Escalas de Enfermagem Parte 1

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ESCALAS DE
ENFERMAGEM
 Percepção Sensorial
 Umidade
 Atividade
 Mobilidade
 Nutrição
 Fricção e Cisalhamento
Avalia 6 fatores: 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Antecedentes de queda (quedas durante a
internação ou história de queda fisiológica)
 Diagnóstico Secundário
 Apoio na Deambulação
 Terapia Endovenosa em Perfusão
 Tipos de Macha
 Estado Mental
Avalia 6 fatores: 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES
1) Não=0 , Sim=25
2) Não=0 , Sim=15
3) Sem Apoio=0 , Auxiliar de marcha=15 , Apoiado na
mobília=30
4) Não=0 , Sim=25
5) Normal=0 , Desiquilíbrio fácil=10 , Déficit de
marcha= 20
6) Orientado=0 , Consciente das suas limitações=15.
 
ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE MORSE 
Avalia o grau de risco do paciente no
desenvolvimento de LPP.
A soma dos fatores resulta em número
entre 6 e 23.
Quanto menor a pontuação, maior o
risco.
CLASSIFICAÇÃO e MANEJO:
Risco Baixo (15 a 18 pontos): proteção, mudança de
decúbito.
Risco Moderado (13 a 14 pontos): continua intervenção
de baixo risco, maior frequência de mudança de
decúbito.
Riso Alto (10 a 12 pontos): continua intervenção de risco
moderado, utilização de coxins, mudança de decúbito
mais frequente. 
Risco Muito Alto (≤ 9 pontos): continuar intervenção de
risco alto, manejo da dor, utilização de apoio dinâmico.
Parte 1Parte 1Parte 1
Avalia o risco de queda. 
Quanto maior o escore, maior o risco de queda.
Avalia o nível de sedação. 
Gradua ansiedade e/ou agitação com 
números de 1 a 6. 
Grau 1: Paciente ansioso, agitado,
inquieto.
Grau 2: Paciente cooperativo,
orientado, tranquilo.
ESCALA DE RAMSAY (RSS)
ESCALA DE GLASGOW (ECG)
@estudenf.vic
Grau 3: Paciente sonolento, desperta ao estímulo verbal
e responsivo ao comando.
Grau 4: Paciente dormindo, mas desperta ou responde
rapidamente ao estímulo glabelar e sonoro vigoroso.
Grau 5: Paciente dormindo, responde lentamente ao
estímulo sonoro vigoroso e ao estímulo álgico glabelar.
Grau 6: Sem resposta, paciente dormindo.
Estímulo Glabelar/ Estímulo Álgico Glabelar: 
É uma ação que consiste em uma pressão com o
"dedão" ou o bater suave com um martelo na
glabela, que provoca geralmente o fechamento
ocular do paciente. 
Avalia o nível de consciência.
Usa 4 parâmetros para a avaliação.
Quanto menor a pontuação mais
baixo é o nível de consciência do
paciente.
Parâmetro 1: Abertura Ocular (Pontos 1 a 4)
Parâmetro 2: Resposta Verbal (Pontos 1 a 5)
Parâmetro 3: Resposta Motora (Pontos 1 a 6)
Parâmetro 4: Reatividade Pupilar (Pontos -2, -1 e 0)A pontuação é de 1 a 15. 
CLASSIFICAÇÃO: Trauma Leve: 13-15; Trauma Moderado: 9-12; Trauma Grave: 3-8
REFERÊNCIAS
RABELLO, Rafaella. Principais Escalas de avaliação de pacientes na Enfermagem. Gestão em
Saúde. Disponível em: <https://gestaoemsaude.net/principais-escalas-de-avaliacao-de-
pacientes/>. Acesso em: 13 Dez. 2021. 
Passei Direto: Vitória Caroline