Terapêutica - Anestesia em Pacientes Hipertensos, Diabéticos, Asmáticos e com Hipertireoidismo

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Vinícius Bandeira | @viniciusbdentista
Pode-se empregar soluções anestésicas
com vasoconstritor em pacientes
portadores de doença cardiovascular?
Como a epinefrina está contida em muitas
das soluções anestésicas de uso odontológico,
seus efeitos devem ser considerados na
frequência cardíaca (FC), no volume sistólico, no
débito cardíaco, na demanda de oxigênio pelo
miocárdio e na resistência vascular periférica.
Os efeitos da epinefrina na pressão arterial
(PA) dependem da dose e da via de
administração. Pequenas doses administradas
pela via subcutânea podem resultar em pequena
ou nenhuma alteração na PA. No entanto, doses
elevadas, no interior dos vasos sanguíneos,
podem acarretar uma brusca elevação da PA,
devida primariamente à vasoconstrição periférica.
A epinefrina também aumenta a frequência
cardíaca e a força de contração ventricular, que
em última análise aumentam o débito cardíaco e
o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Sendo assim, o efeito vasodilatador da
epinefrina nas artérias coronárias é diminuído ou
ausente na presença de aterosclerose nesses
vasos.
Por outro lado, durante uma situação de
estresse, a secreção endógena de catecolaminas
(epinefrina e norepinefrina) pelas adrenais
aumenta em até ~ 40 vezes, se comparada aos
níveis basais (com o indivíduo em repouso), e
atinge níveis sanguíneos muito maiores se
comparados aos obtidos após a aplicação de um
tubete de solução anestésica contendo epinefrina
1:50.000.
Catecolaminas Epinefrina Norepinefrina
Secreção das
adrenais Paciente
em repouso
7 1,5
Secreção das
adrenais Paciente
sob estresse
280 56
Anestesia local
com 1 tubete
contendo
epinefrina
1:50.000
<1 -
A secreção endógena de epinefrina e
norepinefrina para o sangue aumenta o trabalho
cardiovascular e, consequentemente, a demanda
de oxigênio pelo miocárdio. Em pacientes com
comprometimento das artérias coronárias, essa
maior demanda de oxigênio pode não ser
atendida. O aumento do trabalho cardíaco
também pode exacerbar a insuficiência cardíaca
congestiva, e os níveis aumentados de epinefrina
e norepinefrina podem levar ao aumento
dramático da pressão arterial sanguínea,
predispondo ao acidente vascular encefálico.
O maior objetivo no atendimento
odontológico de pacientes com doença
cardiovascular é reduzir a liberação endógena de
catecolaminas. Isso pode ser conseguido por
meio da sedação mínima farmacológica que
complementa as técnicas de condicionamento
psicológico. Tal cuidado é muito mais importante
do que simplesmente empregar soluções
anestésicas sem vasoconstritor.
“Quanto maior for o risco clínico de um paciente,
mais importante se torna o controle eficaz da
ansiedade e da dor”
Além de se considerar um protocolo de
sedação mínima para o controle da ansiedade, a
anestesia local em pacientes com problemas
cardiovasculares deve garantir a completa
ausência de dor durante o procedimento, o que é
mais facilmente obtido com soluções anestésicas
com vasoconstritor.
Também se deve lembrar que a incorporação
de epinefrina às soluções anestésicas locais
proporciona um controle mais adequado da
hemostasia. O menor sangramento contribui para
reduzir o tempo de duração da intervenção e, por
consequência, o “estresse cirúrgico”.
Portanto, ao contrário do que muitos
pensam, o emprego de soluções anestésicas com
epinefrina (nas menores concentrações) pode ser
benéfico aos pacientes hipertensos ou
portadores da maioria das cardiopatias, com a
doença controlada.
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Vinícius Bandeira | @viniciusbdentista
Qual a dose máxima de epinefrina, contida na solução
anestésica local, que pode ser administrada com segurança
durante um procedimento dentário em pacientes com doença
cardiovascular controlada?
0,04 mg por sessão de atendimento.
No Brasil, as soluções anestésicas locais para
uso odontológico podem conter epinefrina nas
concentrações de 1:50.000, 1:100.000 ou 1:200.000,
o que equivale, respectivamente, à quantidade de
0,036 mg, 0,018 mg e 0,009 mg de epinefrina para
cada tubete anestésico contendo 1,8 mL da
solução.
Concentração e
quantidade de
epinefrina por tubete
(mg)
Número de tubetes
por sessão de
atendimento
1:50.000
(0,036 mg)
1
1:50.000
(0,036 mg)
2
1:200.000
(0,009 mg)
4
Assim, quando se emprega uma solução
anestésica contendo epinefrina 1:100.000, o
volume máximo recomendado é de 4 mL,
praticamente equivalente ao contido em 2
tubetes anestésicos (3,6 mL), ou 8 mL (quase 4
tubetes), quando a epinefrina estiver na
concentração de 1:200.000, independentemente
do sal anestésico a que esse vasoconstritor estiver
associado.
O uso de soluções que contêm epinefrina
1:50.000 não é recomendado para pacientes com
doença cardiovascular.
E quando a epinefrina estiver
contraindicada?
Quando a epinefrina estiver contraindicada
(p. ex., pacientes portadores de certos tipos de
arritmia cardíaca), o cirurgião-dentista tem a
alternativa de empregar uma solução de
prilocaína 3% com felipressina.
Por não pertencer ao grupo das aminas
simpatomiméticas, a felipressina não age sobre os
receptores α e β adrenérgicos. Isso faz o
cirurgião-dentista deduzir, erroneamente, que a
felipressina não produz efeitos no sistema
cardiovascular.
Outra opção de que o dentista dispõe é
aplicar uma solução que não contenha um
agente vasoconstritor (mepivacaína 3%), para
procedimentos nos quais não haja necessidade
de anestesia pulpar prolongada e controle do
sangramento.
Pacientes com Hipertensão Arterial
A hipertensão arterial sistêmica é a elevação
persistente dos níveis da pressão arterial
sanguínea (PA), com valores ≥ 140/90 mmHg.
Estima-se que a doença atinja ~ 22% da
população brasileira > 20 anos, sendo responsável
pela maioria dos casos de acidente vascular
encefálico e infarto agudo do miocárdio.
A hipertensão arterial é dividida em duas
categorias clínicas principais: a hipertensão
sistólica de forma isolada e a hipertensão sistólica
e diastólica combinadas, sendo a primeira a mais
comum e relacionada ao aumento da idade.
A hipertensão arterial é primária ou essencial
(sem causa aparente) na grande maioria dos
casos, ~ 90-95%. Seu tratamento se baseia na
mudança de hábitos alimentares e na prática de
exercícios físicos, tendo como objetivo a perda de
peso, além da restrição do tabagismo e da
ingestão de álcool. Quando isso não é suficiente
para o controle da doença, são empregados
medicamentos anti-hipertensivos:
betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores dos
canais de cálcio, bloqueadores alfa-adrenérgicos,
agentes poupadores de potássio e inibidores da
enzima conversora de angiotensina, geralmente
empregados de forma associada.
A hipertensão secundária representa apenas
5-10% dos casos, e é decorrente de outras
patologias, como o hipertireoidismo, e
feocromocitoma e enfermidades renais. O
tratamento é direcionado para a doença de base,
causadora da hipertensão arterial.
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Paciente ASA II
Hipertensão no Estágio 1 — pressão arterial
controlada ou situada nos limites de até 160/100
mmHg, assim aferida no dia da consulta:
● Pode ser submetido a procedimentos
odontológicos de caráter eletivo ou de
urgência.
● Avalie a existência de outras alterações
sistêmicas associadas (cardiovasculares,
diabetes, insuficiência renal).
● Planeje sessões curtas de atendimento,
preferencialmente na segunda parte do
período da manhã (entre as 10-12 h). No caso
de procedimentos mais prolongados,
monitore a PA durante a intervenção.
● Prescreva um benzodiazepínico (p. ex.,
midazolam 7,5 mg) como medicação
pré-anestésica, para evitar o aumento da
pressão arterial por condições emocionais.
Como alternativa, pode ser empregada a
sedação mínima pela inalação da mistura de
óxido nitroso e oxigênio.
● Empregue soluções contendo felipressina
0,03 UI/mL (associada à prilocaína 3%) ou
epinefrina nas concentrações 1:200.000 ou
1:100.000 (em associação à lidocaína 2% ou
articaína 4%). Dê preferência para as soluções
com menor concentração de vasoconstritor.
● Tenha cuidado redobrado para evitar injeçãointravascular e para não ultrapassar o limite
máximo de 2 tubetes anestésicos contendo
epinefrina 1:100.000, ou 4 tubetes com
epinefrina 1:200.000, por sessão de
atendimento. O limite máximo para a
felipressina é de 3 tubetes.
● Para o controle da dor pós-operatória, dê
preferência à dipirona ou paracetamol. Evite o
uso de anti-inflamatórios não esteroides.
Pacientes ASA II
Hipertensão no Estágio 2 — pressão arterial
atingindo níveis > 160/100 mmHg, mas ainda
sem ultrapassar 180/110 mmHg:
● Procedimentos odontológicos eletivos são
contraindicados. Encaminhe o paciente para
avaliação médica e controle da pressão
sanguínea arterial.
● Nas urgências odontológicas (p. ex., pulpites,
pericementites e abscessos), cuja intervenção
não pode ser postergada, a conduta mais
importante é o pronto alívio da dor, que é
conseguido por meio da anestesia local e da
remoção da causa. Para isso, empregue uma
solução de prilocaína 3% com felipressina
(máximo de 2-3 tubetes). É importante que o
procedimento seja realizado de forma rápida
(máximo de 30 min) e sob sedação (pela via
oral com midazolam ou pela inalação da
mistura de óxido nitroso e oxigênio), para
evitar a elevação ainda maior da PA pelo
estresse operatório.
Pacientes ASA III
Hipertensão Severa, “assintomática” — pressão
arterial em níveis > 180/110 mmHg, mas ainda
sem apresentar sintomas:
● Todo e qualquer procedimento
odontológico está contraindicado. No caso
das urgências odontológicas, o
atendimento deverá ser feito em ambiente
hospitalar, após avaliação médica e
redução da pressão arterial para níveis
mais seguros. e em caso de apresentar
sintomas, um serviço móvel de urgência
deve ser solicitado imediatamente.
Pacientes Diabéticos
O diabetes melito (DM) pode ser considerado
como uma doença metabólica sistêmica crônica,
consequente à deficiência parcial ou total de
insulina, que acarreta uma inadequada utilização
dos carboidratos e alterações no metabolismo
lipídico e proteico.
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Normas gerais de conduta no
atendimento odontológico
Anamnese dirigida
Se na anamnese de rotina o dentista
constatar que o paciente é diabético, os seguintes
cuidados pré e pós-operatórios devem ser
tomados, com relação à sedação, devido ao fato
de a ansiedade e o medo poderem induzir uma
maior secreção de catecolaminas (epinefrina e
norepinefrina), que desenvolvem um processo de
glicogenólise hepática, aumentando os níveis de
glicemia do paciente diabético,
Sendo assim, o uso de um benzodiazepínico
deve ser considerado como medicação
pré-operatória, para se evitar o aumento da
glicemia por condições emocionais. Para isso,
deve-se optar por algum dos seguintes
medicamentos:
● midazolam
● alprazolam,
● diazepam ou lorazepam (nos idosos), nas mesmas
dosagens empregadas para pacientes normais (ASA I).
Anestesia Local
A epinefrina tem uma ação farmacológica
oposta à da insulina. Seu efeito na glicemia ocorre
pela estimulação da gliconeogênese e da
glicogenólise hepática. Em virtude dessa
propriedade, é considerado um hormônio
hiperglicêmico.
Então, a via de administração, a dose e o tipo
de diabetes (dependente ou não de insulina) são
fatores que influenciam na resposta do diabético
à administração de epinefrina.
Em geral, as possíveis complicações após a
administração de soluções anestésicas contendo epinefrina,
nas concentrações e volumes normalmente usados em
odontologia, são muito menores do que costumam ocorrer na
clínica médica.
Contudo, o risco de complicações pode variar
significativamente na população diabética, que
inclui um grupo bastante heterogêneo de
pacientes. Dessa forma, as chances de alterações
podem ser maiores nos pacientes medicados com
insulina do que naqueles tratados somente com
dieta ou hipoglicemiantes orais, pois há uma
relação entre os níveis elevados de catecolaminas
circulantes e o aumento da glicemia em
pacientes diabéticos insulinodependentes.
Além do tipo particular de diabetes, a
qualidade do controle médico é outro importante
fator predisponente às complicações. Parece ser
consensual que os pacientes diabéticos
controlados apresentam uma melhor tolerância
aos agentes vasoconstritores. Até mesmo os
pacientes diabéticos insulinodependentes podem
ser beneficiados com pequenas quantidades do
vasoconstritor contido nas soluções anestésicas.
Portanto, pode-se sugerir que as soluções
anestésicas locais que contêm epinefrina podem
ser empregadas em diabéticos dependentes ou
não de insulina, em qualquer procedimento
odontológico eletivo (cirúrgico ou não),
obedecendo-se às doses máximas
recomendadas para cada anestésico, além do
cuidado de se fazer injeção lenta após aspiração
negativa.
Pacientes Asmáticos
A asma brônquica é uma doença pulmonar
obstrutiva, autolimitada, cujo principal sintoma é
a falta de ar, causada pelo estreitamento das vias
aéreas, pela inflamação de suas paredes e pela
hiperprodução de muco aderente, em resposta a
vários estímulos.
Protocolo de atendimento
A inalação da mistura de óxido nitroso e
oxigênio (feita por profissional habilitado) é o
método mais indicado para a sedação mínima de
pacientes com asma leve ou moderada, uma vez
que a mistura gasosa não é irritante ao epitélio
pulmonar e proporciona uma sensação de
bem-estar ao paciente. Ao contrário, deve ser
evitada em pacientes com quadros severos de
asma brônquica, pois o risco de hipoxia é maior
em pacientes com insuficiência respiratória.
O uso de soluções anestésicas com epinefrina
não é contraindicado. Na realidade, a epinefrina
até poderia ter uma ação benéfica por sua ação
sobre os receptores β2, por promover o
relaxamento da musculatura bronquiolar e pela
melhoria das condições respiratórias.
Deve-se, entretanto, ter cuidado com os
asmáticos com história de alergia aos sulfitos, o
que não é incomum, especialmente nos que
dependem do uso de corticosteroides. Nesses
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Vinícius Bandeira | @viniciusbdentista
casos, dá-se preferência à solução de prilocaína
3% com felipressina 0,03 UI/m.
Portadores de disfunções da tireoide
A função da glândula tireoide é produzir, armazenar e
liberar hormônios tireoidianos na corrente sanguínea. Ela
secreta três tipos de hormônios: tiroxina (T4), triiodotironina (T3)
e calcitonina. A calcitonina está envolvida na regulação dos
níveis séricos de cálcio e fósforo e na remodelação do
esqueleto ósseo, em conjunto com o hormônio da paratireoide
e a vitamina D.
O T3 e o T4 atuam sobre o metabolismo geral do
organismo, estimulando o consumo de glicose e de oxigênio, a
produção de calor, o crescimento corpóreo e o
amadurecimento sexual, entre outras funções.Quando a
produção de T3 e T4 é excessiva, ocorre o quadro de
hipertireoidismo. Ao contrário, a deficiência desses hormônios
leva ao hipotireoidismo, sendo ambas as condições mais
comuns em mulheres
Hipertireoidismo
A deficiência de iodo na dieta compromete a
produção de T3 e T4, podendo levar ao
desenvolvimento do bócio, que clinicamente se
manifesta pela hipertrofia da glândula, causada
por um estímulo da hipófise, que entende que a
falta de produção de hormônios é um problema
da tireoide e não da falta da ingestão de iodo.
Portanto o hipertireoidismo se deve ao
excesso de T3 e T4 provenientes da hiperfunção da
tireóide. Além disso, é chamado também de
tireotoxicose, que se refere a qualquer estado
caracterizado pelo excesso de hormônio
tireoidiano, seja de origem exógena ou endógena.
Cuidados no atendimento odontológico
O cirurgião-dentista deve estar atento às
manifestações clínicas da tireotoxicose, para que a
doença não diagnosticada ou mal controlada
possa ser detectada e o paciente referido para
avaliação e tratamento médico.
“Em caso da doença mal controlada/não
tratada, deve-se evitar procedimentos cirúrgicos
e o uso de soluções com epinefrina,
norepinefrina, corbadrina ou fenilefrina, e optar
pelo uso de prilocaína 3% associada a
felipressina 0,03 Ul/mL (injeção lenta de até 2
tubetes)”.
(Moisés Santos)
Referência
Eduardo Dias de Andrade.
TerapêuticaMedicamentosa em Odontologia.
3ª Edição.
São Paulo: Artes Médicas, 2014.
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