Avaliação da função renal (avaliação da taxa de filtração glomerular, biomarcadores urinários de lesão tubular, quantificação da proteinúria, fração de excreção de eletrólitos, urocultura)É o m

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@danielleferreira._
Avaliação da função renal
Introdução
Indicações para avaliação da função renal
● pacientes com polidipsia e/ou poliúria
● pacientes cardiopatas, especialmente os mais idosos
● pacientes com alteração nos níveis de uréia e creatinina
● pacientes com alterações neurológicas
Serão abordados:
● testes que avaliam a filtração glomerular
● testes que avaliam a função/integridade tubular
● outras análises de importância clínica
Avaliação da filtração glomerular
Taxa de filtração glomerular (TFG)
Quadro vermelho: em um paciente que
esteja, por exemplo, com hiperhidratação,
há um aumento da volemia, o que faz
com que a pressão hidrostática aumente
e, consequentemente, a taxa de filtração
também é aumentada.
Quadro amarelo: por exemplo, em um
paciente desidratado, há menor chegada
de sangue no glomérulo, o que diminui a
pressão hidrostática e, consequentemente,
a taxa de filtração também é reduzida.
Clinicamente, podemos visualizar isso
por um menor volume urinário (urina
mais concentrada).
É importante conhecer a capacidade de filtração glomerular de cada animal. Para isso, é essencial ter
ciência dos fatores que influenciam a filtração glomerular para não confundir com estados
patológicos.
Métodos laboratoriais para avaliação da filtração glomerular:
● Diretos: são mais precisos, porém muitas vezes são inviáveis (devido ao custo e dificuldade)
● Indiretos: maior praticidade e amplamente inseridos na rotina clínica
Avaliação direta da filtração glomerular
São métodos que visam estimar a taxa de filtração glomerular (ml/kg/min).
Para mensuração da TFG, utilizam-se substâncias específicas, como o iohexol, a creatinina e a
insulina. Utiliza-se como referência uma substância que, uma vez na circulação sistêmica, será
eliminada apenas pela filtração glomerular.
A depuração de uma substância é definida como o volume de plasma que é liberado desta substância
(depurado), por unidade de tempo.
Iohexol: amostras são coletadas 2, 3 e 4 horas após a administração da substância. Encaminhar para
laboratório para análise.
Creatinina exógena: requer 8 horas de hospitalização. Requer coleta de sangue nos tempos 0, 5, 10,
60, 120, 240, 360 e 480 minutos. A estimativa é feita por uma fórmula com os dados acima.
Creatinina endógena: requer coleta de urina de 24 horas e dosagem de creatinina sérica e urinária. A
estimativa é feita por uma fórmula com os dados acima.
Avaliação indireta da filtração glomerular
Os mais utilizados são a dosagem de creatinina e ureia e, há alguns anos, surgiu um novo biomarcador
que está sendo muito utilizado, o SDMA (dimetilarginina simétrica).
Importante: nunca fazer a interpretação isolada do resultado obtido (é necessário correlação com a
clínica e com outros exames laboratoriais ou não).
Ureia e creatinina séricas:
● são tradicionalmente mais utilizadas, pois são de fácil dosagem e são exames baratos
● teoricamente, o aumento sérico está relacionado à redução da taxa de filtração glomerular
(TFG)
● problemas: sofrem influência de fatores extra-renais (a ureia mais que a creatinina) e são
marcadores tardios (a lesão já está extensa quando os valores desses marcadores estão
alterados)
● o ideal é dosar em jejum e com o animal hidratado. Avaliações seriadas trazem mais
informações clínicas
● produção e metabolismo:
○ a ureia é sintetizada no fígado a partir da amônia, que é gerada através do catabolismo
de proteínas
○ a creatinina é formada pelo metabolismo não enzimático da creatina e da
fosfocreatina muscular
A creatinina é um marcador tardio.
O aumento na concentração sérica só é
identificado quando existe grande redução
da TFG.
Situações clínicas comuns:
1. A creatinina dentro dos valores de referência significa que a função renal (filtração) está
ótima? Não necessariamente, pois é um marcador tardio.
2. A creatinina acima dos valores de referência significa que a filtração glomerular está
reduzida? Sim, mas a TFG pode estar reduzida por diversos motivos (desidratação, por
exemplo).
3. A creatinina acima dos valores de referência significa que o animal possui doença renal? Não.
Azotemia: é o aumento nas concentrações de ureia e creatinina no sangue (e outros compostos
nitrogenados). A interpretação requer conhecimento da produção e eliminação das substâncias. A
azotemia pode ser pré-renal, renal e pós-renal.
Valores de referência:
● cão: ureia (7-32 mg/dL) / creatinina (0,5-1,5 mg/dL)
● gato: (18-41 mg/dL) / creatinina (0,5-2,0 mg/dL)
A urinálise pode ajudar a classificar a azotemia através da avaliação da densidade urinária. Na
azotemia pré-renal, por exemplo, a densidade urinária está elevada. Na azotemia renal, a densidade
urinária pode estar de normal para reduzida, dependendo da injúria.
Além disso, as informações clínicas também são importantes para a classificação da azotemia.
SDMA (Dimetilarginina simétrica):
● é uma substância de produção constante no organismo - é proveniente da degradação de
proteínas intracelulares - metilação intranuclear da arginina
● é eliminada principalmente por excreção renal, então é um bom marcador da TFG
● sofre pouco impacto de fatores extra-renais (idade, sexo, massa musuclar, peso corporal ou
dieta)
● não sofre influência da massa muscular, de modo que é um melhor indicador que a creatinina
em animais com perda de peso muscular
● sofre aumento precoce na doença renal crônica (40% de redução da TFG) - é mais precoce
que a creatinina
Em pequenos animais, a SDMA tem sido utilizada como marcador precoce da doença renal crônica.
Biomarcadores urinários de lesão tubular
Existem diferentes substâncias que podem ser dosadas no sangue ou na urina, que auxiliam na
identificação de lesões tubulares, com o objetivo de dar um diagnóstico precoce da lesão tubular.
Enzimas ou substâncias na urina com característica de biomarcador podem ter diferentes origens:
● a substância é filtrada mas deixa de ser reabsorvida em túbulos lesionados
● a substância pode ser continuamente nos túbulos e na necrose celular ela é abundantemente
liberada
● a substância pode ter ação fisiológica na reabsorção tubular de diferentes elementos e,
havendo comprometimento tubular renal, a reabsorção desta substância deixa de ocorrer
Para serem boas candidatas a avaliar a lesão tubular aguda, devem ser liberadas diante da lesão do
epitélio tubular (biomarcadores de lesão), ou ter sua produção reduzida em caso de comprometimento
funcional (biomarcadores de função).
Algumas dessas enzimas são sintetizadas pelas células epiteliais tubulares renais e, no caso de necrose
tubular aguda, há liberação ou aumento na urina (enzimúria).
● Gama glutamiltransferase urinária (GGT urinária)
● N-acetil-B-d-glucosaminidase (NAG urinária)
● Lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL)
● Molécula de lesão renal-1 (KIM - 1)
A validação destes testes ainda é necessária para uso na rotina. As análises seriadas são mais
vantajosas que as análises pontuais.
Exemplos de testes para a avaliação da lesão tubular
Exemplo prático:
Mostra que a terapia prevista
anteriormente (de 48h) não é
a adequada, sendo necessário
um tempo maior de
tratamento para proteger o
rim dessas lesões.
Quantificação da proteinúria
Tem a função de avaliar o grau de perda de proteína na urina. É indicado em pacientes com
proteinúria persistente e para avaliar doenças glomerulares (glomerulonefrites, amiloidose
glomerular).
Dois métodos principais:
● mensuração da proteína na urina de 24 horas
● relação proteína urinária:creatinina urinária
Relação proteína urinária:creatinina urinária
● elimina a necessidade de coletar a urina por 24 horas
● pode haver interferência na presença de piúria ou hematúria (encontramos maior quantidade
de proteína na urina)
● é necessário avaliar o sedimento urinário
Fração de excreção de eletrólitos
Os rins são responsáveis pela excreção de eletrólitos.
A taxa de filtração é dependente de diversos fatores, incluindo:
● concentração dietética
● função renal
● influência sobre os rins
● fluxo do ultrafiltrado
A análise podeser feita utilizando amostras de urinas pontuais ou de 24 horas.
É utilizada a creatinina nessa fórmula pois sabe-se que a creatinina é relativamente constante e tem
sua eliminação exclusivamente por filtração glomerular.
O ideal é que o sangue e a urina sejam coletados no mesmo momento, que seja a primeira urina da
manhã e que o paciente esteja em jejum alimentar.
A mais utilizada na rotina clínica é a fração de excreção de sódio, que é útil na diferenciação de
azotemia renal da pré-renal:
● pré-renal: < 1%
● renal: > 1%
Urocultura
Urocultura é a realização de uma cultura bacteriana da urina. É o método ideal para a identificação de
patógenos na urina.
É o teste indicado na avaliação das infecções urinárias, sendo importante destacar que a presença de
bactérias na urina não é sinônimo de infecção urinária. É necessário que haja também sinais de
infecção urinária para fechar o diagnóstico e tratar com uso de antibióticos (importante realizar
antibiograma para utilizar o antibiótico correto), sendo também importante analisar outros achados
laboratoriais.
Preferencialmente, a urocultura deve ser realizada com a urina coletada por cistocentese.
Considerações finais
É essencial o conhecimento de cada um dos testes e as limitações deles para a avaliação do sistema
urinário.
Também é necessário considerar fatores extra-renais que podem influenciar no teste realizado.
Para uma correta avaliação, é importante interpretar as informações juntas.