2 - Obstrução de vias aéreas superiores

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Resumo aula + Tratado de Pediatria
Flavia de Souza
Obstrução de vias aéreas superiores 
· Introdução: A obstrução infecciosa de vias aéreas superiores caracteriza-se clinicamente por estridor respiratório. Onde o estridor pode ser auscultado em qualquer fase da respiração. A saturação de oxigênio só se altera quando há falência respiratória iminente ou doença concomitante de vias aéreas inferiores. A monitorização continua e reavaliações frequentes são cruciais na abordagem do paciente internado com obstrução infecciosa de vias aéreas superiores. Se houver suspeita de supraglotite ou traqueite infecciosa, o paciente deve ser encaminhado para UTI. 
· Anatomia e fisiologia do sistema respiratório:
· Calibre das vias aéreas: 
· Dimensões 
· Estreitamento anatômico
· Sustentação das vias aéreas dinâmica do fluxo de ar:
· Resistência ao fluxo de ar
· Fluxo de ar laminar x turbulento.
 
· Correlações clínicas e anatômicas: 
· Estridor: O estridor é o som respiratório produzido pela passagem de ar em uma via aérea de grosso calibre estreitada. Ou seja, ocorre geralmente nas vias aéreas superiores. Anatomicamente a via área superior esta dividida em 3 areas principais, via supraglotica (acima das cordas vocais), aérea glótica e subglotica, e via aérea intratorácica. Em casos de obstrução de traqueia e glote, geram estridor durante a inspiração e expiração. 
· Via aérea supraglotica: compreende as vias aéreas do nariz ate acima das cordas vocais. Esse região sofre colapso facilmente, por não tem cartilagem. Ademais, devido a presença de múltiplos planos de tecidos, infecções localizadas nessa região se disseminam facilmente e formam abscessos. Em casos de obstrução veremos uma voz abafada e quando presente deve ser identificado rapidamente pois causa obstrução com facilidade. 
· Via aérea glótica e subglotica: estendem-se das cordas vocais até a traqueia, antes de chegar na cavidade torácica. Essa região não sofre colapso tão fácil como a anterior, devido a presença de cartilagem que sustenta essa região. A causa mais comum de obstrução dessa região é a síndrome de crupe. A inflamação ou obstrução da glote gera ROUQUIDÃO em razão do acometimento das cordas vocais. O estridor também estará presente na inspiração e expiração. 
· Via aérea intratorácica: compreende da traqueia alojada dentro da cavidade torácica até os brônquios principais. Obstrução dessa região gera estridor mais audível durante a EXPIRAÇÃO. Pois na expiração, a pressão intratoracica aumenta e causa um colapso maior. 
· Estridor na infância:
· Definição: Ruído causado pela passagem de ar por uma via área de grosso calibre obstruída. 
· Correlações anatômicas:
· Via aérea supraglotica (inspiratório e expiratória)
· Via aérea glótica e subglotica (inspiratória e expiratória)
· Via aérea intratorácica (expiratória) 
· Causar agudas:
· Infecciosas: crupe, supraglotite, traqueíte bacteriana, abscesso retrofaríngeo.
· Não infecciosas: aspiração de corpo estranho e anafilaxia respiratória.
Patologias que podem acometes as vias aéreas superiores e desencadear obstrução.
· Crupe viral: 
· Introdução: O termo “crupe” caracteriza um grupo de doenças que variam em envolvimento anatômico e etiológico. Quando a etiologia é viral é denominada de crupe viral. Outras etiologias para síndrome de crupe incluem traqueite bacteriana e difteria. A doença pode ser classificada de acordo com o grau de extensão do acometimento das vias aéreas pelo vírus. Assim se a doença se restringe à laringe, denomina-se laringite, sendo caracterizada principalmente por rouquidão e tosse ladrante. Se acometer a traqueia e laringe é denominada laringotraqueite. Se houver comprometimento da laringe, traqueia e brônquios principais é denominado de laringotraqueobronquite. 
· Quadro clinico: Rouquidão, tosse ladrante e estridor com graus variados de insuficiência respiratória. 
· Etiologia: vírus x bactéria. Sendo a etiologia viral do crupe a mais comum que serão os seguintes agentes.
· Influenza A
· Parainfluenza (tipos 1, 2 e 3)
· VRS
· Adenovírus 
· Recorrência / epidemiologia: 
· Causa mais comum de estridor na infância – 90%. Onde a causa mais comum é laringotraqueobronquite. 
· Representa 1 a 6% das doenças respiratórias.
· Faixa etária: 1 a 6 anos (18 meses).
· Predomínio sexo masculino (2:1)
· Patogênese: efeito citopático viral no epitélio respiratório e obstrução das vias aéreas. 
A infecção viral inicia-se na nasofaringe e dissemina-se através do epitélio respiratório da laringe, traqueia e arvore broncoalveolar. E de acordo com o acometimento terá achados clínicos como inflamação difusa, eritema e edema das paredes da traqueia e alteração de mobilidade das cordas vocais. Teremos também formação de edema na região subglotica da traqueia que pode restringir o fluxo de ar e causar estridor na criança. 
· Quadro clínico: Prodromo - Rinofaringite, febre, síndrome do crupe e resolução clinica em até 15 dias. 
A doença inicia-se com rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa. Após 12 – 48 horas, iniciam-se os sintomas de obstrução de vias aéreas, caracterizados, na síndrome de crupe, com progressão dos sinais de insuficiência respiratória e aumento na temperatura corporal. Geralmente os sintomas tem resolução em 3 – 7 dias. Nos casos mais graves, teremos aumento da FC e FR, retrações torácicas, esternais e diafragma, cianose =, agitação psicomotora até sonolência. Sendo que em casos graves, a resolução pode chegar em até 14 dias. 
Lembrar sempre, que crianças < 6 meses, com estridor ao repouso ou alteração do nível de consciência e detecção de hipercapnia indicam potencial risco de desenvolvimento de falência respiratória. 
· Escore de gravidade: 
· Diagnostico: 
· Clinico
· Radiológico: Rx cervical anterior. Com sinais clássicos – ponta de lápis, torre de igreja e ampulheta, que mostram um estreitamento da traqueia subglotica. Porém são de pouco valor, pois pode estar presente em uma criança saudável com apenas um estreitamento anatômico da região. 
· Etiológico: isolamento viral 
· Tratamento: O objetivo do tratamento é a manutenção das vias aéreas patentes. O paciente deve ser mantido calmo para evitar manipulação e exames desnecessários. O choro aumenta a pressão torácica negativa, podendo gerar maior colapso das vias aéreas extratorácicas e transformar o fluxo de ar laminar em turbulento. 
· Nebulização: Umidificação das vias aéreas (mascara sem reinalação para fornecimento de O2. Ou seja, nebulização com solução fisiológica ou ar umidificado. Porém, deve ser evitada se deixar a criança mais agitada com o procedimento. 
· Corticosteroides: O uso de corticoide reduz a gravidade dos sintomas, reduz a necessidade e duração da hospitalização e a necessidade de admissão na UTI e de associação de outras drogas como a epinefrina. Com seu efeito anti-inflamatório tem um papel importante para evitar a vasoconstrição e redução da permeabilidade vascular melhorando o influxo de ar pela via aérea doente. 
- Dexametasona: 0,15 a 0,6 mg/kg até 10 mg/dose. VO, IM ou EV. 
- Prednisona: 1 mg/kg em crupe leve ou moderado. 
- Budesonide: 2 mg/dose, via inalatória. 
· Epinefrina: Seu mecanismo de ação ocorre por meio de estimulo de receptores alfa-adrenergicos com subsequente constrição de capilares arteriolares. Ajuda a diminuir o estridor e os sintomas de falência respiratória. 
- L-epinefrina: 0,5 ml/kg até 5 ml dose. 
· Entubação: A maioria das crianças com laringotraqueite não requer entubação após o uso de epinefrina e dexametasona. No paciente com obstrução das vias aéreas imitente, deve ser indicado com um profissional bem qualificado pois é uma via aérea bem difícil. 
· Indicação de internação: Em casos de hipoxemia documentada indica doença avançada e falência respiratória iminente, ou seja, o paciente esta sob risco de PCR. Assim, hipoxemia diagnosticada na síndrome de crupe é indicativo de internação em UTI. 
· Toxemia
· Desidratação ou incapacidade de ingestão
· Estridor em repouso
· Sinais de insuficiência respiratória
· Alteração no nível de consciência
·Ausência de resposta a epinefrina inalatória
· Deterioração clinica 
· Edema pulmonar associado à obstrução das vias aéreas superiores: Relata-se edema pulmonar em pacientes com obstrução de vias aéreas superiores sem doenças pulmonares ou cardíacas crônicas, no momento do alivio da obstrução. Onde o aumento da pressão hidrostática vascular transmural pulmonar é o principal mecanismo patológico e é consequência da obstrução parcial da traqueia extratorácica. Esse aumento da pressão causa estreitamento parcial, assim o fluxo de ar fica prejudicado mais na inspiração do que na expiração. 
· Obstrução parcial traqueia extratorácica 
· Aumento pressão negativa intratraqueal
· Prejuízo ao fluxo de ar inspiratório.
· Aumento da pressão pleural negativa na inspiração.
· Transmissão de pressão para o interstício.
· Diminuição de pressão ao redor dos vasos
· Acumulo de agua no interstício
· Entrada de agua nos alvéolos com desobstrução da via aérea. 
· Traqueíte bacteriana: 
· Definição: Comprometimento da traqueia, da laringe de etiologia bacteriana, pode ou não ser precedido de infecção viral. Ou seja, apresenta-se clinicamente como uma obstrução grave da via aérea superior, caracterizando síndrome de crupe. São sinônimos da doença crupe membranoso, crupe pseudomembranoso ou laringortaqueobronquite membranosa. 
· Etiologia: S. aureus, estreptococos, HIb e moraxella. 
· Incidência: Pacientes internados, em relação ao crupe viral. Crianças acima de 6 anos de idade e com predomínio no sexo masculino. 
· Patogênese: Há infecção bacteriana direta da mucosa traqueal, causando processo inflamatório difuso da laringe, traqueia e brônquios, com produção de exsudato mucopurulento e formação de membranas semiaderentes dentro da traqueia. Nessa membrana contem neutrófilos e restos celulares responsáveis pelo obstrução das vias aéreas. Sugere-se que a infecção viral pregressa favoreça a colonização bacteriana da traqueia. 
· Evidencia de co-infecção viral e bacteriana
· Necrose da parede da traqueia
· Exsudação mucopurulenta.
· Quadro clinico: A doença combina manifestações clinicas de crupe viral e epiglote. Após o prodromo viral breve, há aparecimento de tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e insuficiência respiratória. O paciemte com traqueite bacteriana tem sintomas respiratórios mais prolongados que na epiglotite. O desconforto pode progredir rapidamente, com obstrução total da via aérea. O tratamento inicial do crupe não é eficaz (epinefrina e dexametasona) ajudando a diferenciar o crupe viral do bacteriano 
· Síndrome do crupe
· Toxemia e alterações circulatórias 
· Ausência de resposta ao tratamento do crupe viral. 
· Diagnostico:
· Quadro clinico
· Visualização direta da traqueia
· Radiológico 
· Culturas 
· Tratamento: Se há suspeita de traqueite bacteriana, o paciente já deve ser internado na UTI. Com intubação traqueal em centro cirúrgico, com endoscopia. 
· Estabilização das vias aéreas 
· Monitoração cardiorrespiratória
· Internar em UTI
· Intubação traqueal: escolha adequada do material e ambiente controlado – 3 a 7 dias.
· Antibióticoterapia
· Não há indicação de corticoesteroides e epinefrina. 
· Mortalidade: de 18 – 40% devido a PCR, pneumotórax, choque séptico, síndrome do choque toxico, SDRA e sepse. 
· Supraglotite: 
· Definição: É uma infecção grave da epiglote e estruturas supragloticas, com resultante obstrução da via aérea superior, de letalidade elevada. 
· Etiologia: H. influenza tipo B, S. pyogenes, S. aureus, cândida. 
· Incidência: anual de 2:10.000, predomínio no sexo masculino e faixa etária de 2 – 7 anos. 
· Patogênese: Celulite da região supraglotica e mudança anatômica da epiglote. O Haemophilus B invade diretamente o tecido supraglotico, causando celulite da região. O edema aumenta e a epiglote curva-se em direção posterior e inferior, promovendo obstrução da via aérea. 
· Quadro clinico: O inicio da doença é tipicamente abrupto, com duração dos sintomas de menos de 24 horas e toxemia precoce. Nas crianças manifesta-se odinofagia e disfagia intensas, com desconforto respiratório progressivo, sensação de engasgo, salivação profusa, irritabilidade, agitação e ansiedade. Há sinais respiratórios de fadiga, estridor inspiratório e voz abafada. 
· Obstrução abrupta das vias aéreas superiores.
· Não caracteriza síndrome do crupe.
· Doença dos 4 “D”, posição tripoide: disfagia, dispneia, disfonia e salivação (drooling). 
· Doença bacterêmica com alterações circulatórias. 
· Diagnostico:
· Quadro clinico
· Laringoscopia: para visualização direta da epiglote (epiglote em “cereja”). 
· Radiologia
· Hemocultura
· Pesquisa de antígenos capsulares. 
· Tratamento: Uma vez feito o diagnostico, deve-se realizar a entubação traqueal precoce. 
· Estabilização circulatória:
· Infusão de cristaloides – 20 ml/kg
· Considerar drogas vasoativas. 
· Monitoração continua.
· Internar em UTI
· Antibióticoterapia EV: cefalosporinas de segunda (cefuroxima) e terceira (ceftriaxona) geração. 
· Extubação 
· Estabilização respiratória: 
· Não realizar exames laboratoriais e radiológicos 
· Manter posição de conforto ventilatório
· Oferecer oxigênio de modo não invasivo
· Ventilar com BVM se necessário
· Intubação traqueal: lamina curva no laringoscópio, canula menor que apropriada e ambiente controlado. 
· Considerações quanto ao estridor – erros comuns: 
· Não considerar doença grave em lactente com diagnostico de crupe viral.
· Não considerar doença grave em criança maior com diagnostico de faringite.
· Confiar em rx para diagnostico de corpo estranho e crupe e supraglotite. 
· Confiar em oximetria para diagnostico de IRA iminente.
· Perder tempo com exames laboratoriais na IRA
· Selecionar material incorreto
· Realização de procedimento por pessoal inexperiente
· Sedar paciente em IRA. 
Resumo aula + 
Tratado de Pediatria
 
Flavia de Souza
 
Obstrução de vias aéreas superiores
 
 
o
 
Introdução
: A obstrução infecciosa de vias aéreas superiores caracteriza
-
se clinicamente por 
estridor respiratório. Onde o estridor pode ser auscultado em qualquer fase da respiração. A 
saturação de oxigênio só se altera quando há falência respiratória iminente ou d
oença 
concomitante de vias aéreas inferiores. 
A monitorização continua e reavaliações frequentes são 
cruciais na abordagem do paciente internado com obstrução infecciosa de vias aéreas 
superiores. Se houver suspeita de supraglotite ou traqueite infecciosa,
 
o paciente deve ser 
encaminhado para UTI. 
 
o
 
Anatomia e fisiologia do sistema respiratório:
 
§
 
Calibre das vias aéreas: 
 
·
 
Dimensões 
 
·
 
Estreitamento 
anatômico
 
§
 
Sustentação das vias aéreas dinâmica do fluxo de ar:
 
·
 
Resistência ao fluxo de ar
 
·
 
Fluxo de ar laminar x tu
rbulento.
 
 
 
o
 
Correlações clínicas e anatômicas: 
 
§
 
Estridor
: O estridor é o som respiratório produzido pela passagem de ar em uma via 
aérea de grosso calibre estreitada. Ou seja, ocorre geralmente nas vias aéreas 
superiores. Anatomicamente a via área super
ior esta dividida em 3 areas principais, 
via supraglotica (acima das cordas vocais), aérea glótica e subglotica, e via aérea 
intratorácica. Em casos de obstrução de traqueia e glote, geram estridor durante a 
inspiração e expiração. 
 
§
 
Via aérea supraglotica
:
 
compreende as vias aéreas do nariz ate acima das cordas 
vocais. Esse região sofre colapso facilmente, por não tem cartilagem. Ademais, devido 
a presença de múltiplos planos de tecidos, infecções localizadas nessa região se 
disseminam facilmente e formam 
abscessos. Em casos de obstrução veremos uma voz 
abafada e quando presente deve ser identificado rapidamente pois causa obstrução 
com facilidade. 
 
§
 
Via aérea glótica e subglotica
:
 
estendem
-
se das cordas vocais até a traqueia, antes de 
chegar na cavidade tor
ácica. Essa região não sofre colapso tão fácil como a anterior, 
devido a presença de cartilagem que sustenta essa região. A causa mais comum deobstrução dessa região é a síndrome de crupe. A inflamação ou obstrução da glote 
gera ROUQUIDÃO em razão do acom
etimento das cordas vocais. O estridor também 
estará presente na inspiração e expiração. 
 
§
 
Via aérea intratorácica
:
 
compreende da traqueia alojada dentro da cavidade torácica 
até os brônquios principais. Obstrução dessa região gera estridor mais audível 
Resumo aula + Tratado de Pediatria 
Flavia de Souza 
Obstrução de vias aéreas superiores 
o Introdução: A obstrução infecciosa de vias aéreas superiores caracteriza-se clinicamente por 
estridor respiratório. Onde o estridor pode ser auscultado em qualquer fase da respiração. A 
saturação de oxigênio só se altera quando há falência respiratória iminente ou doença 
concomitante de vias aéreas inferiores. A monitorização continua e reavaliações frequentes são 
cruciais na abordagem do paciente internado com obstrução infecciosa de vias aéreas 
superiores. Se houver suspeita de supraglotite ou traqueite infecciosa, o paciente deve ser 
encaminhado para UTI. 
o Anatomia e fisiologia do sistema respiratório: 
 Calibre das vias aéreas: 
 Dimensões 
 Estreitamento anatômico 
 Sustentação das vias aéreas dinâmica do fluxo de ar: 
 Resistência ao fluxo de ar 
 Fluxo de ar laminar x turbulento. 
 
o Correlações clínicas e anatômicas: 
 Estridor: O estridor é o som respiratório produzido pela passagem de ar em uma via 
aérea de grosso calibre estreitada. Ou seja, ocorre geralmente nas vias aéreas 
superiores. Anatomicamente a via área superior esta dividida em 3 areas principais, 
via supraglotica (acima das cordas vocais), aérea glótica e subglotica, e via aérea 
intratorácica. Em casos de obstrução de traqueia e glote, geram estridor durante a 
inspiração e expiração. 
 Via aérea supraglotica: compreende as vias aéreas do nariz ate acima das cordas 
vocais. Esse região sofre colapso facilmente, por não tem cartilagem. Ademais, devido 
a presença de múltiplos planos de tecidos, infecções localizadas nessa região se 
disseminam facilmente e formam abscessos. Em casos de obstrução veremos uma voz 
abafada e quando presente deve ser identificado rapidamente pois causa obstrução 
com facilidade. 
 Via aérea glótica e subglotica: estendem-se das cordas vocais até a traqueia, antes de 
chegar na cavidade torácica. Essa região não sofre colapso tão fácil como a anterior, 
devido a presença de cartilagem que sustenta essa região. A causa mais comum de 
obstrução dessa região é a síndrome de crupe. A inflamação ou obstrução da glote 
gera ROUQUIDÃO em razão do acometimento das cordas vocais. O estridor também 
estará presente na inspiração e expiração. 
 Via aérea intratorácica: compreende da traqueia alojada dentro da cavidade torácica 
até os brônquios principais. Obstrução dessa região gera estridor mais audível