CÂNCER COLORRETAL

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DEFINIÇÃO
A maioria dos cânceres colônicos (> 95%) tem como
precursores os pólipos neoplásicos adenomatosos.
A sequência adenoma-carcinoma costuma se desenvolver
de forma assintomática e silenciosa durante anos.
O prognóstico da doença está diretamente relacionado à
detecção precoce, à triagem e ao tratamento de lesões
precursoras pré-malignas e malignas.
CLASSIFICAÇÃO
Segundo a histologia:
- Pólipo neoplásico epitelial ou pólipos
adenomatosos ou adenomas: adenoma tubular,
adenoma tubuloviloso e adenoma viloso.
- Pólipo neoplásico não epitelial: leiomiomas,
lipomas, neurofibromas e hemangiomas.
- Pólipo hamartomatoso: pólipo juvenil, pólipo de
Peutz-Jeghers.
- Pólipo inflamatório: pólipo linfoide benigno (não
costumo ser maligno).
- Pólipo hiperplásico: geralmente não é maligno,
porém.
Segundo a forma de crescimento:
- Pólipo pediculado: tem um pedículo de
implantação com cerca de 1,5 cm e implica menos
malignidade, porque a degeneração cancerosa
tarda em chegar à base de fixação.
- Pólipo séssil: tem uma base de implantação
ampla (sem pedículo), com cerca de 2 cm e
implica maior malignidade, porque a degeneração
maligna chega antes à base da lesão.
HISTOLOGIA DOS PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Adenoma tubular: formado por túbulos epiteliais, é
pequeno e pode ser séssil ou pediculado.
Adenoma viloso: formado por processos digitiformes ou
papilares, constituídos por tecido conectivo recoberto de
células epiteliais. Costuma ser mais volumoso que os
adenomas tubulares, e de morfologia séssil na maioria dos
casos. O adenoma viloso, por sua histologia e maior
tamanho, é o subtipo que possui maior potencial de
malignidade.
Adenoma tubuloviloso ou misto: apresenta as
características de ambos os tipos.
Adenoma serrilhado: corresponde a um pólipo com
áreas hiperplásicas e áreas adenomatosas, com maior
potencial maligno que o adenoma puro.
Somente os adenomas são claramente pré-malignos e se
transformam em câncer (lesões pré-neoplásicas). Os
fatores que determinam a transformação maligna de um
adenoma são:
1.O tamanho do adenoma ou do pólipo, de tal maneira que
quanto maior for o tamanho, maior será a probabilidade de
câncer, sendo alta (45%) em lesões acima de 2,5 cm.
2.O tipo histológico, no qual a probabilidade de
transformação em um carcinoma é de 40% em adenoma
viloso e de 5% em adenoma tubular.
3.A presença de displasia (por default os adenomas têm
displasia) epitelial, aumenta a probabilidade de
malignização do pólipo.
4.Parâmetros clínicos: idade avançada, história familiar de
polipose, recidiva após excisão local, obesidade, tabaco,
álcool, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou
retocolite ulcerativa).
5.Parâmetros morfológicos: tamanho maior que 2 cm,
múltiplos, adenomas vilosos, tempo de evolução.
FISIOPATOLOGIA
Para que um pólipo adenomatoso transforme-se em um
carcinoma é preciso a ativação de oncogenes por
mutações que promovem a proliferação alterada da
mucosa do cólon, seguida da perda de genes que
suprimem a gênese tumoral.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
Os pólipos definem-se como protrusões circunscritas da
mucosa, sejam elas sésseis, planas ou pediculadas.
Habitualmente são assintomáticos, em especial quando
são de pequeno tamanho. Entretanto, quando crescem,
podem dar lugar a complicações mais importantes, como
hemorragia, oclusão intestinal, dor ou a já mencionada
transformação maligna.
Na maioria dos casos, são descobertas casuais em uma
colonoscopia realizada por rastreamento ou por sintomas
ou sinais inespecíficos, sem relação clara com a presença
deles. Entre as manifestações clínicas que se associam
com a presença de pólipos, cabe destacar as perdas
sanguíneas, que costumam ser muito escassas e podem
fazer-se evidentes, mediante teste de sangue oculto nas
fezes nos programas de prevenção de CCR.
Em geral, os sintomas produzidos pelas lesões epiteliais
do cólon estão condicionados por tamanho, localização e
número, assim como por suas características histológicas.
Os pólipos colônicos podem ter diferentes composições
anatomopatológicas, apresentando-se de maneira isolada,
em pequeno número ou múltiplos.
As duas principais classes histológicas de lesões
colorretais pré-neoplásicas são os adenomas
convencionais e as lesões serrilhadas.
Os adenomas, por sua vez, podem classificar-se
histologicamente em tubulares, tubulovilosos e vilosos,
com base na porcentagem do componente viloso do
pólipo. Todos os adenomas, por definição, possuem
displasias citológicas, que podem, se dividir em displasia
de baixo e alto grau.
A probabilidade de displasia de alto grau e de
transformação maligna aumenta com o tamanho do pólipo,
fundamentalmente quando são maiores que 1 cm, com um
componente viloso e em pacientes com idade acima de 60
anos.
Tradicionalmente, os pólipos hiperplásicos (PH) eram
considerados lesões inócuas, sem potencial maligno, e
acreditava-se que os pólipos adenomatosos ou adenomas
eram as únicas lesões precursoras de CCR esporádico,
por meio de uma sequência bem definida de trocas
moleculares e genéticas mediante a via da instabilidade
cromossômica. Nos últimos anos esse paradigma tem
mudado: atualmente sabe-se que nem todos os CCR
esporádicos se desenvolvem por meio dessa sequência.
Considera-se que os PH são parte de um grupo
heterogêneo denominado pólipos serrilhados, por uma
aparência de “dentes de serra” das criptas colônicas, que
incluem lesões pré-malignas.
DETECÇÃO ENDOSCÓPICA E CARACTERIZAÇÃO
Detecção: detectando-se uma área anormal na superfície
mucosa sem magnificação nem cromoscopia por qualquer
dos seguintes elementos:
1. Elevação ou depressão evidente;
2. Descoloração da mucosa;
3. Interrupção do curso de capilares superficiais.
Classificação de Paris: diferenciação de lesão polipóide
e não polipóide.
Utilização de magnificação e a cromoendoscopia, sendo
essa associação de grande utilidade na área da
endoscopia avançada, uma ferramenta amplamente
utilizada para otimizar a detecção e a caracterização das
lesões mucosas colorretais.
Atualmente, há duas modalidades de uso da endoscopia
com magnificação: a cromoendoscopia convencional,
na qual se usa uma substância corante (índigo-carmim ou
cresil-violeta) para delinear o padrão mucoso, e a
cromoendoscopia virtual, na qual se utiliza uma
tecnologia eletrônica de realce de imagem, em tempo real,
que permite destacar os vasos da superfície mucosa e a
superfície da mucosa.
Classificação de Kudo: baseada no padrão das criptas
(pit pattern), é empregada para os pólipos de cólon que
descrevem padrões de superfície mediante endoscopia
magnificada após a coloração com índigo-carmim ou
cresil-violeta, e é a que se utiliza, com maior fre quência,
para a caracterização das lesões. Sensibilidade de 89% e
especificidade de 85,7%.
Classificação do padrão capilar de Sano-Emura:
mostra a relação entre o calibre dos capilares e o tipo de
lesão. OS capilares invisíveis ou pouco visíveis são mais
frequentes nos pólipos hiperplásicos, os capilares finos
são mais comuns nos adenomas com displasia de baixo
grau e os capilares de maior calibre e mais tortuosos estão
presentes em lesões mais avançadas.
Classificação de NICE: predizer o tipo histológico das
lesões pré-neoplásicas (adenomas convencionais e lesões
serrilhadas). Analisa de acordo com a coloração, a
vasculatura e o padrão mucoso da superfície.
Sensibilidade de 96% e especificidade de 92% para
diferenciar adenomas e pólipos hiperplásicos.
TRATAMENTO
A polipectomia deve ser realizada sempre que as
características do pólipo a permita e que o benefício do
procedimento supere os potenciais riscos. Para isso, deve
realizar-se a detecção e a adequada caracterização das
lesões, utilizando o endoscopista sua perícia e os
complementos técnicos que estejam a seu alcance, com a
finalidade de otimizar esse objetivo. O tamanho, a
localização e a morfologia, com os padrões mucosos e
vasculares, poderão ser fatores limitantes para o
procedimento terapêutico.
Contraindicações: pacientes com tratamento
anticoagulante ativo, INR > 1,5, em uso de Clopidogrel ou
com inadequada preparaçãodo cólon, deveriam ter
reprogramado o procedimento para realizá-lo em
condições ideais.
Lesões que ocupam mais de um terço da circunferência
colônica, englobam duas haustrações contíguas, não
permitem a correta identificação da base de implantação,
que comprometam o óstio apendicular ou que não possam
posicionar adequadamente o endoscópio diante da lesão,
a ressecção endoscópica não deveria ser realizada. Em
virtude dos recursos e da expertise do endoscopista,
algumas dessas dificuldades poderão ser superadas.
Polipectomia:
Deve-se avaliar a morfologia superficial da lesão mediante
a classificação de Paris e, dessa maneira, as lesões
neoplásicas superficiais classificam-se em polipóides e
não polipóides.
Tratamento dos tipos 0-Ip (pediculadas), 0-Is (sésseis) e
0-Isp (subpediculadas).
A escolha correta da técnica de ressecção é fundamental
para conseguir a remoção completa da lesão e diminuir,
assim, o risco de recidiva e a prevalência do câncer de
intervalo. A utilização das técnicas de magnificação,
bem como a cromoendoscopia convencional ou virtual,
e as classificações resultantes delas, como as de Kudo,
Sano-Emura e NICE, contribuem para melhor avaliação
sobre o risco de invasão submucosa das lesões e
otimizam as decisões sobre o manejo endoscópico.
As lesões polipóides pediculadas (0-Ip) são extraídas com
alça quente. O corte deve realizar-se aproximadamente no
terço médio do pedículo, de maneira a evitar, por um lado,
a extração incompleta da lesão, e por outro, o risco de
perfuração. Para aquelas que apresentem pedículos
grossos de 1 cm ou mais, sugere-se avaliar a injeção do
mesmo com solução de adrenalina diluída 1 em 10.000
para diminuir o risco de sangramento.
As lesões polipóides sésseis (0-Is) menores que 5 mm
podem ser ressecadas mediante a utilização de alça fria. É
importante destacar que não se recomenda a utilização de
pinça de biópsia para lesões maiores que 5 mm, pelo alto
risco de ressecção incompleta e que, eventualmente,
poderia utilizar-se de pinça de biópsia para a remoção de
lesões com até 3 mm, enquanto as lesões com 4 e 5 mm
poderiam ser retiradas com alça fria. Quando for usada
alça fria, recomenda-se laçar a lesão com uma margem
circunferencial de 1 a 2 mm, com o objetivo de minimizar o
risco de lesão residual.
As lesões sésseis entre 5 e 10 mm podem ser ressecadas
com alça fria ou quente (eletrocoagulação). Aqueles
pólipos >10 mm devem ser extraídos com alça quente.
Nessas lesões e em outras de menor tamanho,
fundamentalmente localizadas no cólon ascendente, ou
quando a caracterização do pólipo sugira risco de invasão
submucosa, deve-se considerar a técnica de
mucosectomia. Esta consiste na injeção na base da lesão,
de proximal a distal, com solução fisiológica ou de
adrenalina (diluída 1 em 10.000 ou 1 em 20.000), com a
finalidade de elevar a lesão e facilitar o enlace, com
posterior ressecção e redução do risco de sangramento e
perfuração. Para lesões acima de 20 mm, recomenda-se a
técnica de mucosectomia em fragmentos(piecemeal).
Caso não seja possível a elevação (lifting negativo ou
non-lifting sign), não se deve realizar a ressecção, já que
isso poderá significar invasão submucosa, no entanto,
também poderá equivaler à fibrose causada por biópsias
prévias ou técnica de injeção inadequada.
Quando o endoscopista observar lesão residual no
momento da polipectomia, deve-se tentar a retirada da
lesão remanescente com alça quente sempre que for
possível ou utilizar plasma de argônio no tecido
residual/recorrente. Tanto neste último caso como na
remoção em piecemeal há aumento do risco de recidiva,
de maneira que a colonoscopia de seguimento deverá ser
realizada entre três e seis meses, e se considerará a
marcação com tinta da índia para facilitar a localização do
procedimento no estudo posterior.
Finalmente, resulta de vital importância a recuperação do
material, tanto para avaliar a remoção completa como para
classificar anatomopatologicamente a lesão.
Tecnicamente, isso pode-se conseguir mediante a
aspiração direta em caso de lesões pequenas ou com a
utilização de cestas tipo Roth Net.
Complicações: sangramento e a perfuração.
Resumo:
2º mais comum em homens e mulheres (próstata e
mama).
Prevenção: lesões precursoras → adenomas e lesões
serrilhadas.
- Adenomas: tubulares, tubulovilosos e vilosos.
- Lesões serrilhadas: cacho de uva, minoria.
Chance maior de invadir a submucosa.
Ulceram, invadem e malignizam mais. Mais do
lado esquerdo (sigmóide e reto).
Adenoma avançado: >1cm, displasia de alto grau,
componente viloso.
Câncer de intervalo: entre duas colonoscopias de
vigilância. Pólipos perdidos, via do CA dnv, ressecção
incompleta.
Screening:
- Indicação: 45-50 anos. Se antecedente familiar
de câncer com menos de 60 anos → 10 anos
antes da idade.
Pesquisa de sangue oculto: FIT
Testes de rastreamento:
Invasivos:
- Colonoscopia
- Retossigmoidoscopia
Não invasivos:
- PSOF: gFOBT, FIT, DNA fecal
- Radiológicos: colonografia por TC (virtual),
cápsula de cólon
- Detecção da mutação na metilação Septin9 →
teste genético
Follow-up:
Pólipos hiperplásicos: glândulas hiperplasiadas.
Piecemeal: pólipo retirado em pedaços.
Colonoscopia:
Ânus: linha pectínea → para cima é mucosa do reto.
Reto: 2-3 válvulas → segunda marca o início do
retroperitoneal.
Sigmóide: padrão em sigma.
Descendente
- Ângulo esplênico: impressão do baço
(variações).
Transverso: padrão em T
- Ângulo hepático: impressão do fígado
Ascendente → válvula ileocecal
Ceco: confluência das tênias, óstio apendicular
Manobra de retroversão: íleo terminal → vilosidades.