Vasopressores e terapia nutricional_ dose segura para o início da nutrição enteral_

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Vasopressores e terapia nutricional: dose segura para o início da
nutrição enteral?
Luís Henrique Simões Covello , 
1
 Marcella Giovana Gava-Brandolis , 
2 
Melina Gouveia Castro , 
3
Martins
Fidelis Dos Santos Netos , 
4
 William Manzanares , 
5
 e Diogo Oliveira Toledo 
6
Mostre mais
Editor Acadêmico: Rao R. Ivatury
Publicados10 de fevereiro de 2020
Resumo
Antecedentes e objetivos . Pacientes com instabilidade hemodinâmica precisam receber tratamento intensivo
com reposição hídrica e drogas vasoativas. Nesse ínterim, deve-se iniciar a terapia nutricional em 24 a 48
horas após a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI), como parte essencial da terapia intensiva do
paciente e de melhores resultados. No entanto, muitas são as controvérsias que tangenciam a prescrição de
nutrição enteral (NE) concomitante ao uso de vasopressor e suas doses. Desse modo, o presente estudo teve
como objetivo identificar o que a literatura apresenta de evidências para nortear a prática clínica quanto à
dose segura de vasopressores para o início da terapia nutricional em pacientes críticos. Métodos. Esta revisão
foi realizada nas bases de dados PubMed, ProQuest, Web of Science e Medline. Os descritores foram
utilizados para realizar a estratégia de busca: Critical Care, Intensive Care Units, Vasoconstrictor Agents, and
Enteral Nutrition. Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, em uso de
drogas vasoativas, com possibilidade de terapia com NE e artigos redigidos em inglês, português e
espanhol. Além disso, os critérios de exclusão foram relatos de caso, não artigos e artigos
repetidos. Resultados . 10 artigos atenderam aos nossos critérios de inclusão. Conclusão. Observou-se que
existem muitas controvérsias sobre a oferta de NE em pacientes críticos em uso de vasopressor,
principalmente quanto à dose segura, e não foi possível identificar um valor de corte para o início da
terapia. Apesar das doses dos medicamentos, os sinais clínicos ainda são os parâmetros mais importantes na
avaliação da tolerância à NE.
1. Introdução
Pacientes criticamente enfermos são freqüentemente hemodinamicamente instáveis (ou em risco de se
tornarem instáveis) devido à hipovolemia, disfunção cardíaca ou alterações da função vasomotora, levando à
disfunção orgânica, deterioração em falência de múltiplos órgãos e, eventualmente, morte [ 1 ].
Em repouso e em condições normais, cerca de 25% do débito cardíaco está localizado na circulação
esplâncnica. O choque é caracterizado pela redistribuição do fluxo sanguíneo com vasoconstrição ao nível
circulatório esplâncnico e nos tecidos periféricos, na tentativa de manter a perfusão dos órgãos vitais. Isso
pode causar um desequilíbrio na relação oferta / demanda de oxigênio em nível intestinal, com resultante
isquemia [ 2 ]. A incidência relatada varia entre 0,3% e 8,5%, com mortalidade variando de 46% a 100%
[ 3 ].
Pacientes com instabilidade hemodinâmica precisam receber tratamento rápido e intensivo para restaurar a
homeostase. As medidas terapêuticas podem incluir reanimação com fluidos, vasopressores ou agentes
inotrópicos. Esses medicamentos são usados para elevar a pressão arterial a fim de se adaptar à perfusão de
órgãos e tecidos [ 4 ].
mailto:
https://orcid.org/0000-0001-6023-6646
O termo droga vasoativa é usado para drogas que têm efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos,
sejam de forma direta ou indireta. Essas drogas atuam em receptores localizados no endotélio vascular e seus
efeitos são dose-dependentes [ 4 ].
A terapia nutricional enteral (TNE) faz parte dos cuidados essenciais aos pacientes internados em unidade de
terapia intensiva (UTI) [ 5 ]. Recomenda-se, devido a vários estudos que demonstram melhores resultados
[ 6 ], que o suporte nutricional seja iniciado 24 a 48 horas após a admissão na UTI, desde que o paciente
tenha sido reanimado e com estabilidade hemodinâmica [ 7 ].
A TNE, quando aplicada de maneira adequada e precoce no momento correto, reduz a incidência de
desfechos desfavoráveis em pacientes críticos, bem como o risco de complicações infecciosas e tempo de
internação na UTI [ 8 ].
Enquanto isso, no contexto do paciente crítico, muitas são as controvérsias que tangenciam a prescrição de
otorrinolaringologia, principalmente quando há necessidade concomitante de suporte vasopressor. É
importante enfatizar que o uso de vasopressor per se não prejudica a nutrição enteral [ 9 ]. Porém, o uso de
drogas vasoativas tem efeitos sistêmicos que aumentam o risco de intolerância, entre outras complicações,
como a isquemia intestinal não oclusiva.
Atualmente, consenso entre especialistas determina a instabilidade hemodinâmica como contra-indicação a
qualquer estratégia nutricional, seja enteral ou parenteral. Por outro lado, uma vez alcançada a estabilização
clínica (a partir de uma macro / micro-hemodinâmica), a TN pode ser instituída, preferencialmente por via
enteral [ 10 ].
O objetivo deste estudo foi identificar as evidências atuais para nortear a prática clínica quanto à dose segura
do vasopressor para o início da TN em pacientes internados em UTI.
2. Materiais e métodos
Foi realizada uma revisão de literatura de artigos, buscando a existência na literatura de evidências que
nortearam a dose segura de vasopressores para o início da TNE.
PubMed, ProQuest, Web of Science (WOS) e Medline foram usados como banco de dados. Os seguintes
descritores foram pesquisados: Critical Care, Intensive Care, Intensive Care Unit, Vasoconstrictor Agents,
Vasoconstrictors, Enteral Nutrition e Enteral Nutrition. Drogas vasoativas também foram utilizadas como
termos livres. Os descritores foram validados em DecS (descriptors in health science) e MeSH (medical
subject headings).
Foram aplicados os critérios de inclusão: pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, em uso de drogas
vasoativas e com possibilidade de receber NE. Além disso, independente do ano de publicação, nossa busca
não se restringiu a artigos escritos em inglês e, portanto, incluímos artigos em português e espanhol. Os
artigos foram excluídos se fossem relatos de casos, não artigos (pôsteres, apresentações orais e anais de
congressos) ou artigos repetidos.
3. Resultados
A partir da estratégia de busca, surgiram 116 artigos. Após a avaliação inicial, 54 estudos foram retirados por
não atenderem aos critérios de inclusão e 52 foram retirados na avaliação dos critérios de exclusão, sendo 7
repetidos, 1 relato de caso e 44 não artigos; portanto, 10 artigos foram incluídos (Figura 1 ). As principais
conclusões são apresentadas na Tabela 1 e serão discutidas mais adiante.
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig1/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab1/
figura 1 
Artigos selecionados com estratégia de busca.
4. Discussão
O suporte nutricional é a chave para sustentar a vida. Atualmente, as evidências apontam para o início
precoce da terapia nutricional em pacientes críticos, ou seja, até 48 horas após a admissão na UTI, desde que
sejam adequadamente reanimados em relação à volemia e com estabilidade hemodinâmica [ 6 , 7 , 11, 12 ].
Em 2016 a ASPEN recomendou não alimentar pacientes com pressão arterial inferior a 50 mmHg e pacientes
que necessitassem iniciar ou aumentar drogas vasoativas [ 13 ].
Além disso, no Canadá, o grupo de nutrição em terapia intensiva questiona a estabilidade hemodinâmica
obrigatória para iniciar NE, pois há evidências suficientes sobre os benefícios da NE precoce em pacientes de
UTI. Na verdade, de acordo com a literatura atual, os EN têm demonstrado manutenção da integridade da
mucosa de TGI, diminuição da translocação bacteriana, aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico, melhora da
cicatrização de feridas, melhora da função imunológica e resposta modulada ao dano tecidual
[ 6 , 7 , 11 , 14] Além disso, em modelos de choque séptico e endotóxico, a alimentação enteral melhorou o
fluxo sanguíneo da artéria hepática e veia porta, fluxo sanguíneo da artéria mesentérica superior, fluxomicrocirculatório da mucosa intestinal, fluxo microcirculatório hepático, oxigenação do tecido hepático e
intestinal e estoques de energia hepática [ 15 - 17 ] Somados a esses benefícios, melhores desfechos clínicos
foram observados, como redução da gravidade da doença, complicações e tempo de permanência na UTI
[ 11 ].
Apesar dos benefícios citados acima, uma justificativa apontada por muitos profissionais para o não início da
NE precoce é a possibilidade de isquemia intestinal. A presença de distensão abdominal, dor desproporcional
ao exame físico do abdome, alto débito nasogástrico, acidose metabólica sem causa óbvia e hemorragia
digestiva podem ser indicativos dessa complicação, embora não haja sinais clínicos específicos ou
marcadores para o diagnóstico precoce [ 3 , 18 ] Muitas vezes é acompanhada por hipotensão e choque
hipovolêmico [ 14] E alguns sinais radiográficos podem aparecer como alças intestinais dilatadas e espessas
com impressão digital, ar na parede do trato gastrointestinal, gás venoso portal e ar no espaço
peritoneal. Nesse cenário, a TNE deve ser interrompida mediante agravamento da instabilidade
hemodinâmica ou resposta inflamatória sistêmica, seguida de reavaliação da perfusão gastrointestinal [ 19 ].
 
Artigos incluídos e suas principais conclusões.
tabela 1
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig1/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab1/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab1
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab1
A presente evidência não atesta que a nutrição pelo GIT seja responsável pela isquemia [ 19 , 20 ]. Além
disso, a complicação mais comum e bem documentada relacionada ao uso de vasopressores é a intolerância à
NE [ 13 ], que ocorre em 30 a 70% dos pacientes e pode ser causada por alteração da perfusão intestinal
[ 21 - 24 ]. A intolerância à terapia nutricional implica um maior risco de pneumonia aspirativa, maior
permanência na UTI e aumento da mortalidade na UTI [ 25 ]. Na Figura 2 são apresentadas diferentes
definições de intolerância nutricional.
Figura 2 
Definição de intolerância nutricional comumente usada na literatura.
Em um estudo multicêntrico muito elegante, incluindo pacientes de UTI em ventilação mecânica, a
instituição de NE em pacientes hemodinamicamente instáveis levou a maiores taxas de vômitos (34%),
diarreia (36%), isquemia intestinal (2%) e pseudo-obstrução colônica (1% ) Portanto, os autores concluíram
que o uso do trato intestinal em pacientes em choque com sinais claros de hipoperfusão parece realmente
aumentar a incidência de isquemia intestinal [ 12 ], indicando que a NE deve ser iniciada somente após o
alcance da estabilidade macro e micro-hemodinâmica.
Em relação à dose da droga vasoativa, estudos encontraram desfechos diferentes. Doses em torno de 0,14  μ g
/ kg / min foram mostradas para pacientes que toleraram a dieta, incluindo doses ≤12,5 mcg / min de
norepinefrina, embora outro estudo tenha apresentado uma dose de 0,25  μ g / kg / min para pacientes que
não toleraram a dieta [ 3 , 7 , 26 ].
Além disso, uma revisão feita por Allen descobriu que doses em torno de 3–10  μ g / kg / min de dopamina,
12  μ g / kg / min de dobutamina e 6–25  μ g / min de norepinefrina são seguras para a tolerância EN [ 14 ]
Além disso, estudos correlacionaram que doses crescentes de drogas vasoativas estão relacionadas a algum
grau de lesão intestinal [ 3 , 19 ]. No entanto, vários estudos mostraram que o uso de vasopressores não
piorou e até pode ser capaz de melhorar a perfusão intestinal, em doses como 0,2  μ g / kg / min a 5  μg / kg /
min de dopamina 0,3  μ g / kg / min de epinefrina, 0,9  μ g / kg / min de norepinefrina e 0,5 g / kg / min de
fenilefrina [ 13 , 14 , 26 ].
Parece que doses estáveis e baixas de vasopressores têm melhores resultados e devem ser suspensas em
pacientes que estão hipotensos (pressão arterial média (PAM) <50 mmHg), bem como naqueles pacientes
para os quais as catecolaminas estão sendo iniciadas, ou em pacientes para quem doses crescentes são
necessárias para manter a estabilidade hemodinâmica [ 8 ].
Os efeitos específicos das drogas vasoativas no trato gastrointestinal são mistos. O efeito da norepinefrina
varia com a fisiopatologia subjacente associada à instabilidade hemodinâmica. A título de exemplo, é bem
conhecido que, em pacientes com sepse / choque séptico, a norepinefrina, a epinefrina e a fenilefrina podem
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig2/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig2/
aumentar a PAM e o fluxo sanguíneo gastrointestinal. No entanto, essas drogas também causaram uma
diminuição no fluxo sanguíneo intestinal e na fração geral do débito cardíaco para o trato gastrointestinal
[ 27 , 28 ]. Na verdade, também há evidências de que o uso de inotrópicos não interfere diretamente com a
amamentação intestinal [ 13 ].
Até o momento, poucos estudos indicam que a vasopressina diminui o fluxo sanguíneo mesentérico e
esplâncnico. Resultados de estudos em humanos relataram que a vasopressina foi responsável por essa
diminuição do fluxo, mesmo na presença de catecolaminas adicionais, como a norepinefrina
[ 13 , 29 - 31]. Além disso, outro estudo interessante demonstrou que a adição de vasopressina resultou na
diminuição da tolerabilidade da NE [ 26 ].
Em geral, a dopamina, a epinefrina e a vasopressina regulam negativamente o fluxo sanguíneo
gastrointestinal, que é minimamente afetado pela norepinefrina. No entanto, inotrópicos como a dobutamina
e milrinona, quando usados sozinhos, aumentam o índice cardíaco e o fluxo sanguíneo GI [ 13 ]. Um resumo
dos principais efeitos farmacológicos e hemodinâmicos dos vasopressores no TGI é mostrado na
Tabela 2. Na prática clínica, combinações de múltiplas drogas, variações individuais de susceptibilidade a
drogas e efeitos dose-dependentes de agentes vasoativos são fenômenos comuns. Nesse cenário, os efeitos
dos vasopressores no TGI e no fluxo sanguíneo esplâncnico parecem estar relacionados à dose, mas isso não
foi totalmente investigado até o momento. Portanto, com base nas evidências atuais, é realmente difícil
estimar o risco de isquemia intestinal ao combinar diferentes tipos de drogas vasoativas em pacientes de UTI
[ 14 , 19 ].
Yang trouxe pontos importantes em seu estudo como um consenso: o grau de risco para NOBN é difícil de
determinar com base apenas na dose absoluta de agentes vasoativos. NE precoce deve ser iniciada quando o
paciente estiver em doses estáveis ou em declínio de vasopressores. A alimentação ou nutrição trófica (10–20
mL / h) com progressão progressiva é provavelmente a melhor estratégia para essa população de
pacientes. Qualquer monitoramento radiográfico ou laboratorial não pode substituir a observação rigorosa
dos sintomas e queixas clínicas. O monitoramento diário e cuidadoso dos possíveis sinais de alarme de
isquemia intestinal nesses pacientes de alto risco é de crucial importância. Sinais clínicos, como aumento de
resíduo gástrico, aumento da pressão intra-abdominal para mais de 15 mmHg (principalmente quando
associado a oligúria recente), ou piora súbita da situação hemodinâmica do paciente devem ser considerados
como possíveis indicadores de isquemia intestinal (2). A relação casual entre EEN e NOBN ainda não foi
claramente estabelecida na instabilidade hemodinâmica [19 ].
Assim, os estudos existentes sobre o assunto divergem quanto ao melhor momento para iniciar a nutrição em
pacientes críticos em uso de drogas vasoativas em relação às suas dosagens e devem levar em consideração
volemia, pressão arterial, estabilidade hemodinâmica, possibilidade de isquemia intestinal, além dos
manutenção da integridade da mucosa do TGI e redução da gravidade das doenças e eventuais complicações,
bem como redução do tempo de internação na UTI. Bruns sugere que a maioria dos pacientes pós-operatórios
que requerem terapia com vasopressores podem ser iniciados com segurança e receber nutrição enteral
avançada [ 3 ].
De acordo comas principais diretrizes da TN em pacientes graves, o suporte NE não deve ser iniciado
durante a instabilidade hemodinâmica ou com doses crescentes de vasopressor. Existe um risco significativo
de complicações graves, como intolerância e isquemia intestinal não oclusiva. Ressalta-se que o uso de
vasopressor per se não contra-indica a instituição de terapia nutricional; entretanto, a TNE pode ser
considerada com cautela em pacientes submetidos à retirada do suporte vasopressor. A literatura não indica
um ponto de corte específico para o valor desses agentes para contraindicar ou suspender a TNE e não há
 
Efeito dos vasopressores na circulação do sistema digestivo.
mesa 2
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab2/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab2/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab2
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/tab2
sequer um consenso entre os intensivistas em um ponto de corte da dose do vasopressor que determine se é
uma dose alta ou baixa [ 8 , 27 ].
Se a ressuscitação hemodinâmica for estabelecida em conjunto com a correção de distúrbios
hidroeletrolíticos, a TN pode ser instituída o mais cedo possível, pois as evidências atuais sugerem que esta
intervenção oportuna tem um impacto positivo nos desfechos clínicos relevantes em pacientes gravemente
enfermos [ 32 ].
A Figura 3 resume as mensagens para levar para casa.
Figura 3 
Mensagens para levar para casa.
5. Conclusões
Após revisão da literatura disponível, observou-se que ainda existem muitas controvérsias sobre a oferta de
NE em pacientes críticos em uso de drogas vasoativas. Nos últimos anos, alguns mitos já foram
esclarecidos. No entanto, ainda há dúvidas a serem respondidas, principalmente em relação à dose segura dos
vasopressores, e não foi possível identificar um valor de corte para o início dessa terapia.
No entanto, os estudos atuais apontam para um maior índice de complicações relacionadas à sua introdução
em pacientes com altas doses ou doses crescentes de drogas vasoativas. Quanto maiores as complicações,
maior a hipoperfusão tecidual do território esplâncnico, que se expressa na intolerância e, na menor
incidência, isquemia intestinal não oclusiva. De acordo com o conhecimento atual, apesar das doses dos
medicamentos, os sinais clínicos ainda são os parâmetros mais importantes na avaliação da tolerância à NE
no paciente crítico.
Portanto, sugerimos que novos estudos sejam realizados nessa área, a fim de orientar a melhor prática clínica
dos médicos de UTI, com o objetivo de identificar a dose segura de vasopressores para iniciar NE em
pacientes críticos que necessitam de drogas vasoativas.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Referências
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig3/
https://www.hindawi.com/journals/ccrp/2020/1095693/fig3/
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