabalhos que 
após desinfecção do canal radicular, a presença de sangramento ou coágulo 
sanguíneo parecia ser essencial para a formação de tecido conjuntivo fibroso em um 
canal vazio, e assinalando a possibilidade de revitalização do tecido pulpar em dentes 
necrosados. Mais tarde, o mesmoautor referiu-se pela primeira vez à regeneração 
pulpar, entretanto na época não obtiveram sucesso devido a limitações pela falta de 
tecnologia, instrumentos e materiais (Nygaard-Ostby e Hjortdal, 1971). Seguindo essa 
mesma linha de pesquisa, estudos sobre ampliação foraminal em cães revelaram que 
dentes com ápice fechado, submetidos a instrumentação e alargamento apical, e 
13 
 
posteriormente obturados 3 mm aquém do comprimento do dente, mostraram 
invaginação de tecido conjuntivo para dentro do canal radicular e formação de uma 
fina camada de cemento nesta região (Benatti et al., 1885, Souza-Filho et al., 1987, 
1996). 
Embora o conceito de revascularização remeta a década de 60 (Ostby 1961; 
Rule e Winter 1966), o protocolo de revascularização de dentes com rizogênese 
incompleta foi introduzido recentemente como uma mudança de paradigma para estes 
casos (Trope, 2004). Desde então, vários relatos de casos clínicos em dentes 
reimplantados (Kling et al., 1986), e estudos controlados em animais (Cvek et al. 
1990a,b, Ritter et al. 2004) têm mostrado evidências radiográficas e histológicas de 
sucesso na revascularização de dentes com rizogênese incompleta. No processo de 
revascularização, a descontaminação do canal radicular constitui condição 
fundamental para a criação de um local propício para formação de um novo tecido. 
Assim, se o canal radicular for descontaminado de forma adequada, se uma matriz ou 
arcabouço que favoreça o crescimento tecidual for criado, e se o acesso coronário for 
efetivamente selado, a revascularização pode ocorrer de forma semelhante aos dente 
imaturos avulsionados (Banchs e Trope, 2004; Hargreaves, 2008). Por outro lado, se a 
contaminação bacteriana persistir, possivelmente será a principal causa para o 
insucesso da revascularização pulpar. Dessa forma, a revascularização pode ser 
definida como a invaginação de células indiferenciadas para a região apical de dentes 
de pacientes jovens com ápice aberto (Garcia-Godoy e Murray, 2011). 
Os protocolos de revascularização foram inicialmente propostos após 
observações de dentes reimplantados ou auto-transplantados necrosados de animais, 
que quando livres de contaminação, e com a presença de uma matriz adequada, 
poderiam retomar a vascularização pulpar substituindo lentamente o tecido necrosado 
(Skoglund et al., 1978; Cvek et al., 1990). O conceito de revascularização como 
alternativa à apicificação ocorre mais previsivelmente quando o ápice radiográfico 
mostra abertura maior que 1,1 a 1,5 mm, em dentes com rizogênese incompleta e 
necrose pulpar secundária a um trauma. A contaminação bacteriana é eliminada por 
meio de irrigação copiosa, associada à inserção de uma medicação intracanal 
composta principalmente por uma pasta antibiótica e um estímulo para a formação de 
um coágulo sanguíneo que funciona como arcabouço (scaffold) para o crescimento do 
novo tecido (Kakehashi, Stanley, Fitzgerald, 1965; Bansal e Bansal, 2011). Nestas 
situações, a presença de bactérias é crítica para o sucesso da revascularização 
(Takushige et. al. 2004; Yanpiset & Trope 2000; Windley et al., 2005). Considerando a 
importância da eliminação bacteriana e da característica polimicrobiana presente no 
tecido pulpar infectado, é importante que se associe um protocolo terapêutico 
14 
 
(irrigantes com propriedades antimicrobianas e medicação intracanal ou pastas 
antibióticas) para que ocorra uma descontaminação antes do preenchimento do 
conduto radicular. Para o selamento, tem sido empregado o Agregado Trióxido Mineral 
(MTA), o qual tem sido o mais indicado, por ser bem tolerado pelos tecidos periapicais 
e ter ação bacteriostática (Schwartz et. al., 1999). Entre as vantagens da 
revascularização, pode-se mencionar o menor tempo clínico; poder ser concluído em 
uma ou duas sessões após o controle da infecção; apresentar um custo-benefício 
favorável, uma vez que não são necessárias muitas visitas, nem materiais adicionais, 
e, finalmente, pelo estímulo ao término da formação radicular com espessamento e 
consequentemente o fortalecimento das paredes radiculares (Shah et al., 2008). 
Há na literatura algumas sugestões e controvérsias com relação ao mecanismo 
de ação da revascularização. Sugere-se que células pulpares vitais possam sobreviver 
na porção apical da raiz, podendo se proliferar sobre a matriz formada dentro do canal 
radicular e se diferenciar em odontoblastos, sob o estímulo das células dos restos 
epiteliais de Mallassez (Banchs e Trope, 2004). A segunda possibilidade descreve que 
células mesenquimais indiferenciadas podem ser abundantes em dentes com 
rizogênese incompleta, e possam aderir-se às paredes radiculares internas, 
diferenciando-se em odontoblastos, que formariam dentina nesta região (Gronthos et 
al., 2002). Outra possibilidade poderia ser atribuída à presença de células 
mesenquimais indiferenciadas no ligamento periodontal, as quais podem se proliferar 
na porção apical, diferenciando-se em cementoblastos e depositando tecido 
mineralizado nas paredes dentinárias (Lieberman e Trowbridge, 1983, Souza-filho et 
al, 1987). O quarto mecanismo possível poderia ser atribuído às células mesenquimais 
indiferenciadas da papila apical ou do osso medular que, quando estimuladas com um 
instrumento além da extensão do canal radicular, por possuírem alta capacidade 
proliferativa, poderiam formar tecido mineralizado no interior do canal (Gronthos et al., 
2000). 
 
2) Protocolos Clínicos 
Considerando que a revascularização pulpar refere-se a um assunto de grande 
interesse clínico, a literatura tem relatado uma variedade de protocolos de tratamento. 
Um levantamento dessa diversidade encontra-se ilustrado no Quadro 1, que relaciona 
o tipo de experimento, substância utilizada na descontaminação, tipo de medicação 
intracanal e período de utilização, presença ou não do coágulo sanguíneo, material 
utilizado nos selamentos cervical e coranário e número de controles. 
A maioria dos relatos clínicos preconizou a descontaminação passiva por meio de 
irrigantes com ação antimicrobiana, sem o emprego de instrumentos, e associados ou 
15 
 
não ao estímulo para a formação de um coágulo sanguíneo no canal radicular. Em 
relação a estes irrigantes, os autores, na grande maioria, empregaram o hipoclorito de 
sódio em concentrações diferentes, associados ou não a outras substâncias 
(clorexidina líquida - CHX 0,12% + Peróxido de Hidrogênio 3% + solução fisiológica). 
Além da descontaminação por meio de irrigantes e substâncias químicas auxiliares, 
alguns estudos relatam o uso de pasta antibiótica composta por metronidazol, 
ciprofloxacina e minociclina, proposta por Hoshino (1996). Recomenda-se também o 
uso de medicações intracanal entre as sessões, como coadjuvante no processo de 
desinfecção, considerando que a presença de bactérias pode interferir negativamente 
no sucesso da invaginação tecidual apical. Entretanto, há relatos recentes de 
protocolos de revascularização em apenas uma sessão, demonstrando que o fator 
primordial para o sucesso da técnica consiste na descontaminação bacteriana. 
 
A seguir, a seqüência do protocolo para revsacularização pulpar proposto na literatura 
com uma variedade de protocolos de tratamento: 
 
Primeira Sessão: 
1. Antissepsia e Desinfecção do canal (remoção de debris e restos necróticos 
sem manipular as paredes do canal radicular): 
Soluções Químicas 
• Utilização do NaOCl 1%, 1,25%; 2,5%, 5,25% e 6%, além da clorexidina líquida 
0,12% e 2%, podendo-se associá-las, ou associado ao peróxido de hidrogênio 3%; 
2. Uso de Medicação intracanal entre sessões (pasta antibiótica): 
• ciprofloxacina + metronidazol e minociclina - 20mg/ml 
• ciprofloxacina + metronidazol + cefaclor 
• ciprofloxacina + metronidazol 
• Hidróxido de cálcio - 3 semanas 
• OBS: Alguns autores preconizam sessão única. 
3. Selamento provisório: Cavit, IRM, ionômero de vidro.Segunda Sessão (Após 2 a 3 semanas): 
• Indução de um sangramento para o interior do canal radicular, para a formação 
de coágulo sanguíneo (arcabouço/scaffold) até as proximidades da junção amelo-
cementária; 
• Uso do MTA sobre o coágulo. Alguns autores recomendam o uso de matriz de 
colágeno sobre o MTA; 
16 
 
• Restauração do elemento dental com cimento de ionômero de vidro e resina 
fotopolimerizável; 
• Controles clínico-radiográficos e documentação com TCCB (tomografia 
computadorizada cone bean). 
O caso clínico das Fig. 2 (A-F) e Fig 3 (A-F) ilustra a seqüência do protocolo de 
revascularização pulpar utilizando clorexidina liquida 2% + solução fisiológica realizado 
em duas etapas intercalando com a pasta antibiótica [ Gentileza: Dra Andressa Gagno] 
e, a Fig 3 (A-H) representa o protocolo utilizando irrigação com pressão apical 
negativa (NAOCL 5,5%)- (EndoVac) sem utilização da pasta antibiótica (sessão 
única)- [Gentileza: Dr Carlos Heilborn]. 
 
Protocolo de Revascularização Pulpar preconizado (Área de Endodontia-FOP-
UNICAMP) para tratamento de dentes desvitalizados com ápice incompleto. 
Protocolo I-Tratamento preconizado em Sessão única (Não utiliza medicação 
intracanal para descontaminação) 
Indicação: ausência de sinais clínicos (fístula), presença de necrose pulpar recente; 
ausência de reabsorção inflamatória externa. 
 Abertura de acesso; 
 Isolamento absoluto; 
 Inserção da substância química auxiliar- Descontaminação e neutralização de 
microrganismos –Clorexidina gel 2% - Efeito residual; 
 Instrumentação cuidadosa devido as paredes finas do canal radicular - 
Remoção do tecido pulpar (debris e restos necróticos); 
 Irrigação com soro fisiológico; 
 Inserção da substância química auxiliar - Clorexidina gel a 2%; 
 Debridamento apical (forame) - Estimular um coágulo sanguíneo (scaffold) 
 Preenchimento com MTA no terço cervical - Inserir uma Barreira com CA(OH)2 
para formar anteparo para colocação do MTA; 
 Selamento cervical e coronário: Coltosol (2 mm) e restauração da coroa com 
resina composta . 
17 
 
A Fig 5.(A-G) ilustra a seqüência de um caso clinico do Protocolo I de revascularização 
pulpar preconizado pela (FOP-UNICAMP- Área de Endodontia) utilizando a 
Clorexidina gel a 2% + solução fisiológica na descontaminação e, realizado em sessão 
única [Gentileza: Doutorando na Área de Endodontia: [Emmanuel J N Leal & Prof Dr 
Alexandre A Zaia]. 
Protocolo II - Tratamento preconizado em duas sessões (utiliza medicação intracanal 
para desconatminação) 
Indicação: presença de sinais clinicos (fístula) e, processo de contaminação (necrose 
pulpar) prolongado. 
Com medicação intracanal prévia: Clorexidina gel a 2% + Hidróxido de Cálcio. 
 (Protocolo I) Descontaminação do canal radicular; 
 Inserção de uma medicação intracanal: Preenchimento com Hidróxido de 
Cálcio (pó) associado com a Clorexidina gel 2% - durante 2 semanas; 
 Reabertura do acesso; 
 Irrigação com soro fisiológico; 
 Colocação da substância química auxiliar; 
 Debridamento apical (forame) - Estimular um coágulo sangüíneo (scaffold); 
 Preenchimento com MTA no terço cervical - Inserir uma Barreira com CA(OH)2 
para formar anteparo para colocação do MTA; 
 Selamento cervical e coronário: Coltosol (2 mm) e restauração com resina 
composta. 
 OBS: Acompanhar aos 3, 6 e 12 meses com exames clínicos e radiográficos. 
A Fig 6.(A-G) apresenta fotos ilustrativas da seqüência do Protocolo II de 
revascularização pulpar preconizado pela (FOP-UNICAMP- Área de Endodontia) 
utilizando a Clorexidina gel a 2%+solução fisiológica na descontaminação, e como 
medicação intracanal a associação do hidróxido de cálcio com a clorexidina gel a 2% 
por 21 dias. 
 
 
18 
 
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