CORPO ESTRANHO E EMERGÊNCIAS OFT

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ANATOMIA
TRAUMA
Inclui cortes/abrasão da córnea ou corte de camadas mais
externas do olho, feridas punctórias ou presença de corpo
estranho. O paciente pode apresentar dor ocular, olho
vermelho e redução de acuidade visual. Alguns tipos de
fratura de crânio podem causar hematoma periorbital e que,
eventualmente, será necessário algum exame de imagem
complementar.
Contuso e penetrante: a redução da movimentação ocular
sugere ruptura ou fratura da parede da órbita. Encaminhar
ao oftalmo com urgência para avaliação, mesmo que o
trauma não aparente lesão visível ao olho nu.
Laceração de pálpebra: tratamento na emergência e
referência ao oftalmo assim que possível. Se suspeita de
corpo estranho associado ou fratura de órbita, realizar
exames de imagem.
Exposição a materiais químicos: podem causar dor
ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento e diminuição
da acuidade visual. Realizar lavagem ostensiva do olho com
1L de solução salina ou água filtrada. Everter a pálpebra e
limpar restos e debris com cotonete. Se disponível, pingar
anestésico local e reavaliar após 10 min. Queimaduras
químicas sempre devem ser avaliadas pelo oftalmologista.
CORPO ESTRANHO
Corpos estranhos e abrasões são as lesões mais comuns
da conjuntiva e da córnea. As técnicas de remoção de corpo
estranho variam dependendo do tipo de corpo estranho:
Corpos estranhos de superfície são removidos por
irrigação e um aplicador com algodão umedecido na ponta.
Corpos estranhos entranhados precisam ser removidos
com um spud, ou lanceta de oftalmologia (instrumento
projetado para remover corpos estranhos oculares) estéril
ou uma agulha de calibre 25 ou 27, geralmente sob
orientação de uma lâmpada de fenda.
A retirada de corpos estranhos intraoculares, ou o
tratamento de qualquer lesão penetrante, devem ser feitos
cirurgicamente por um oftalmologista.
Procedimento:
- Utilizar lâmpada de fenda.
- Exame oftalmológico sem anestesia tópica, usando
pequena lanterna, examinar externamente o olho
para deflação do globo ocular ou da câmara
anterior. Verificar acuidade visual, movimentos
oculares, tamanho, forma e reflexos pupilares. Sinal
de perfuração → oftalmologista.
- Anestésico tópico no fórnice inferior do olho
atingido.
- Aplicar fluoresceína e examinar se há sinal de
Seideln (alteração da superfície da fluoresceína por
um fluxo escuro de humor aquoso por perfuração
de córnea ou esclera). Se houver sinal de Seidel →
oftalmologista.
- Irrigar a região para umedecer a área e desalojar o
corpo estranho.
- Superficiais: usar aplicador de ponta de algodão
umedecido.
- Entranhados: escardilho, uma rebarba rotativa de
baixa velocidade ou uma agulha de calibre 25 ou 27
acoplada a uma seringa pequena.
OLHO VERMELHO
Glaucoma de ângulo fechado: aumento súbito na pressão
do fluido dentro do olho. Os sintomas geralmente são: dor
ocular, hiperemia conjuntival, náusea, vômitos e alterações
visuais e pressão intraocular elevada. O tratamento agudo
consiste em controle pressórico e uso de colírios para
redução e pressão intraocular.
Hemorragia subconjuntival: vermelhidão em conjuntiva
com aspecto de sangue, localizada e precisamente
circunscrita. Indolor e sem secreção. Possível associação
com traumas menores, pacientes anticoagulados, manobra
de valsalva ou pico hipertensivo. Conduta: conservadora.
PERDA VISUAL SÚBITA
Amaurose fugaz: perda visual que pode durar de 1 a 2h.
Possibilidade de acidente isquêmico transitório.
Oclusão de veia/artéria retiniana: caracterizada pela
perda visual súbita e indolor, com o bloqueio de artérias ou
veias que irrigam a retina. Atentar-se no caso de pacientes
idosos, diabéticos e hipertensos.
Neurite óptica: perda visual por horas ou dias. Geralmente
unilateral. Usualmente apresenta dor em órbita à
movimentação ocular.
Descolamento de retina: retina se desloca da sua posição
usual no fundo do olho. Isso ocasiona flashes e sensação
de pontos escuros ou sombras no campo visual.
Geralmente indolor. Pode levar à perda visual irreversível.
Arterite de células gigantes: comum em pacientes com
mais de 50 anos. Pode apresentar cefaléia e rigidez
temporal, febre, fraqueza muscular generalizada.
Em todos os casos de perda súbita da visão um
oftalmologista deve ser consultado.
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO
Ocorre quando o fluxo de drenagem do humor aquoso é
bloqueado parcial ou totalmente pela íris periférica. O
diagnóstico depende mais das alterações da câmara
anterior e da gonioscopia do que do fundo de olho
(escavação do disco óptico), e campos visuais normais não
excluem o diagnóstico. Pode ser crônico e apresentar crises
agudas –glaucoma agudo.
O glaucoma agudo acontece por fechamento abrupto e total
do ângulo, apresentando perda dolorosa da visão. Constitui
uma urgência que, se não tratada de imediato, ocasiona
perda total da visão.
Os principais fatores de risco são idade maior que 60 anos,
sexo feminino, com incidência de 4:1, histórico familiar, etnia
asiática e hipermetropia.
O paciente procura o pronto-socorro referindo baixa visual
dolorosa, associada a sintomas inespecíficos, como
náuseas e mal-estar. O olho apresenta-se congesto com os
sinais relacionados a seguir:
1. Injeção ciliar pela hiperemia dos vasos do limbo e
da conjuntiva;
2. Edema de córnea;
3. Câmara anterior rasa;
4. Reação celular no humor aquoso;
5. Pupila oval no sentido vertical, em midríase média
paralítica;
6. Vasos irianos dilatados;
7. PIO severamente aumentada, de 50 a 100 mmHg;
8. Edema e hiperemia do disco óptico.
Entre os fatores precipitantes, estão: iluminação fraca;
fármacos anticolinérgicos, como atropina, tropicamida,
antidepressivos, anti-histamínicos e antiparkinsonianos, e
fármacos adrenérgicos, como fenilefrina tópica,
broncodilatadores, depressores de apetite e agentes
alucinógenos; estresse emocional, provavelmente pela
midríase secundária ao aumento do tônus simpático.
Tratamento
No glaucoma de ângulo fechado, deve-se realizar a
iridotomia a laser, que consiste na abertura na periferia da
íris, que comunica a câmara anterior com a posterior, para
ajudar a prevenir as crises agudas ou a sair delas. Na crise
aguda, além de colírios hipotensores, pode-se instilar colírio
miótico, usar soluções hipertônicas intravenosas ou orais e
hipotensores oculares sistêmicos, além de analgesia para a
dor.
DESCOLAMENTO DE RETINA
O Descolamento de Retina (DR) é uma separação entre a
retina neurossensorial e o Epitélio Pigmentado da Retina
(EPR). É um quadro muito grave, caracterizando uma
urgência oftalmológica, e o procedimento cirúrgico é quase
inevitável para minimizar as sequelas.
Clínica
A maioria dos DRs ocorre espontaneamente em retinas com
fragilidades anatômicas que predispõem ao descolamento,
associadas ou não às trações vítreas, levando à baixa
visual súbita, sem outros sintomas.
Entre as predisposições, destacam-se as retinas de
pessoas com alto grau de miopia. Outras causas são
traumatismos oculares/cranianos, retinopatia diabética
proliferativa, degenerações retinianas, retinopatia da
prematuridade (ROP), alterações congênitas da retina e do
vítreo, retinopatia hipertensiva avançada e inflamações da
retina e da coróide.
Diagnóstico
Deve-se realizar exame oftalmológico com mapeamento de
retina – oftalmoscopia indireta. Caso haja opacidades de
meios, como catarata densa e hemorragia vítrea associada,
a ultrassonografia ocular será necessária.
Tratamento
Aplicações de laser na retina de forma isolada são úteis na
prevenção do descolamento de retina.
Intervenções cirúrgicas variam conforme o tipo do DR e a
sua localização, podendo ser retinopexia pneumática,
introflexão escleral ou vitrectomia.
OCLUSÃO ARTERIAL
A oclusão arterial da retina pode ser dividida em oclusão da
artéria central da retina e oclusão do ramo arterial da retina.
As causas são as mesmas, porém a primeira tende a ser
mais grave.
Causas
1. Trombose relacionada à aterosclerose;
2. Embolismo proveniente da bifurcação da artéria
carótida comum, podendo ser êmbolo de colesterol,
fibrinoplaquetário ou de cálcio;
3. Arterite de células gigantes;
4.Embolismo cardíaco;
5. Periarterite;
6. Doenças trombolíticas.
Em casos de oclusão total, o exame de fundo de olho
mostra retina pálida e opaca decorrente do edema difuso. A
fóvea apresenta cor vermelho-cereja e o fluxo sanguíneo
dos vasos da retina está segmentado. Já na obstrução
parcial, a retina se apresenta pálida no local acometido, e
estreitamento de artérias e veias, além de êmbolos, são
encontrados em 66% dos casos.
Clínica
Perda súbita da visão total na oclusão da artéria central e
localizada na região irrigada pelo ramo da artéria
comprometida.
Diagnóstico
O diagnóstico da oclusão arterial é feito com exame
oftalmológico com mapeamento de retina; a
angiofluoresceinografia, é o melhor exame para confirmar o
diagnóstico.
Investigação sistêmica é sempre importante nesses casos,
como verificação do pulso e da pressão arterial, avaliação
de carótidas, eletrocardiograma, hemograma, velocidade de
hemossedimentação, glicemia e lipídios. Às vezes, também
é necessário realizar ecocardiograma, triagem de
trombofilia, autoanticorpos e homocisteína.
Tratamento
É uma urgência, pois, na maioria das vezes, leva à perda
irreversível da visão, principalmente quando ocorreu há
mais de 24 horas. Há alguma chance de sucesso em
pacientes com menos de 48 horas de oclusão.
São medidas que visam mobilizar o trombo ou êmbolo na
oclusão arterial: massagem ocular, Isordil®, diminuição da
pressão intraocular e estreptoquinase intravenosa.
Avaliar:
- Visão
- Reflexo pupilar → quando perfura olho não tem.
Queimadura química:
- Ácido: coagulação
- Base: liquefação, mais comum, pior
Conduta: lavar em abundância
Úlcera de córnea: dor intensa, vermelhidão, pós-trauma
e mancha branca na córnea.
Uveíte: visão ruim e olho vermelho.
Glaucoma: manitol 20%, 30-60 min.
Descolamento de retina: sem dor, perda da visão,
flashes.