INTERNATO DE CLÍNICA MÉDICA - DPOC questões comentadas

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JULIA MINODA | RESUMOS INTERNATO
DPOC
Fatores de risco: tabagismo ativo ou passivo, fogão a lenha, exposição a poeiras
orgânicas/inorgânicas, HP de asma, deficiência de alfa1-antitripsina (casos em pacientes atípicos)
Manifestações clínicas: dispnéia (investigar qual tipo de esforço a predispõe), tosse crônica com ou
sem escarro (já indica espirometria!), sibilância
- Suspeitar em qualquer paciente com sintomas característicos e história de exposição aos
fatores de risco
Diagnóstico
- Clínico: sintomas respiratórios + 1 ou mais fatores de risco
↪ Exame físico sugestivo também auxilia no diagnóstico: tórax em barril, MVF
reduzidos, expansibilidade reduzida, hipertimpanismo (ex. físico se altera em casos
mais avançados)
- PADRÃO OURO: ESPIROMETRIA
Resultado de um paciente com DPOC: Volume Expiratório Forçado no primeiro
segundo (VEF1)/ Capacidade Vital Forçada (CVF) pós broncodilatador < 70% ou 0,7
(índice de Tiffeneau)
↪ limitação de fluxo aéreo típica de DPOC!!!!
Gravidade da obstrução: determinada pelo VEF1 pós broncodilatador
↪ VEF1 ≥ 80% ⟹DPOC leve (GOLD 1)
↪ VEF1 = 80% a 50% ⟹ DPOC moderada (GOLD 2)
↪ VEF1 = 50% a 30% ⟹ DPOC grave (GOLD 3)
↪ VEF1 = < 30% ou < 50% com insuficiência respiratória crônica (SPO2 < 90% +
hipercapnia) ⟹ DPOC muito grave (GOLD 4)
- Escala de quantificação de dispneia: mMRC
Exames complementares : excluir bronquiectasias, Ca de pulmão, cardiopatias.
- Radiografia de tórax ⟹ hiperinsuflação, dilatação de câmaras cardíacas à direita (coração em
gota), retificação diafragmática, > espaços intercostais, > diâmetro ântero-posterior
- Dosagem de α-1 antitripsina ⟹ triagem em pacientes < 45 anos, com forte HF de DPOC
- Gasometria ⟹ acidose respiratória, hipoxemia, hipercapnia
Tratamento não farmacológico
- Cessar exposição ao tabagismo, exposição ocupacional e a fatores de risco (+ importante!)
- Vacinação anual contra influenza e pneumococo
- Atividade física de pelo menos 30min 4x por semana
- Reabilitação pulmonar
- Oxigenoterapia domiciliar prolongada se um dos critérios abaixo:
⟹ PaO2 < ou = a 55 mmHg;
⟹ saturação em AA < ou = a 88%
⟹ PaO2 entre 56-59 + evidência de cor pulmonale ou policitemia (hematócrito elevado)
*O uso ideal da terapia com O2 é de 24h! No mínimo 15h para efeito
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Tratamento cirúrgico: redução de volume pulmonar; bulectomia; transplante
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO INICIAL (DPOC ESTÁVEL)
- Histórico de 2 ou mais exacerbações ou pelo menos 1 internação por DPOC: iniciar tto
farmacológico para prevenir!!!
↪ Para todos os graus: beta2 de curta duração em crises
↪ GRUPO A: Baixo risco de exacerbação e pouco sintomático (dispneia leve a moderada, esforço
dependente) ⟹ ALÍVIO SINTOMÁTICO com beta2 de curta duração (SABA) OU anticolinérgico de
curta duração (SAMA);
↪ GRUPO B: Baixo risco de exacerbação e muito sintomático (dispnéia persistente) ⟹ beta2 de longa
duração (LABA) E/OU anticolinérgico de longa duração (LAMA)
↪ GRUPO C: Alto risco de exacerbação e pouco sintomático (ex: asmático) ⟹ LABA/Corticóide
inalatório OU LAMA (monoterapia)*
* Para o grupo B, pode se optar por LAMA em monoterapia; se necessidade de incremento da terapia,
fazer LAMA + LABA; se ainda assim houver necessidade de otimização da terapia, fazer LAMA + LABA
+ C.I.
↪ GRUPO D: Alto risco e muito sintomático ⟹ LABA + LAMA**
** Se LABA + LAMA não for suficiente fazer LAMA + LABA/CI; se LAMA + LABA/CI não forem
suficientes, fazer LAMA + LABA/CI + Macrolídeo OU Roflumilaste
- Os broncodilatadores não apresentam resposta na espirometria do paciente DPOCítico, entretanto, a
mínima redução da resistência nas vias aéreas contribui para a redução da hiperinsuflação, grande
responsável pelos sintomas. Ainda, são eficazes em evitar novas exacerbações.
- Macrolídeos: têm efeito imunomodulador e são usados por isso, não pelo seu efeito antibiótico, em
indivíduos que, mesmo com a terapia otimizada, continuam exacerbando.
EXACERBAÇÃO DA DPOC
Indicativos:
- > Frequência e gravidade da tosse
- > volume do escarro e/ou mudança em seu aspecto (torna-se purulento, indicando pneumonia
bacteriana, por exemplo)
- piora da dispneia
- presença dos sintomas acima por mais de 2 dias
↪ As exacerbações duram cerca de 7 a 10 dias, sendo que 20% delas não retornam ao quadro basal,
o que contribui para a progressão da doença!
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Critérios para definição de uma exacerbação: o diagnóstico é clínico. Devem estar presentes os
critérios cardinais: Piora da dispnéia / Aumento da produção do escarro / Mudança na característica
do escarro, que torna-se purulento
Principais causas: infecções respiratórias (principalmente virais), mudança de clima, exposição à
fumaças, não adesão ao tto.
Diagnósticos diferenciais: Pneumonia, TEP, pneumotórax, IAM, IC descompensada ⟹ importante
identificar e suspeitar desses quadros!
Quando internar por exacerbação:
Em hospital:
- dispneia intensa em repouso;
- cianose
- cor pulmonale;
- não responsividade ao tto;
- idade avançada...
Em CTI
- rebaixamento do nível de consciência;
- piora do quadro de hipoxemia grave mesmo com tto adequado;
- grave dispneia, com pouca resposta ao tratamento padrão
- Acidose respiratória grave...
Tratamento: 80% se dão a nível ambulatorial
↪ Oxigenoterapia, mantendo saturação entre 88-92% POR ALTO RISCO DE NARCOSE
↪ Broncodilatadores: deve-se associar broncodilatadores de curta ação em inalações sequenciais a
depender da resposta do paciente (por exemplo, 1-2 puffs a cada 1 hora, por 2 a 3x consecutivas até
melhora clínica e após, manter a cada 2 a 4 horas). A preferência é a associação SABA + SAMA; o
tratamento de base com broncodilatadores de longa ação devem ser mantidos.
↪ Corticoterapia sistêmica: diminui o tempo de recuperação, melhora a função pulmonar (VEF1),
melhora a hipoxemia mais rapidamente e pode reduzir o risco de recaída precoce, as falhas no
tratamento e a duração de internação. Nos pacientes em tratamento ambulatorial geralmente utiliza-se
prednisona. Quando há necessidade de internação, é utilizada a via endovenosa, podendo ser usada
a metilprednisolona ou hidrocortisona
- Deve ser usado em TODOS os pacientes exacerbados, independente da gravidade
↪ Antibioticoterapia: usada quando há suspeita de infecção bacteriana, por uma DPOC gravemente
exacerbada ou quando há aumento da purulência do escarro.
↪ Ventilação mecânica não invasiva (VNI): fazer antes da ventilação mecânica! Tem como objetivo
melhorar o equilíbrio ácido-básico, o nível de consciência e a redução do esforço respiratório
Indicações VNI ⟹ acidose respiratória (PaCO2 > ou = 45 mmHg e ph < ou igual a 7.35)
⟹ dispnéia + sinais de esforço respiratório (dispnéia grave)
⟹ hipoxemia persistente com necessidade de O2 suplementar
↪ Ventilação mecânica (VM): se falha da VNI; possui > risco de morte e > tempo de internação!
Indicações VM ⟹ Falha na VNI; instabilidade hemodinâmica; queda do nível de consciência;
vômitos ou aspiração; arritmia cardíaca grave; secreção abundante.
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QUESTÕES
1. Paciente, 52 anos, sexo masculino, realiza consulta ambulatorial devido a quadro de tosse crônica, há mais de
um ano, não produtiva, mais intensa no período da manhã. Nega febre e emagrecimento nesse período.
Dispneia esporádica, aos grandes esforços físicos. Tabagista desde os 16 anos de idade (2 maços/dia). Nega
outras doenças, internações ou uso constante de medicamentos.
PA: 140 x 90 mmHg Pulso: 96 ppm FR: 28 irem Tax. 36,7ºC
Corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril. Dentes bem conservados. Cavidade oral sem lesões
específicas. Aumento do diâmetro ântero-posterior. FTV normal. MV levemente diminuído globalmente. Ausência
de ruídos adventícios. Restante do exame físico dentro dos limites da normalidade. Pico de fluxo expiratório: 350
L/min (70% do previsto). Considerando o quadro descrito, marque a alternativa que indica o tratamento de
manutenção correto para o paciente nesse momento. Escolha umaopção:
a. Beta2 agonista de longa duração associado a tiotrópio.
b. Tiotrópio isolado.
c. Beta2 agonista de curta duração nas crises.
d. Beta2 agonista de longa duração associado a corticóide inalatório e oxigenioterapia.
2. Paciente, 60 anos, sexo masculino, realiza consulta ambulatorial devido a quadro de dispneia aos médios
esforços, como subir escadas ou ruas íngremes. Associa tosse crônica, de longa data, não produtiva, mais
intensa no período da manhã. Nega febre e emagrecimento nesse período. Tabagista desde os 16 anos de idade
(2 maços/dia). Sabidamente hipertenso, faz uso regular de losartana 50 mg TID. Nega diabete melito.
PA: 140 x 90 mmHg Pulso: 96 ppm FR: 28 irpm T.Ax. 36,7ºC
Corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril. Dentes bem conservados. Cavidade oral sem lesões
específicas. Tórax simétrico sem retrações ou abaulamentos. FTV reduzido globalmente. MV diminuído
globalmente. Sibilos expiratórios esparsos discretos. Pico de fluxo expiratório: 250 L/min (50% do previsto)
Restante do exame físico dentro dos limites da normalidade. Qual o tratamento de manutenção mais indicado
para esse paciente? Escolha uma opção:
a. Beta2 agonista de longa duração associado a corticóide inalatório.
b. Beta2 agonista de curta duração quando tiver crises.
c. Beta2 agonista de longa duração associado a tiotrópio e a corticóide inalatório.
d. Beta2 agonista de longa duração.
3. Paciente sabidamente portador de DPOC, comparece à consulta queixando-se de piora da dispnéia nos
últimos 6 meses. Passou a apresentar dispnéia aos médios esforços. Nega tosse e expectoração. Faz uso
constante de formoterol há 2 anos.
Marque a alternativa que indica o tratamento adequado para esse paciente nesse momento.
Escolha uma opção:
a. Manter formoterol e acrescentar tiotrópio.
b. Substituir formoterol por tiotrópio e corticóide inalatório e oxigenioterapia.
c. Manter o formoterol e acrescentar azitromicina.
d. Iniciar antibiótico e corticóide sistêmico.
4.Paciente, 60 anos, sexo masculino, realiza consulta ambulatorial devido à tosse crônica, de longa data, não
produtiva, principalmente no período da manhã. Associa dispneia aos grandes esforços. Nega febre e
emagrecimento nesse período. Tabagista desde os 16 anos de idade (2 maços/dia). Sabidamente hipertenso, faz
uso regular de losartana 50 mg BID. Nega diabete melito.
PA: 130 x 90 mmHg Pulso: 96 ppm FR: 16 irpm Tax. 36,7ºC
Corado, hidratado, anictérico, acianótico e afebril. Dentes bem conservados. Cavidade oral sem lesões
específicas. Tórax simétrico sem retrações ou abaulamentos. Diâmetro ântero-posterior preservado. FTV normal.
MVF sem ruídos adventícios. Restante do exame físico dentro dos limites da normalidade. Pico de Fluxo
expiratório: 500 L/min (102% do previsto).
Marque a alternativa que indica o diagnóstico mais provável e a justificativa correta.
Escolha uma opção:
a. DPOC devido à tosse e ao tabagismo de longa data.
b. Efeito colateral da losartana devido à tosse crônica.
c. Bronquite devido ao uso prolongado de tabaco.
d. ICC devido à dispneia progressiva.
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5.Marque a alternativa que indica corretamente uma alteração radiológica esperada na DPOC e a alteração
fisiopatológica relacionada a essa alteração.
Escolha uma opção:
a. Coração em gota pela retração inflamatória do parênquima pulmonar.
b. Hipertransparência devido ao processo inflamatório intersticial.
c. Aumento dos espaços intercostais devido à hipertransparência.
d. Retificação das cúpulas diafragmáticas pelo aprisionamento de ar.
6.Considerando o tratamento da DPOC, marque a alternativa que indica, corretamente, a opção de tratamento
que aumenta a sobrevida dos pacientes.
Escolha uma opção:
a. Anticolinérgicos de longa ação.
b. Reabilitação respiratória.
c. Cessação do tabagismo.
d. Corticoide inalatório.
7.Paciente sabidamente portador de DPOC, comparece à consulta queixando-se de piora da dispneia e aumento
da expectoração de tornou-se amarelo. Faz uso constante de formoterol há 3 anos, com boa resposta clínica.
Marque a alternativa que indica o tratamento adequado para esse paciente nesse momento.
Escolha uma opção:
a. Iniciar antibiótico e corticóide sistêmico.
b. Manter formoterol, acrescentar tiotrópio e avaliar oxigenioterapia.
c. Substituir formoterol por tiotrópio e corticóide inalatório.
d. Manter o formoterol e acrescentar azitromicina.
8.Homem, com diagnóstico de DPOC. A espirometria demonstra VEF1 em 55% do valor previsto. Apresentou
uma exacerbação há 6 meses que o levou a internação hospitalar. Períodos de estabilidade clínica relata
dispneia somente para subir escadas e corridas leves. Qual é o estadiamento deste paciente de acordo com o
GOLD 2019? Escolha uma opção:
a. GOLD A2
b. GOLD D1
c. GOLD C2
d. GOLD B1
RESPOSTAS
1. A história epidemiológica e clínica do paciente sugerem DPOC, que pode ser confirmada pelas alterações do
exame físico e principalmente o pico de fluxo levemente reduzido. Considerando o relato do paciente em relação
a sua capacidade funcional, pode-se considerar DPOC leve, apesar da espirometria não estar disponível. Sendo
um caso leve e sem história anterior de exacerbações ou de internações, o tratamento inicial deve ser beta2
agonista em caso de crises, podendo-se associar um anticolinérgico de curta duração (ipratrópico). Não há
indicação de corticoide inalatório, tiotrópio (anticolinérgico de longa) ou de oxigenoterapia. A resposta correta é:
Beta2 agonista de curta duração nas crises.
2. Trata-se de um caso de DPOC moderado. Não há indicação de oxigenoterapia. O beta2 agonista de curta não
faz parte do tratamento de manutenção e sim do tratamento de crises/exacerbações. Como o paciente é virgem
de tratamento, deve-se traçar estratégia para iniciar com o tratamento mais simples para o mais complexo,
procurando preservar as drogas. O início do tratamento pode ser com B2 agonista de longa isolado ou B2
agonista de longa associado à tiotrópio. O corticóide inalatório deve ser reservado para uma nova etapa do
tratamento. Dessa forma, entre as opções apresentadas, a melhor é beta2 agonista de longa duração é a opção
mais adequada. A resposta correta é: Beta2 agonista de longa duração.
3. Trata-se de paciente que não preenche critério clínico de exacerbação da DPOC. Sendo uma piora insidiosa
(6 meses), deve se tratar de progressão da doença de base do paciente. Dessa forma, deve-se progredir com o
tratamento para controlar os sintomas do paciente e prevenir exacerbações. Nesse momento, é aceitável
associar anticolinérgico de longa ação, como o tiotrópio, o corticoide inalatório ao formoterol. Inicialmente, o
paciente não teria indicação de oxigenoterapia por se tratar de doença moderada (pelo critério clínico, uma vez
que a espirometria não está disponível). A resposta correta é: Manter formoterol e acrescentar tiotrópio.
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4. Trata-se de paciente com vários fatores de risco para DPOC, como sexo, idade e tabagismo. No entanto, não
apresenta sinais de hiperinsuflação ao exame físico, o que permitiria confirmar o diagnóstico de DPOC
clinicamente. Para a confirmação do diagnóstico nesse momento, seria necessária a realização de uma
espirometria. O tabagismo, apesar de ser o principal fator para DPOC, não é suficiente para causar a doença
isoladamente. A losartana, um bloqueador do receptor da angiotensina, não causa tosse como evento adverso,
ao contrário dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. O quadro isolado de tosse, sem edemas, não
é suficiente para caracterizar o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Além disso, a longa duração do quadro fala
contra o diagnóstico de IC descompensada. O padrão da tosse, não produtiva e limitada no período da manhã e
com duração superior a 3 meses, preenche o critério de bronquite tabágica. A resposta correta é: Bronquite
devido ao uso prolongado de tabaco.
5. Hipertransparência, retificação de cúpulas diafragmáticas, coração em gota, alargamento dos espaçosintercostais e aumento do diâmetro ântero-posterior são alterações radiológicas presentes em pacientes com
DPOC. Todas elas estão relacionadas ao processo obstrutivo que leva a hiperinsuflação do tórax, que leva a
todas as alterações citadas. A resposta correta é: Retificação das cúpulas diafragmáticas pelo aprisionamento de
ar.
6. Apenas duas intervenções realmente aumentam a sobrevida de pacientes com DPOC: a cessação do
tabagismo e a oxigenioterapia. A cessação da tabagismo, que reduzirá a velocidade de evolução da doença, é a
medida mais importante e que aumentará a sobrevida do paciente. Em fases precoces da doença, não há
indicação de oxigenoterapia, que pode até ser prejudicial ao paciente. A resposta correta é: Cessação do
tabagismo.
7. Trata-se de paciente que preenche critério clínico de exacerbação da DPOC. A maioria dos casos de
exacerbação é devida à infecções, dessa forma, o tratamento das exacerbações é realizado com uso de
antibióticos, que deve ser escolhido de acordo com risco de colonização bacteriana de cada paciente, associado
a corticóide sistêmico. A resposta correta é: Iniciar antibiótico e corticóide sistêmico.
8. Paciente tem pouca dispneia segunda a escala MRC (1), do ponto de vista espirometria está entre 50% e
79%, mas teve uma exacerbação que levou a internação. Então o estadiamento é C2. A resposta correta é:
GOLD C2
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