IMAGEM DO CRANIO - SANAR FLIX

Prévia do material em texto

SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Considerações Anatômicas ................................... 6
3. Considerações patológicas ..................................12
4. E a prática? .................................................................23
Referências bibliográficas: ........................................25
3IMAGEM DO CRÂNIO
1. INTRODUÇÃO
A neurorradiologia é a área responsá-
vel pela investigação e pela interven-
ção por imagem do encéfalo e medu-
la espinhal. 
O conteúdo do crânio e estudado por 
meio de tomografia computadori-
zada (TC), ressonância magnética 
(RM), angiografia e imagens nucle-
ares. Desses, a TC e a RM são os 
principais métodos de avaliação 
atualmente. A radiografia, que já teve 
mais importância no passado devido 
à ausência de outros recursos, possui 
hoje um papel mais limitado: lesões 
penetrantes, lesões destrutivas, oste-
opatia metabólica, anomalias congê-
nitas e avaliação pós-operatória.
Os exames mais úteis na neurorra-
diologia atualmente são a TC, RM e 
angiografia. A angiografia é usada 
em cenário agudo, baseando-se na 
combinação adequada de TC ou RM. 
Além deste, os maiores concorrentes 
como exame de escolha são a RM e a 
TC. Uma RM padrão na emergência 
geralmente vai incluir as sequências 
T1, T2 e FLAIR. Já uma TC irá contar 
com cortes axiais em janelas ósseas 
e cerebrais, podendo ainda ser admi-
nistrado o contraste intravenoso.
Como regra geral, utiliza-se TC para 
doenças neurológicas agudas, e a 
RM para doenças subagudas ou crô-
nicas. Se o quadro teve início há me-
nos de 48h, convém iniciar com uma 
TC. Acima disso, já se pode pensar 
em pedir uma RM. Se a TC ou RM ini-
cial apontar lesão vascular primária 
– como malformação arteriovenosa 
(MAV) ou aneurisma – prosseguimos 
para uma angiografia com cateteris-
mo, angiorresonância ou angiotomo-
grafia. Destas, a angioRM é melhor 
para documentar MAV, e a angioTC, 
para aneurismas. A angiografia, por 
sua vez, fica reservada para casos em 
que há necessidade de intervenção 
invasiva com fins terapêuticos. 
Se há um tumor nos exames de ima-
gem iniciais, administra-se contraste 
para sua melhor avaliação. 
Se há sinais de evento isquêmico ge-
rando infarto, convém realizar USG 
com doppler de artéria carótida, an-
tioTC ou angioRM. Por fim, não use 
contraste iodado intravenosos numa 
TC em cenário agudo, a não ser que 
haja suspeita forte de abcesso ou tu-
mor – ou se fizer parte do protocolo 
para triagem de AVC.
Habitualmente, o exame de TC é rea-
lizado como estudo inicial em suspei-
ta de anomalias intracranianas. É re-
alizado primeiramente sem contraste 
e, depois, com contraste intravenoso 
para mostrar estruturas ou anomalias 
vasculares, hematomas extra-axiais, 
ou para realçar lesões. Ainda é reali-
zado TC de face e dos seios em casos 
de trauma ou infecção, respectiva-
mente, pois pode oferecer informa-
ções que apenas a radiografia não 
fornece.
4IMAGEM DO CRÂNIO
A RM de crânio constitui um dos 
maiores avanços tecnológicos na 
neuroimagem, e é usada em suspeita 
de anomalias intracranianas como tu-
mores e esclerose múltipla, exibindo 
mais detalhes nos planos axial, co-
ronal e sagital do que a tomografia. 
É realizada nas sequências T1, T2, 
STIR e FLAIR. 
A angiografia cerebral é usada para 
avaliação de estruturas vasculares, 
como doença obstrutiva ateroscleró-
tica, aneurismas e malformações ar-
teriovenosas. Sua técnica pode com-
plementar os estudos de TC e RM em 
alguns casos. A angiografia por RM 
é realizada isoladamente e com uso 
de contraste intravenoso para avalia-
ção de artérias carótidas, vertebrais e 
cerebrais. Também é usada em TC e 
RM para melhor avaliar tumores – au-
xiliando na sua remoção e na identifi-
cação de seus vasos.
As imagens nucleares por muito tem-
po foram o único procedimento não-
-invasivo, antes do surgimento da TC 
e RM. São quatro tipos de estudos 
nucleares realizados: cintolografia 
convencional, perfusão cerebral, cis-
ternografia e PET.
A cintilografia perdeu muito do seu 
espaço após o advento da RM. Era co-
mumente utilizada para investigação 
adicional em casos de TC negativas 
ou equívocas. A perfusão cerebral por 
TC por emissão de fóton único (SPE-
TC) ainda é usada e candidatos a en-
darterectomias carotídeas ou oclusão 
de aneurisma vascular intracraniano. 
Neste estudo, uma injeção de radioi-
sótopos no vaso suspeito fornece da-
dos sobre a perfusão cortical ipsilate-
ral. Já a cisternografia é utilizada para 
identificar locais de extravazamento 
de líquido cerebroespinhal, avaliação 
da viabilidade de shunts e no diag-
nóstico de hidrocefalia com pressão 
normal. Estudos de PET, por sua vez, 
avaliam a perfusão e metabolismo 
encefálicos, sendo usada para dife-
renciar necrose por radiação de tumor 
residual, localização de focos de con-
vulsão para planejamento cirúrgico e 
diagnóstico da doença de Alzheimer. 
Por fim, imagens com radionuclídeos 
são usadas para obter confirmação 
de morte cerebral. A ausência de flu-
xo arterial e de acúmulo de sangue no 
sistema venoso são compatíveis com 
morte encefálica.
5IMAGEM DO CRÂNIO
NEURORRADIOLOGIA: INTRODUÇÃO
T1, T2, STIR, FLAIR
Neurorradiologia
Principais exames
RM TC
Janela óssea
Janela de tecidos moles
Radiologia nuclear Angiografia RM TC
Mais usados
<48h de evolução >48h de evolução
TC RM
6IMAGEM DO CRÂNIO
2. CONSIDERAÇÕES 
ANATÔMICAS
Nos exames de imagem do crânio, em 
especial a radiografia e a tomografia, 
é interessante termos conhecimento 
sobre sua anatomia e um método pró-
prio de esquematização da avaliação. 
Para a radiografia, sugerimos a seguin-
te ordem: abóboda óssea, sela túrcica, 
ossos faciais, forames basais e tecidos 
moles. Suas incidências mais rotineiras 
são posteroanterior (PA), anteroposte-
rior (AP), AP semiaxial e da base. 
Cada uma das incidências objeti-
va focar em uma região do crânio. A 
incidência em PA destaca os ossos 
frontais, seios frontal e etmoide, cavi-
dade nasal, rebordos orbitais superio-
res e mandíbula. A incidência lateral 
demonstra os ossos frontal, parietal, 
temporal e occiptal, região mastoide, 
sela túrcica, assoalho das órbitas e 
aspectos laterais dos ossos da face. A 
incidência semiaxial ilustra o osso oc-
cipital, côndilos mandibulares, articu-
lações temporomandibulares, regiões 
mastóide e da orelha média, forame 
magno e arcos zigomáticos. A inci-
dência da base demonstra forames 
basais principais e arcos zigomáticos.
Figura 1. Radiografia PA do crânio. Fx: Foice do 
Cérebro; Fs: seio frontal; Ia: canal auditivo externo; 
Ss: seio esfenoidal; Ms: seio maxilar. Fonte: Radio-
logia Clínica Básica – 2ª ed.
7IMAGEM DO CRÂNIO
Figura 2. Incidência em perfil. Setas preenchidas: 
sutura coronal; flechas: sulcos vasculares me-
níngeos médios; seta vazada: sutura occipital; M: 
células areadas da mastóide; St: sela túrcica. Fonte: 
Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Figura 3. Incidência Semiaxial modificada. Fx: foice do cérebro; 
setas vazadas: sutura occiptal; Ia: canal auditivo interno; Pr: 
ápice do osso petroso; M: células areadas do mastoide; Fm: 
forame magno. Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Figura 4. Incidência de base. M: células areadas da mastoi-
de; Mn: mandíbula; Ms: seio maxilar; Ss: seio esfenoidal; Fm: 
forame magno e Tm: articulação temporomandibular. Fonte: 
Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
8IMAGEM DO CRÂNIO
A avaliação por RM ou TC gera ima-
gens transversais semelhantes. Para 
ajudar a diferenciar, temos que a RM 
diferencia com nitidez as substâncias 
branca e cinzenta, sendo inclusive 
mais fácil identificar na RM os nú-
cleos da base. A RM fornece um de-
talhamento muito maior de partes 
moles em relação à TC. Compare as 
imagens abaixo.
Figura 5. Imagens sem alterações a nível próximo da base do crânio. Imagem A: Tomografia; Imagem B: Res-
sonância Magnética. Observe o maior detalhamento da RM, onde é possíveis identificar nervos e músculos. Cb: 
cerebelo; 4: quarto ventrículo;P: ponte; T: lobo temporal; S: sela túrcica; I: infundíbulo da hipófise; ICA: artérias 
carótidas internas; O: nervo óptico; M: músculos oculares. Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Figura 6. Anatomia normal. Corte a nível do mesencéfalo. A: estudo de TC; B: estudo de RM. Observe as 
seguintes estruturas: CN: núcleo caudado; L: ventrículo lateral; F: fórnix; Th: tálamo; 3: terceiro ventrículo; LN: 
núcleo lentiforme. Observe o maior detalhamento e a melhor diferenciação entre as substâncias cinza e branca 
na imagem da RM. Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
9IMAGEM DO CRÂNIO
A TC pode ser realizada em duas 
principais janelas: a janela óssea e a 
janela de partes moles. A janela ós-
sea permite melhor caracterização 
dos ossos cranianos. Para avaliação 
de anormalidades intracranianas, no 
entanto, a janela de partes moles per-
mite que o parênquima cerebral seja 
melhor visualizado.
Em relação à RM, na sequência T1, 
conteúdo líquido aparece em hipossi-
nal. Já em T2, conteúdo líquido apare-
ce em hipersinal. 
Alguns princípios devem ser obser-
vados para reduzir a chance de erro 
na análise da imagem do crânio:
Linha média: a linha média 
do cérebro deve estar centra-
lizada, e ambos os hemiférios 
devem ser iguais. Qualquer 
desvio da linha média é con-
siderado como presença de 
lesão expansiva. Não existem 
patologias que “puxem” a linha 
média em direção a si próprias 
(como poderiamos comparar 
com a atelectasia pulmonar), 
ou seja, desvios de linha média 
apontam para lesões expansi-
vas provenientes do ponto de 
desvio. Caso o septo interven-
tricular e o terceiro ventrículo 
estejam na linha média, não 
Figura 7. Anatomia normal do cérebro. A: tomografia; B: RM. Corte ligeiramente alto. S: septo interventricular; 
CN: núcleo caudado, CP: plexo coroide. Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
1
10IMAGEM DO CRÂNIO
se verifica presença de her-
niação subfalcina ou hérnia de 
cíngulo.
Simetria do cérebro: não 
existe um critério ou parâ-
metro para definir que os he-
misférios cerebrais são simé-
tricos. Habitualmente, essa 
capacidade advém da experi-
ência com análise de exames 
de imagem. No geral, os sul-
cos cerebrais de um hemis-
fério devem ter o mesmo ta-
manho dos sulcos cerebrais 
no hemifério contralateral. A 
fissura inter-hemisférica an-
terior deve ser visualizada. A 
perda desses sulcos pode ser 
resultado de compressã por 
massa, opacificação do líqui-
do cefalorraquidiano (LCR) por 
hemorragia, meningite, e até 
mesmo disseminação tumo-
ral para o LCR. Em pacientes 
de idade mais avançada, certa 
atrofia é normal e permite a vi-
sualização do LCR periferica-
mente. Deslocamento medial 
significativo dos sulcos tende 
a representar compressão re-
sultante de coleção líquida ex-
tracerebral. É importante, no 
entanto, atentar-se para o fato 
de que a coleção líquida pode 
acometer os dois hemisférios, 
causando dificuldade no com-
parativo entre eles.
Cisternas da base do crânio: 
sinais mais sutis de massa in-
tracraniana incluem distorção 
nos espaços do LCR na fossa 
posterior e na base do cérebro 
– que são as cisternas colicular 
e suprasselar. Qualquer assime-
tria na cisterna colicular deve ser 
cuidadosamente investigada, 
pois anormalidades nessa estru-
tura podem traduzir uma rotação 
do tronco por herniação, apaga-
mento da cisterna por massa 
cerebelar ou truncal, ou opacifi-
cação na cisterna pr hemorragia.
Anomalias na cisterna supras-
selar podem ser causadas por 
herniação uncal. Massa central 
pode ser resultado de tumor 
selar ou suprasselar. Já sua 
opacificação pode decorrer de 
hemorragia ou meningite.
Ventrículos: a última estrutura 
que avaliamos é o sistema ven-
tricular. A sugestão é que seja 
iniciada a avaliação pelo quarto 
ventrículo na fossa posterior – 
por ser o de visualização mais 
difícil na TC. Assimetria ou des-
vio nessa estrutura pode ser o 
único sinal de massa intracra-
niana. No entanto, é importan-
te ter em mente que, devido à 
sua conformação, pode haver 
discreta assimetria entre essas 
duas estruturas – e isso pode 
se acentuar a depender da po-
sição do paciente. 
2
3
4
11IMAGEM DO CRÂNIO
Depois disso, deve-se verificar as di-
mensões totais do sistema ventricu-
lar. Alargamento dos ventrículos late-
rais e do terceiro ventrículo, associado 
a cefaleia ou sinais de massa intracra-
niana, pode sugerir hidrocefalia. 
No entanto, deve-se fazer o diferen-
cial entre hidrocefalia e atrofia nos ca-
sos de alargamento ventricular. Nes-
ses casos, convém observar o grau 
de discrepância entre o alargamento 
dos sulcos e dos ventrículos.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: FLUXOGRAMAS DE AVALIAÇÃO
Considerações 
anatômicas
Radiografia TC e RM
Abóboda óssea Linha média
Sela Túrcica Simetria do cérebro
Ossos faciais Cisternas
Forames Basais Ventrículo
Tecidos moles Parênquima
12IMAGEM DO CRÂNIO
3. CONSIDERAÇÕES 
PATOLÓGICAS
As alterações radiológicas mais co-
mumente observadas na radiologia 
são compostas por:
• Trauma
• Neoplasias
• Doenças Vasculares
• Esclerose Múltipla
• Infecções/Tumores
• Atrofia cerebral e hidrocefalia
Trauma
O trauma é uma das poucas ocasi-
ões em que a radiografia de crânio 
pode ter boa indicação. No entan-
to, deve-se ter em mente que, após 
um trauma, a presença de sinais ou 
sintomas de anomalia neurológica, 
como perda de consciência e acha-
dos neurológicos anormais duran-
te o exame, indicam a realização 
de uma TC de crânio. O tratamento 
de uma fratura craniana, via de regra, 
irá se basear no tratamento da ano-
malia neurológica resultante, sendo a 
presença de fratura per se pouco sig-
nificativa no tratamento. Pode haver 
casos de fratura sem achados neuro-
lógicos, assim como pode haver lesão 
cefálica sem fratura óssea resultando 
em lesão neurológica. Por isso, deve-
mos concentrar mais esforços numa 
possível lesão neurológica.
No entanto, existem algumas exce-
ções. Não à toa utilizamos a expres-
são “via de regra. São elas: fratura com 
depressão craniana e fratura associa-
da a penetração de projétil de arma 
de fogo (PAF). Porém, nestes dois ca-
sos,frequentemente haverá anomalia 
neurológica associada – indicando a 
TC antes da terapia corretiva.
E quais são os sinais de lesão cere-
bral? Os mais clássicos são edema 
ou hemorragia cerebral. Na TC, o 
edema cerebral é manifestado como 
uma área de baixa densidade. Já a 
hemorragia aguda é caracterizada 
por uma área de alta densidade na 
tomografia. 
Em relação à RM, o edema cerebral 
se manifesta como áreas de baixa 
densidade de sinal nas imagens em 
T1, e de aumento da intensidade do 
sinal nas imagens em T2 e em STIR.
Com relação ao trauma, existem três 
tipos de sangramento craniano pós-
-traumático: hemorragia intracere-
bral, hematomas subdurais e hema-
tomas peridurais.
A hemorragia intracerebral se apre-
senta na TC como áreas de hiper-
densidade no estágio agudo. As he-
morragias subdurais se associam a 
sangramento que se exterioriza no 
ventrículo.
Na RM, o sinal de hemorragia depen-
derá da idade, podendo variar de baixa 
até alta densidade. Nos hematomas 
epidurais, o sangramento resulta de 
13IMAGEM DO CRÂNIO
fraturas que envolvem uma das ar-
térias meníngeas. Na imagem, eles 
possuem conformação lentiforme.
Os hematomas subdurais resultam 
de lesão nas veias meníngeas. Sua 
conformação se assemelha à de uma 
lua na imagem, acomondando-se ao 
contorno do cérebro e sendo chama-
da de conformação “crescente”.
Figura 8. Hemorragia Intracraniana. 
Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Figura 9. Hemorragia epidural demonstrada 
pelo asterisco. 
Fonte: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
14IMAGEM DO CRÂNIO
Figura 10. Hematoma Subdural. Fonte: 
Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Figura 11. Hematoma subdural. À esquer-
da, RM de hematoma subdural em T1.
15IMAGEM DO CRÂNIO
Figura 12. Fonte do exame de imagem: Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
Lua
Subdural
No trauma facial, uma anormalidade 
frequentemente associada é o trauma 
de vértebra cervical. Um golpe diretono crânio ou face podem causar es-
tresse nas vértebras cervicais, geran-
do fratura ou ruptura de ligamento.
Neoplasias
Com o advento da TC e da RM, o diag-
nóstico de neoplasia cerebral – primá-
ria ou metastática – foi facilitado. 
Os tumores intracranianos podem ser 
axiais – localizados na substância ce-
rebral propriamente dita; extra-axiais 
– localizados fora da substância cere-
bral, como nas meninges (meningio-
ma) – ou, raramente, ósseos. Seus 
achados incluem delimitação na 
massa tumoral na TC ou RM e ede-
ma em graus variados.
Na RM, a presença de edema se ma-
nifesta como um sinal de baixa den-
sidade em T1, e como sinal de alta 
densidade em T2. 
A própria massa ou o edema podem 
causas compressão de estruturas 
encefálicas, causando deslocamen-
to dos ventrículos e compressão de 
tecidos cerebrais normais adjacen-
tes. Numerosas massas na imagem 
sugerem doença metastática, sendo 
edema em torno desses tumores um 
sinal que contribui para a suspeita de 
doença metastática.
Algumas alterações vasculares ge-
radas por tumores incluem: deslo-
camento de vasos e presença de 
neovascularização. Além disso, de-
vido à neovascularização, a lesão 
pode ter realce nas imagens de RM 
ou TC após injeção de contraste.
16IMAGEM DO CRÂNIO
Figura 13. Tomografia eviden-
ciando implante neoplásico 
cerebral (metástase) de carcinoma 
colorretal. Há uma lesão hiperden-
sa no lobo occipital esquerdo, com 
centro necrótico e com edema 
circundante. 
Fonte: https://radiopaedia.org/
cases/cerebral-metastasis-colo-
rectal- 
carcinoma?lang=us
Figura 14. Meningioma Frontal. RM com ponderação em T1. Fonte: Radiologia Clínica Básica.
17IMAGEM DO CRÂNIO
Doenças Vasculares
Anomalias vasculares são achados 
comuns na cabeça e pescoço. As 
principais anomalias incluem:
1. Oclusão embólica ou 
aterosclerótica;
2. Hemorragia intracerebral;
3. Malformações arteriovenosas 
(MAV);
4. Aneurismas;
5. Hemorragias extracerebrais.
Todas essas condições são facilmente 
identificadas por uma TC ou RM. Ain-
da, o exame de carótidas com ultras-
sonografia (USG) com doppler identi-
fica alterações no pescoço, e podem 
auxiliar na avaliação de pacientes 
com suspeita de eventos cerebrais is-
quêmicos. Caso o estudo dê alterado, 
recomenda-se realizar a arteriografia 
– especialmente naqueles pacientes 
candidatos a angioplastia de carótida.
Já falamos um pouco neste Super 
Material sobre hemorragias intracra-
nianas. Uma coisa importante de ser 
lembrada é que o sangue aparece 
com hiperdensidade na TC e com hi-
persinal (branco) na RM em T1. Por 
outro lado, na RM realizada em T2, 
o sangue aparece em hipossinal (es-
curo). Portanto, ao estudar eventos 
vasculares nessas técnicas, convém 
lembrar desses aspectos no momen-
to da identificação da hemorragia na 
imagem. 
A angiografia, por sua vez, é um es-
tudo invasivo – é bem parecido com 
o cateterismo na cardiologia! Com 
ele, podemos ter uma visão melhor 
elaborada das artérias cerebrais, tor-
nando possível identificar oclusões e 
aneurismas – estes constituem uma 
causa significante de hemorragia su-
baracnoide. Veja nas imagens abaixo.
18IMAGEM DO CRÂNIO
Na hemorragia subaracnoide (HSA), 
vemos sangue nas fissuras e nos 
ventrículos cerebrais. Lembre-se 
que se trata de um extravasamento 
de sangue para o espaço abaixo da 
aracnoide e acima da pia-máter, en-
tão iremos encontrar sangue nessas 
regiões diante do exame de imagem 
de um paciente com HSA.
Esclerose Múltipla
De longe, a ressonância magnéti-
ca constitui o melhor método para 
diagnóstico e avaliação do paciente 
com suspeita de esclerose múltipla 
(EM).
A esclerose múltipla é uma doença 
autoimune, de etiologia desconhe-
cida, na qual o sistema imunológico 
destrói a substância mielina do sis-
tema nervoso central. Está no grupo 
das doenças desmielinizantes e se 
caracteriza como a principal patologia 
deste grupo.
Nesse método, encontraremos ní-
tidas placas que se formam no 
Figura 15. Hemorragia subaracnoide. 
Observe a hiper densidade que recobre 
as cisternas basais, correspondente ao 
sangue extravasado. Fonte: Radiologia 
Clínica Básica – 2ª ed. 
19IMAGEM DO CRÂNIO
interior da substância branca. Veja 
imagens abaixo.
Ainda, pode haver os denominados 
“dedos de Dawson”: placas hiperden-
sas periventriculares. Essas placas 
se desenvolvem ao longo das veias 
periventriculares, e são atribuídas à infla-
mação perivenular causada pela doença.
Além do diagnóstico e avaliação, a RM 
também constitui o principal exame de 
imagem para o acompanhamento de 
pacientes sendo tratados para EM.
Figura 16. Imagem de RM em T2/FLAIR. Observe as hiper densidades ao longo do corpo caloso, evidenciando os 
“dedos de Dawson”. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/multiple-sclerosis-8?lang=us
Figura 17. Imagens em T2. Observe as placas ventriculares de sinal intenso, sugestivas de esclerose múltipla. Fonte: 
Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
20IMAGEM DO CRÂNIO
Abcessos Cerebrais
Abcessos cerebrais frequentemente 
se apresentam em forma de massa, e 
praticamente todos os pacientes tem 
um foco infeccioso em outra parte do 
corpo. No estudo de TC e de RM, o 
abcesso cerebral se caracteriza por 
uma massa, habitualmente com re-
alce periférico – que representa sua 
cápsula. 
Diferentes infecções por diferentes 
patógenos podem ainda apresentar 
características que falem a favor de-
las. A encefalite pelo vírus da herpes 
simples afeta os lobos frontais infe-
riores e os lobos temporais, havendo 
aumento da intensidade do sinal em 
T nos giros atingidos. A toxoplasmo-
se, por sua vez, é a infecção oportu-
nista mais comum em pacientes com 
HIV. A lesão típica da toxoplasmose é 
uma ou mais massas no parênquima 
cerebral com intenso realce.
Atrofia Cerebral e Hidrocefalia
A atrofia cerebral tem causas varia-
das, como infarto cerebral, traumatis-
mo prévio e envelhecimento. Na TC e 
na RM, seus aspectos típicos incluem 
aprofundamento dos sulcos e a di-
latação dos ventrículos. Certo nível 
de atrofia é normal no processo fisio-
lógico do envelhecimento, no entanto, 
pacientes com doença de Alzheimer 
também exibem essas alterações 
na imagem. Nesse caso, estudos 
com PET são úteis na confirmação 
diagnóstica.
A hidrocefalia, por sua vez, é causa-
da por uma dilatação excessiva do 
sistema ventricular. Há compressão 
consequente de outras estruturas, 
prejudicando seu funcionamento 
adequado. Na hidrocefalia, preconi-
za-se um diagnóstico precoce e o es-
tabelecimento rápido de shunting. 
A hidrocefalia pode ter causa congê-
nita ou adquirida. A hidrocefalia con-
gênita comumente está presente em 
síndromes que causam anomalias ce-
rebrais – a exemplo da malformação 
de Arnold-Chiari do romboencéfalo 
e espinha bífida. A ultrassonografia 
obstétrica é capaz de identificar es-
sas alterações no pré-natal.
Nas imagens de tomografia e de res-
sonância, a hidrocefalia se caracteriza 
por dilatação ventricular acentuada.
21IMAGEM DO CRÂNIO
Figura 18. Imagem em T1. Observe a 
atrofia cerebral evidenciada pela largura dos 
sulcos. Fonte: https://radiopaedia.org/cases/
alzheimer-disease-1?lang=us 
Figura 19. Imagem em T1 evidenciando hi-
drocefalia intensa. Fonte: Radiologia Clínica 
Básica – 2ª ed.
22IMAGEM DO CRÂNIO
MAPA MENTAL: PATOLOGIAS
ASPECTOS 
PATOLÓGICOS
Trauma
Neoplasias
Doenças Vasculares
Esclerose Múltipla
Abcesso
Atrofia e hidrocefalia
Edema
Hemorragia
Axiais
Extra-axiais
Massa
Edema
Neovascularização
Placas hiperdensas 
na substância branca
Dedos de Dawson
Obstrução
Hemorragia
Malformação
Aneurisma
USG doppler
Massa
Realce Periférico
Aprofundamento 
dos sulcos
Dilatação ventricular
Angiografia
23IMAGEM DO CRÂNIO
4. E A PRÁTICA?
Você chegou até aqui neste Super 
Material, e continua confuso e in-
seguro sobre qual exame pedir nas 
principais ocasiões. Vamos te ajudar 
nisso agora para fechar o assunto 
com mais firmeza!
• Pacientes com traumatismo agu-
do: a preferência é dada ao exame 
de TC sem contraste. A principal 
anormalidade a serdetectada é a 
hemorragia, fique de olho nela!
• Acidente Vascular Cerebral 
(AVC): chegou um paciente para 
você com clínica de AVC? O exame 
inicial é TC sem contraste. Lembre 
que frequentemente o AVC is-
quêmico só irá dar alterações al-
gumas horas depois, enquanto a 
hemorragia do AVC hemorrágico 
pode ser detectada com bastante 
sensibilidade nas primeiras horas. 
Então, a finalidade principal da TC 
sem contraste aqui é excluir AVC 
hemorrágico, pois as condutas di-
ferem muito entre os dois!
• Avaliação pré-trombolítica: com-
plicações hemorrágicas do AVC e 
da trombólise são mais frequen-
tes quando há sinais precoces de 
grandes infartos na TC inicial – ou 
na RM inicial. Grandes infartos são 
indicados pela perda de distin-
ção entre a substância branca e a 
substância cinzenta, baixa atenu-
ação dos sulcos da base e perda 
da definição na ínsula. Esses sinais 
contraindica a trombólise.
• Infecção e câncer: sempre que 
houver suspeita de uma dessas 
condições, deve-se preferir a RM 
com contraste. A RM é capaz de 
demonstrar alterações meníngeas 
melhor que qualquer outra moda-
lidade, além de evidenciar tumores 
ou metástases.
• Cefaleia: uma das principais quei-
xas na emergência. Você vai se 
deparar com um paciente com ce-
faleia. Cefaleia intensa e de início 
rápido indica AVC hemorrágico, 
hidrocefalia aguda ou crescimento 
de massa intracraniana. A cefaleia 
crônica é mais habitualmente ava-
liada pela ressonância magnética. 
Se a cefaleia não vier acompanha-
da de sintomas neurológicos loca-
lizados, a RM sem contraste costu-
ma bastar. Se essas queixas estão 
presentes, indica-se uma RM com 
contraste de gadolíneo. Se cefa-
leia crônica é a única queixa e não 
há sinais de alarme, muitas vezes 
sequer é necessário pedir exames 
complementares – na medida em 
que enxqueca ou cefaleia tensio-
nal pode ter diagnóstico clínico.
• Coma: deve-se fazer um exame 
de imagem para detectar hemor-
ragia intracraniana ou outro tipo de 
lesão, sendo a TC sem contraste o 
método utilizado inicialmente.
24IMAGEM DO CRÂNIO
• Demência: geralmente o pacien-
te com demência crônica é indi-
cado para RM sem contraste. Não 
só auxilia na exclusão de algumas 
causas, como é capaz de avaliar a 
atrofia cerebral – que é um dado 
importante para o diagnóstico de 
doença de Alzheimer.
• Encefalopatia pós-traumática: 
uma RM pode auxiliar na identifi-
cação de atrofia progressiva e de 
depósitos de hemossiderina – que 
é sugestivo de lesão axonal difusa 
– bem como lesões hemorrágicas 
na RM ponderada em T2.
 
MAPA MENTAL: EXAMES INICIAIS
TC sem contrasteTraumatismo agudo
Tomografia sem contrasteAcidente Vascular Cerebral (AVC)
TC ou RMAvaliação pré-trombolítica
RM com contrasteInfecção ou câncer
TC sem contrasteCefaleia
TC sem contrasteComa
RM sem contrasteDemência
RM sem contrasteEncefalopatia pós-traumática
25IMAGEM DO CRÂNIO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
DAFFNER, Richard H. Radiologia Clínica Básica – 2ª ed.
BRANT, William E; HELMS, Clyde A. Fundamentos de Radiologia – 4ª ed. 
Suzanne Palmer et al. Subcallosal Striations: Early Findings of Multiple Sclerosis on Sagital, 
Thin-Section, Fast FLAIR MR Images.
26IMAGEM DO CRÂNIO