Síndrome Coronariana Aguda

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Síndrome coronariana 
aguda sem supra de ST 
Angina estável 
• Desconforto precordial 
isquêmico (raramente com dor) 
• Causa: estresse físico ou 
emocional 
• Rápido alivio (5 – 10 minutos) 
ao repouso ou nitrato 
sublingual 
Angina instável 
• Desconforto precordial 
isquêmico + 
o Surgimento em 
repouso ou aos 
mínimos esforços 
o Duração prolongada 
o Caráter mais intenso 
(dor) 
o Início recente (ultimas 
4 a 6 horas) 
o Padrão em crescendo 
Na angina instável pode haver 
evidencias de isquemia miocárdica 
como infradesnivelamento de ST e 
inversão de onda T. 
A ausência de supra de ST indica que o 
lúmen não foi totalmente ocluído 
(trombo vermelho – fibrina), mas que 
encontra-se parcialmente ocluído 
(trombo branco – plaquetas) que pode 
progredir. 
Se houver angina instável com elevação 
dos marcadores de necrose miocárdica 
= IAMSST. 
As síndromes coronarianas agudas são 
divididas da seguinte forma: 
• Sem supra de ST 
o Angina instável 
o IAM sem supra de ST 
• Com supra de ST 
o Angina de prinzmetal 
o IAM com supra de ST 
SCA sem supra de ST 
Oclusão subtotal do lúmen. Se houver 
elevação dos marcadores de necrose é 
IAMSST, se não houver é angina instável. 
Causa principal: aterotrombose ➔ 
ocorre lesão na placa de ateroma com 
formação de trombo suboclusivo de 
plaquetas (trombo branco) 
Diagnóstico 
Clínico com auxilio de informações de 
ECG e curva de MNM. 
A probabilidade dos sinais e sintomas 
representarem isquemia miocárdica é: 
• ALTA ➔ os sintomas são típicos 
de isquemia prolongada, em 
repouso, tem história de 
coronariopatia confirmada (IAM 
prévio). Possui estertores 
pulmonares, hipotensão, 
sudorese, insuficiência mitral 
transitória. No ECG 
encontramos infra de ST, 
inversão de onda T e os MNM 
encontram-se elevados. 
• INTERMEDIÁRIA ➔ os sintomas 
são típicos de isquemia 
miocárdica, idade maior do que 
70 anos, sexo masculino com 
DM, doença arterial periférica, 
ondas Q, anormalidades previas 
no segmento ST ou onda T e os 
MNM estão normais. 
• BAIXA ➔ sintomas não típicos 
de isquemia miocárdica, uso 
recente de cocaína, dor torácica 
produzida pela palpação do 
precordio, ECG normal, 
achatamento ou inversão de 
onta T na presença de onda R 
predominante e os MNM estão 
normais 
Anamnese 
• C ➔ caráter 
• L ➔ localização 
• I ➔ intensidade 
• N ➔ nitrato 
• I ➔ irradiação 
• C ➔ curso (tempo) 
• A ➔ associados (sudorese, 
dispneia, etc) 
Exame físico 
Na maioria dos casos encontra-se 
normal. Porem a vigência de sinais e 
sintomas de falência do ventrículo 
esquerdo podemos observar, B3, 
congestão pulmonar, hipotensão, 
palidez, etc), temos sinais positivos que 
corroboram para o dx. 
ECG 
Na vigência de AI ou IAMSST o ECG 
costuma ser normal. Porem podemos 
encontrar alterações como: 
• Onda T apiculada e simétrica 
com ST retificado 
• Onda T invertida e simétrica 
com ST retificado 
• Infradesnivelamento de ST 
MNM 
Na angina instável não há alteração em 
CKMB ou troponinas. Se houver 
elevação o diagnóstico é de IAMSST. 
Devem ser dosados na admissão e 6 a 9 
horas depois. 
Complementares 
Rx de tórax apenas nos casos suspeitos 
de congestão pulmonar. Lipidograma 
das nas primeiras 24 horas de 
internação. 
Classificação clinica 
Intensidade da dor 
• CLASSE I → angina intensa de 
inicio recente. Não há dor em 
repouso 
• CLASSE II → angina em repouso 
no último mês, mas não nas 
ultimas 48h. Angina de repouso 
subaguda 
• CLASSE III → angina em repouso 
nas ultimas 48h. Angina de 
repouso aguda. 
Circunstancias clinicas 
• A → condições extra cardíacas 
que promovem isquemia. 
Angina secundaria 
• B → não existem condições 
extracardiacas que promovem 
isquemia. Angina primaria 
• C → a isquemia se desenvolve 
nas primeiras 2 semanas após 
um IAM. Angina pós-infarto. 
Intensidade do tratamento 
• 1 → ausência de qualquer 
tratamento para angina estável 
crônica 
• 2 → tratamento submáximo 
para angina estável crônica 
• 3 → tratamento máximo para 
angina estável crônica 
Condutas 
Estratificação de risco 
Pacientes com alto e médio risco de 
desenvolverem eventos cardíacos 
maiores ou evoluir pra óbito, devem ser 
internados em UTI e realizado 
tratamento agressivo e estratégia 
invasiva precoce. Já os pacientes de 
baixo risco podem se beneficiar de 
estratégia conservadora. 
A medida mais fácil que usamos é o 
escore TIMI risk: 
Fatores de risco 
• Idade > ou = 65 anos 
• Presença de pelo menos 3 
fatores de risco para 
coronariopatias 
• Estenose coronariana > ou = 
50% previamente documentada 
• Infradesnivel de ST no ECG 
admissional 
• Pelo menos dois episódios 
anginosos nas ultimas 24h 
• Uso de AAS nos últimos 7 dias. 
• Elevação de marcadores de 
necrose miocárdica 
Risco estimado 
• Baixo risco: 0 – 2 
• Médio risco: 3 – 4 
• Alto risco: 5 – 7 
Exames adicionais utilizados na 
estratificação do risco 
• Ecocardiograma transtoracico 
• Teste ergométrico 
• Eco-stress com dobutamina 
• Cintilografia miocárdica de 
perfusão 
Medidas gerais 
Os pacientes estratificados em médio e 
alto risco devem ser internados em UTI 
e monitorados constantemente por ECG 
e sinais vitais. Devem permanecer em 
repouso no leito ate que estejam em 12 
a 24 horas estáveis. 
Oxigênio é ofertado a TODOS nesse 
grupo com O2 a 100% na dose de 2-4 
L/min por ate 4 horas após o 
desaparecimento da dor. 
Antianginosos 
Nitratos ➔ via sublingual. IV somente 
em refratários após 3 doses. Dilatam o 
leito coronariano e ↓ a pré e pós carga. 
Betabloqueadores ➔ via oral. Meta: 
manter a FC em 50 – 60 bpm. Evitar o 
pindolol 
Antagonistas do canal de cálcio ➔ 
drogas de 3 linha, apenas em refratários 
a nitratos e BB. 
Morfina ➔ pacientes sintomáticos após 
nitratos e BB/ACC e para os que 
evoluem para edema agudo de pulmão. 
Antiplaquetários ➔ AAS (200mg ataque 
e 100mg por dia). Clopidogrel (usado 
junto com AAS em todos os pacientes de 
médio e alto risco. Ataque 300 seguindo 
de 75 por dia VO. Em pessoas com mais 
de 75 anos a dose de ataque deve ser 
omitida). Ticlopidina, prasugrel e 
ticagrelor também podem ser usados. 
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa 
• Abciximab 
• Tirofiban 
• Epitifibatide 
Essas drogas ↑ o risco de sangramento 
e só podem ser usadas em pacientes de 
alto risco, submetidos a angioplastia que 
não receberam tineopiridinicos em 
associação ao AAS. Além disso o 
abciximab só pode ser usado em 
pacientes submetidos a angioplastia. 
Anticoagulantes tradicionais 
Indicado em todos os casos. 
• Enoxaparina → anticoagulante 
de escolha no tratamento da 
SCA sem supra de ST, exceto se 
houver previsão de CRVM nas 
próximas 24horas quando entar 
a heparina não fracionada deve 
ser escolhida. 
Terapia intervencionista 
Quando indicada a coronariografia esta 
deve ser feita o mais rápido possível. 
Temos dois tipos de intervenção, a 
angioplastia e a CRVM. A angioplastia é 
superior, exceto nos casos: 
• Estenose > 50% no tronco da 
coronária esquerda 
• Estenose > 50% em múltiplos 
vasos + disfunção sistólica do VE 
• Qualquer lesão sem 
possibilidade técnica de 
abordagem por angioplastia 
percutânea. 
 
White book 
Classificação funcional da angina 
• Classe I ➔ esforços físicos 
prolongados e intensos sem 
limitação das atividades 
habituais 
• Classe II ➔ esforços físicos 
moderados com leve limitação 
das atividades diárias 
• Classe III ➔ pequenos esforlis 
com importante limitação das 
atividades diárias 
• Classe IV ➔ repouso ou 
mínimos esforços com total 
limitação das atividades diárias 
I e II → angina estável 
III e IV → angina instável 
Diagnóstico 
• ECG ➔ em todo paciente com 
suspeita de SCA. É fundamental 
para a estratificação de risco, 
estando incluído no escore TIMI. 
ECG normal não excluiSCA. 
Alterações: alterações na onda T 
e depressão de ST. 
• Laboratório ➔ MNM em todos 
os pacientes com suspeita de 
SCA. Seus resultados não devem 
retardar o inico do tratamento. 
Solicita-se na admissão (hora 0), 
com 3-6 e 12 horas. 
Diferenciação entre angina 
instável e sem supra. 
• Radiografia de tórax (na 
admissão hospitalar) 
• Ecocardiograma 
Interpretação de MNM: 
➢ CKMB normal não descarta o 
diagnóstico de IAM 
➢ Troponina negativa em 6horas 
descarta infarto agudo do 
miocárdio 
➢ Troponina não avalia reinfarto 
Angiocoronariografia 
Indicada em pacientes de muito alto 
risco, apresentando pelo menos um dos 
abaixo: 
• Instabilidade hemodinâmica ou 
choque cardiogênico 
• Disfunção ventricular grave ou 
insuficiência 
• Angina persistente ou 
recorrente apesar do 
tratamento otimizado 
• Nova ou piora da regurgitação 
mitral ou novo defeito do septo 
interventricular 4 
• Arritmias ventriculares 
sustentadas. 
Tratamento 
• O2 → todos em hipoxemia 
• Morfina → evitar em infarto de 
VD, hipotensão, hipovolemia ou 
bradipneia. 
• Nitrato → todos 
com dor. Evitar 
como 
manutenção em 
pcts sem dor. 
• Dupla 
antiagregação → 
AAS + 
clopidogrel. 
Todos. 
• AAS 
• Clopidogrel 
• Praugrel → ↑ 
eficácia que o 
anterior porem 
com ↑ risco de sangramento. 
• Ticagrelor 
• IIb/IIIa → uso apenas durante a 
ICP em situações de ↑ carga de 
trobos. 
• Anticoagulação plena → HNF e 
HBPM 
• BB → risco médio e alto sem 
contraindicações. 
• Estatina → todos independente 
do LDL e mantida após alta.