SÍNDROME DO OLHO VERMELHO

Prévia do material em texto

SÍNDROME DO OLHO
VERMELHO
Olho vermelho é uma queixa comum na
prática ambulatorial. Uma pequena
porcentagem de pacientes com olhos
vermelhos precisa de encaminhamento e
tratamento oftalmológicos urgentes,
embora a grande maioria possa ser
tratada pelo clínico geral. Existem poucos
dados epidemiológicos sobre o olho
vermelho, mas a conjuntivite (alérgica
ou viral) é provavelmente a causa mais
comum de olho vermelho na
comunidade, mas também podem
ocorrer várias condições mais graves.
A história do paciente, a medida da
acuidade visual e os achados no
exame com lanterna elétrica são
características importantes na
determinação da causa e do manejo do
olho vermelho.
1)UNILATERAL
- glaucoma agudo
- uveítes
- ceratites
- corpo estranho
- hiposfagma
2)BILATERAL
- conjutivites alergicas e infecciosas
As seguintes perguntas devem ser feitas
na anamnese de todos os pacientes com
síndrome do olho vermelho:
1) A visão foi afetada ?
Você ainda consegue ler impressões
comuns com o olho afetado?
Considerando que pacientes com
deficiência visual requerem um exame
clínico mais detalhado e podem,
dependendo dos achados, exigir
encaminhamento oftalmológico.
2) Existe sensação de corpo
estranho?
Parece que há algo em seu olho,
interferindo em sua capacidade de
mantê-lo aberto? Uma sensação de corpo
estranho é o principal sintoma de um
processo ativo da córnea. Evidência na
sensação de corpo estranho, a
incapacidade de abrir espontaneamente o
olho ou mantê-lo aberto, sugere
envolvimento corneano.
3) Existe fotofobia?
Há sensibilidade a luz? A presença de
fotofobia sugere a necessidade de um
exame físico. Pacientes com processo
corneano ativo apresentam sinais
objetivos de fotofobia e sinais objetivos de
sensação de corpo estranho.
4) Houve trauma?
5) Você usa lentes de contato
Um histórico de desgaste das lentes de
contato no local da alta e olhos vermelhos
deve aumentar a suspeita de ceratite.
6) Existe outra secreção além das
lágrimas que continua ao longo do
dia?
As crostas da manhã seguidas de uma
secreção aquosa pelo restante do dia são
características de muitos processos
autolimitados, como alergia, conjuntivite
viral, conjuntivite alérgica e olhos secos.
Os pacientes geralmente interpretam as
crostas matinais como “pus”.
7) Como está o paciente na avaliação
geral?
A observação geral do paciente pode
fornecer orientações sobre a
probabilidade de o problema ser benigno
e tratável inicialmente pelo clínico ou se é
necessário encaminhamento. Pessoas
com conjuntivite viral ou alérgica podem
apresentar sinais ou queixar-se de
rinorreia, linfadenopatia ou outros
sintomas do trato respiratório superior.
8) Apresenta vermelhidão em ambos
os olhos ou apenas um?
ETIOLOGIA
OLHO SECO
É uma doença multifatorial da lágrima e
da superfície ocular que resulta em
sintomas de desconforto, distúrbios
visuais e instabilidade do filme lacrimal
com potencial lesão da superfície ocular.
O quadro é acompanhado por aumento
de osmolaridade do filme
lacrimal e inflamação da superfície ocular.
A síndrome do olho seco pode ser
classificada segundo sua etiologia em:
evaporativa e por deficiência aquosa.
A primeira divide-se em intrínseca
(subdividida em: deficiência da glândula
de Meibomius, distúrbios da abertura
palpebral, redução da frequência dos
piscamentos, e, secundariamente, uso de
drogas) e extrínseca (subdividida em:
deficiência de vitamina A decorrente de
preservativos dos colírios, uso de lentes
de contato e doença da superfície ocular,
por exemplo, alergia).
Já o olho seco por deficiência aquosa é
subdividido em olho seco associado à
síndrome de Sjögren (primário ou
secundário) e olho seco sem síndrome de
Sjögren (deficiência lacrimal, obstrução do
ducto da glândula lacrimal, bloqueio
reflexo e drogas de ação sistêmica).
Ao exame ocular, nota-se redução do
menisco do filme lacrimal, presença de
debris no filme lacrimal pré-corneano,
hiperemia conjuntival intermitente e
ceratopatia ponteada. Em alguns casos
pode haver evolução para ceratite
filamentar. Blefarite é um achado
associado frequente.
O tratamento baseia-se na utilização de
lágrimas artificiais. Casos mais graves
podem necessitar de oclusão do ponto
lacrimal e tarsorrafia.
PTERÍGIO
É um crescimento fibrovascular
subepitelial em formato triangular que
avança sobre a córnea. Tem como fator
causal principal a exposição solar
crônica (irradiação UV). O pterígio
muitas vezes está associado quadro de
irritação crônica, a distribuição irregular do
filme lacrimal na a superfície corneana e a
quadro intermitente de inflamação e de
hiperemia.
O uso de lágrimas artificiais e, em alguns
casos, esteroides fracos, por curto tempo
podem interromper esse crescimento.
Conforme avança sobre a córnea, o
pterígio pode induzir
astigmatismo e, nos casos em que o eixo
visual é comprometido, ou quando se
deseja corrigir a parte estética, a
abordagem cirúrgica é indicada.
CERATITES SUPERFICIAIS
ETIOLOGIA : bacteriana , fúngica ou viral
É a inflamação da córnea com alterações
que podem ser consequentes de diversas
patologias como síndrome o olho seco,
trauma, toxicidade, drogas de uso
tópico, queimaduras ou infecciosas. A
história clássica de ceratite infecciosa é
de um paciente com história de trauma
ocular, uso de lentes de contato ou
corticoide tópico que evolui com dor,
lacrimejamento, fotofobia, redução visual,
edema palpebral e hiperemia conjuntival.
● dor ocular intensa de início súbito
● fotofobia e diminuição da acuidade
visual
● presença de opacidade corneana
(infiltrado
● corticóide piora o caso (
tratamento errado por diagnóstico
errôneo por conjuntivite)
casos suspeitos → devem ser
encaminhados ao oftalmologista
Dentre as etiologias das ceratites
infecciosas, estão:
CERATITES BACTERIANAS
A ceratite bacteriana constitui causa
importante de déficit visual, associando-se
frequentemente a situações em que
ocorrem alterações nos mecanismos de
defesa corneal. Diagnóstico e tratamento
imediatos podem limitar a perda de tecido,
minimizar a cicatrização e reduzir a
necessidade de cirurgia futura.
Neisseria gonorrhoeae e Haemophilus
influenzae são as duas bactérias capazes
de invadir o epitélio corneano intacto.
Pseudomonas sp., Staphylococcus sp.
e Streptococcus pneumoniae são os
agentes etiológicos mais frequentes. Em
ceratite bacteriana associada a mau uso
de lentes de contato, a Pseudomonas
aeroginosa é o agente causador mais
comumente isolado
No quadro clínico inicial, tipicamente há
história de traumatismo ocular, de doença
corneal pré-existente, de uso de lentes de
contato ou de corticosteroide tópico.
Sinais e sintomas incluem dor,
lacrimejamento, fotofobia, diminuição de
visão, edema palpebral, secreção
purulenta e hiperemia conjuntival.
A progressiva ulceração pode causar
perfuração corneal e endoftalmite
bacteriana. Antes de se iniciar o
tratamento, é imprescindível coleta de
material para citologia e cultura. O
tratamento consiste basicamente em
utilização de antibioticoterapia tópica
efetiva contra um amplo espectro de
bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas.
Durante o tratamento, é importante não
confundir dificuldade de reepitelização
corneal por toxicidade medicamentosa
com persistência da infecção.
CERATITE FÚNGICA
As ceratites fúngicas são raras, porém
podem evoluir com efeitos devastadores.
Podem ser causadas por uma grande
variedade de agentes. Os patógenos mais
comuns são fungos filamentosos,
Aspergillus spp. e Fusarium spp., e
Candida albicans.
A ceratite causada por fungos
filamentosos é mais prevalente em áreas
de agricultura e é tipicamente precedida
por trauma ocular envolvendo matéria
orgânica como madeira e plantas. A
ceratite por Candida ocorre tipicamente
em associação a doenças corneanas
pré-existentes ou em pacientes com
comprometimento imunológico.
Os sintomas mais comuns das
ceratites fúngicas são sensação de
corpo estranho, fotofobia, diminuição de
acuidade visual e secreção. Ao exame
oftalmológico, há diversos achados
inespecíficos como hiperemia conjuntival,
defeitos epiteliais, reação de câmara
anteriore edema corneal.
Os achados específicos de infecção
fúngica são infiltrados estromais com
bordas mal definidas e margens hifadas,
bordas elevadas, lesões satélites
digitiformes, infiltrados imunes em anel,
placa endotelial subjacente à úlcera e
pigmentação acastanhada ou
acinzentada.
Antes de se iniciar a terapêutica, deve ser
realizado raspado corneal, para reduzir
a quantidade de fungos e aumentar a
penetração dos agentes antifúngicos,
além do envio de amostra a laboratório
para pesquisa e cultura de fungos.
O tratamento é realizado através de
antifúngicos tópicos em geral por tempo
prolongado. Em fungos filamentosos, a
terapia inicial é com natamicina a 5%
tópica de 1 em 1 hora, podendo ser
associados cetoconazol sistêmico
400-800 mg/dia
CERATITES VIRAIS
As ceratites virais representam um grupo
de doenças causadas na sua grande
maioria por vírus do grupo herpes.
Dentre os vírus desse grupo, a doença
ocular é geralmente causada pelo herpes
simples (VHS) e pelo herpes
varicela-zoster (HVZ).
A infecção ocular primária pelo VHS
geralmente acomete crianças e pode
estar associada a sintomas de virose
sistêmica. Há o aparecimento de
vesículas ao redor do olho com
cicatrização em até duas semanas.
Quando ocorre acometimento ocular na
infecção primária (relativamente
incomum), a infecção manifesta-se como
conjuntivite folicular
aguda unilateral associada a
linfadenopatia pré-auricular.
A apresentação inclui desconforto ocular
leve, lacrimejamento e turvação visual. Ao
exame oftalmológico, manifesta-se por
ceratite ponteada com posterior evolução
para úlcera dendrítica, com diminuição de
sensibilidade corneana.
O tratamento inclui uso de agentes
antivirais, com preferência pelo uso do
aciclovir. Nos casos de infecção ocular
primária, aplicação de aciclovir pomada a
3% sobre as lesões da
pele (cinco vezes/dia por 2 a 3 semanas).
→ O uso de corticosteróide está
contraindicado em casos com presença
de ulceração corneal.
OBS: O herpes zoster pode acometer o
ramo oftálmico do nervo trigêmeo em até
15% dos casos. Essa condição recebe o
nome de “herpes zoster oftálmico”,
independentemente da presença ou não
do envolvimento ocular.
CORPO ESTRANHO
● história de trauma ocular
● lacrimejamento , sensação de
corpo estranho , fotofobia
● pode ser corneana , tarsal ou
intraocular
● avaliação sob lâmpada de fenda
HIPOSFAGMA
È uma hemorragia subconjuntival
● geralmente paciente chega sem
nenhuma queixa (indolor)
● mancha vermelho sangue , indolor
de inicio súbito
● autolimitado
● sem sinais de alarme → observar
● uso de lágrimas artificiais → só
para conforto porque mesmo sem
tratamento esse sangramento vai
ser reabsorvido
UVEÍTE
É a inflamação do trato uveal cuja
principal classificação baseia-se em sua
localização anatômica: uveíte anterior
(envolvendo íris e/ou corpo ciliar),
intermediária (pars plana e
extrema periferia da retina), posterior
(atrás da borda posterior da base vítrea) e
panuveíte (comprometimento de todo o
trato uveal).
A uveíte também é classificada de acordo
com a fase de estabelecimento e com o
tempo de evolução em aguda ou crônica.
Ainda com base nas características
fisiopatológicas, a uveíte pode ser dividida
em granulomatosa e
não-granulomatosa.
Os sintomas clássicos da uveíte são
fotofobia, dor ocular leve a moderada,
hiperemia pericerática, redução da
acuidade visual com alteração visual
(visão borrada) e lacrimejamento. Convém
lembrar que casos crônicos
frequentemente se apresentam com
ausência de hiperemia e mínimos
sintomas, mesmo na presença de
inflamação ativa.
● pode ser bilateral , porém não é
comum
● quadro clínico com piora gradual
por conta da inflamação
PRINCIPAIS CAUSAS
● infecciosas
● reumatológicas
→ no brasil a principal causa é
toxoplasmose (panveíte)
● é pedido exames de sangue
para fazer diagnóstico
caso suspeito → deve ser encaminhado
ao oftalmologista → corre risco de
cegueira se não tratado adequadamente
O tratamento da uveíte envolve uso de
esteroides tópicos ou sistêmicos, de
acordo com a severidade do quadro. Além
disso, é imprescindível a realização de
investigação sistêmica para a definição
etiológica.
→ prednisolona tópica + midriático
GLAUCOMA AGUDO PRIMÁRIO (GAP)
É uma das principais emergências
oftalmológicas. Do ponto de vista
epidemiológico, essa doença é comum na
raça amarela, menos frequente na
população caucasiana e na negra.
De modo geral, os olhos acometidos
possuem diâmetro ântero-posterior
reduzido, a câmara anterior é menor e
mais rasa que a população normal e o
cristalino tem diâmetro axial aumentado.
Essas características anatômicas fazem
com que o ângulo da câmara anterior seja
estreito, propiciando o seu fechamento
com consequente aumento da pressão
intra-ocular (PIO).
→ fechamento angular = feixe de luz na
írirs e na cornea não tem espaço entre
eles que seria a câmera anterior
Em relação à fisiopatogenia, observa-se
uma dificuldade da passagem do humor
aquoso da câmara posterior para a
câmara anterior devido ao maior contato
da face posterior da íris
com a face anterior do cristalino. Esse
evento é denominado “bloqueio pupilar” e
ocorre durante uma eventual
semimidríase pupilar.
Essa dificuldade de trânsito do aquoso faz
com que ele se acumule na câmara
posterior, aumentando a pressão nesse
local e empurrando a periferia da íris para
frente, fechando o seio camerular ou o
ângulo da câmara anterior. O fechamento
angular impede a drenagem do aquoso
acarretando súbito aumento da PIO.
Na grande maioria dos casos, a crise
aguda é unilateral, e clinicamente o
paciente apresenta dor intensa no globo
ocular, a qual pode irradiar para a cabeça
e/ou para a hemiface acometida, e pode
ser acompanhada de náuseas e vômitos.
→ alteração visual = borramento da
imagem
O olho acometido fica vermelho, de
intensidade variável, acompanhado de
lacrimejamento, fotofobia, diminuição da
acuidade visual e visualização de halos
coloridos ao redor das lâm-
padas.
NA ECTOSCOPIA se visualiza
A córnea está edemaciada, perdendo,
portanto, seu brilho e transparência, e a
pupila está em semi midríase fixa.
FATORES DE RISCO
● hipermetropia
● história familiar positiva
● uso de colírios midriáticos
● permanência em ambiente de
baixa iluminação
MEDICAMENTOS QUE CAUSAM
FECHAMENTO ANGULAR
● adrenérgico e anticolinérgicos
tópicos e derivados da sulfa
A crise de glaucoma agudo é uma das
mais importantes urgências em
oftalmologia, e o tratamento deve ser
instituído o mais rapidamente possível. A
intensa isquemia produzida pela elevação
aguda da PIO exige medidas de urgência
as quais devem ser instituídas pelo
médico especialista. Assim sendo, o
encaminhamento para o oftalmologista
deve ser imediato.
● caso suspeito → sempre deve ser
encaminhado para o oftalmologista
TRATAMENTO
● controle da pressão intraocular →
Manitol (endovenoso) → assim
que possível fazer iridotomia para
passagem do humor aquoso
CONJUNTIVITES
Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva
tarsal e bulbar, podendo ocorrer em
qualquer grupo etário, sem predileção por
sexo. Pode ser classificada de várias
formas, por exemplo:
1. Considerando-se o tempo de início dos
sintomas:
• Hiperaguda: menos de 12 horas
• Aguda: menos de 3 semanas
• Crônica: mais de 3 semanas
• Neonatal: do nascimento até 28
dias de vida
2. Considerando-se o agente causal:
• Infecciosa
◊ Bacteriana
◊ Viral → é proibido o uso de
antinflamatórios e corticoide tópico →
aumentos o período de transmissão
◊ Clamídia
• Alérgica
- comum na infância
- sintomas : prurido , bilateral ,
secreção aquosa , papilas
- quadro insidioso e recorrente
- evitar contato com agente
causador
- compressas frias + lágrimas
artificiais
- escalonamento de antialérgico a
depender da gravidade
MODERADO = estabilizador de
membrana de mastócitos tópicos
GRAVE = corticoide tópico milesimial
• Irritativa
• Relacionada a alterações palpebrais
(floppy eyelid, lagoftalmo)
• Associada a doenças
sistêmicas(síndrome de Sjögren, doença
de Graves, Síndrome de Reiter,
penfigóide, psoríase)
3. Considerando-se o tipo de respostaconjuntival:
• Papilar
• Folicular
• Membranosa
• Cicatricial
• Granulomatosa
• Flictenular
4. Considerando-se a lateralidade:
• Unilateral
• Bilateral
Os principais sinais e sintomas são
DOR OCULAR , secreção, podendo ser
aquosa (lacrimejamento), mucóide,
mucopurulenta ou purulenta; prurido;
queimação; sensação de corpo estranho;
hiperemia conjuntival; edema da
conjuntiva (quemose); edema palpebral e
pseudoptose.
● tem inicio unilateral com evolução
para o olho contralateral
Os pacientes com conjuntivite têm mais
desconforto e ardor do que propriamente
dor. A dor não é um sintoma frequente.
Além disso, devemos pensar em outras
causas de olho vermelho que não a
conjuntivite.
GRUPO DE RISCO
● recém-nascido
● imunossuprimidos
● usuários de lente de contato
→ maioria dos casos são VIRAIS ,
autolimitada ( lágrima artificial,compressa
e repouso melhoram)
- papilas são alterações são
alterações relacionadas com
conjuntivites atópicas e
bacterianas → folículos são não
vasculares enquanto papilas são
vasculares
A investigação laboratorial não é
necessária na maioria das vezes, exceto
se o processo é crônico ou recidivante, ou
se é fulminante. A pesquisa laboratorial
inclui:
1) Exames citológicos
2) Culturas
SINAIS DE URGÊNCIA
A seguir são listados 10 sinais de alerta na síndrome do olho vermelho a serem
obrigatoriamente pesquisados à primeira avaliação do paciente. Esses são sinais de
urgência, pois na maioria dos casos representam doenças que levam a complicações
severas e, assim, devem ser excluídas no primeiro momento da consulta.
• Dor ocular severa
• Perda visual súbita
• Exposição química: necessidade de lavagem abundante com soro fisiológico,
preferencialmente, ou água antes do encaminhamento ao oftalmologista.
• Trauma ocular: urgência oftalmológica com necessidade de atendimento rápido.
• Presença de corpo estranho
• Anormalidades corneanas
• Anormalidades da pupila
• Cirurgia recente
• Olho cronicamente vermelho
● conjuntivite que persiste por mais de 7 dias