Obstrução de Vias Aéreas Superiores

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ARTIGO 1 – CRUPE VIRAL E BACTERIANO 
O que é estridor: som produzido pela passagem de ar 
em via aérea de grosso calibre estreitada. Ocorre da 
faringe aos brônquios principais. 
Vias aéreas superiores divididas em 3 áreas 
• Via aérea supraglótica (acima das cordas 
vocais): 
o Não contém cartilagem e pode 
facilmente colapsar na inspiração 
o Vias aéreas do nariz até acima das 
cordas vocais. 
o Múltiplos tecidos → infecções 
localizadas podem formar abscessos 
o Estridor: ouvido na INSPIRAÇÃO. Não 
ocorre na expiração porque 
normalmente a via aérea insufla-se e 
melhora a obstrução. 
o Salivação pode ocorrer porque se a 
obstrução ocorrer acima do esôfago 
isso impede a deglutição 
o Voz abafada. 
o Exemplos: abscesso retrofaríngeo, 
supraglotite infecciosa e difteria. 
• Glótica e subglótica: composta por cartilagem 
(cricoide e anéis cartilaginosos da traqueia) e 
sofre menos colapso mas quando obstruída 
gera estridor na inspiração e expiração. 
o Causa mais comum de obstrução: 
síndrome do crupe – inflamação ou 
obstrução da glote gera rouquidão, 
devido ao comprometimento das 
cordas vocais e não abafamento da 
voz (como ocorre nas supraglóticas). 
o Estridor na inspiração e na expiração. 
• Intratorácica: traqueia + brônquios principais. 
o Estridor mais audível na expiração – 
na expiração a pressão intratorácica 
aumenta e causa o colapso da via 
aérea. Na inspiração, a via aérea 
tende a expandir-se, diminuindo a 
ausculta dos ruídos respiratórios. 
CRUPE VIRAL 
Síndrome do crupe → rouquidão + tosse ladrante + 
estridor predominantemente inspiratório + 
desconforto respiratório 
• Grau de acometimento: 
o Laringe → laringite → rouquidão e 
tosse ladrante 
o Laringe e traqueia → laringotraqueite 
→ síndrome do crupe 
o Laringe + traqueia + bronquíolo → 
laringotraqueobronquite → síndrome 
do crupe + tempo expiratório 
prolongado + sibilos 
• Quadros recorrentes → Afastar refluxo, 
papilomatose recorrente de laringe, estenose 
laringotraqueal ou anormalidades 
ETIOLOGIA + EPIDEMIOLOGIA 
• Laringotraqueobronquite: causa mais comum 
de OVAS em crianças → 90% dos casos de 
estridor 
• 1,5-6% das doenças respiratórias 
• 1-6 anos de idade (pico 18 meses). 
• Maioria dos casos em outono e inverno. 
• MAIS COMUM: viral – parainfluenza, influenza 
A e B e VSR 
• Maiores de 5 anos → mycoplasma ganha 
importância 
PATOGÊNESE 
• Infecção viral na nasofatinge e se dissemina 
através do epitélio. 
• Inflamação difusa, eritema e edema das 
paredes da traqueia e alteração da 
mobilidade das cordas vocais 
• Mucosa subglotica sofre edema → em 
lactentes 1mm de edema já causa 50% de 
obstrução do calibre da traqueia. 
APRESENTAÇÃO CLINICA 
• Rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre 
baixa 
• Após 12-48h inicia-se a síndrome do crupe + 
progressão de sinais de insuficiência 
respiratória 
• 3-7 dias de sintomas 
• Casos mais graves: alteração da FC, FR, 
retrações claviculares, esternais e de 
diafragma, batimento de asa de nariz, 
cianose, APM e sonolência. Pode atingir até 
14 dias. No entanto a maioria das crianças não 
progridem para obstrução progressiva das 
vias aéreas. 
SCORES DE GRAVIDADE: 
 
Menores de 6 meses de idade, estridor em repouso, 
alteração do nível de consciência e detecção de 
hipercapnia → risco de falência respiratória 
Realizar oximetria de pulso em TODAS as crianças com 
estridor. Saturação normal pode gerar falsa impressão 
de baixo risco de doença (a luz da via aérea se estreita 
antes da criança apresentar hipóxia). A hipóxia 
documentada indica doença avançada e falência 
respiratória iminente. → hipoxemia + crupe = UTI 
DIAGNÓSTICO 
• Clinica 
• Radiografia 
o Estreitamento da traqueia Subglótica 
(sinal de ponta de lápis ou torre de 
igreja) 
o 50% tem RX normal – investigação de 
outra etiologia pra sintomas de crupe 
(corpo estranho ou evolução atípica). 
TRATAMENTO 
Manutenção da via aérea patente 
Manter calmo, evitar manipulação e exames 
desnecessários 
O choro aumenta a pressão torácica negativa e pode 
gerar colapso das vias aéreas – o fluxo de ar laminar 
se torna turbulento → aumenta a resistência ao 
influxo de ar 
Nebulização: não há eficácia comprovada de solução 
fisiológica ou ar umidificado. Evitar se a criança estiver 
mais agitada com o procedimento. 
• Usar como fonte de oxigênio se for detectada 
hipoxemia. Não há comprovação que a 
umidificação das vias aéreas melhore o influxo 
de ar. 
Corticosteroides: Reduzem a gravidade dos sintomas, 
a necessidade e a duração da hospitalização e a 
necessidade de outras drogas (adrenalina) 
Ação bifásica: 
1) Anti-inflamatório 
2) Vasoconstricção + redução da permeabilidade 
vascular = redução do edema → maior influxo de ar 
• Dexametasona – potente e longo período de 
ação (>48h) 
o Oral ou parenteral 
o Dose única 
o 0,15mg/kg – crupe leve 
o 0,6mg/kg – crupe grave 
• Budesonida inalatório – reduz sintomas de 
gravidade + semelhante a dexametadona em 
casos de crupe leve ou moderado 
o 2mg 
Epinefrina: Estímulo a receptores alfa-adrenérgicos → 
constrição de capilares arteriolares 
Efeito ultrarrápido – diminui instantaneamente o 
estridor e sintomas de falência respiratória 
Efeito breve – 2h – o paciente pode voltar a ter 
desconforto 
Não há efeitos colaterais de usar epinefrina inalatória 
• Pode ser repetido a cada 2 horas mas existem 
relatos de infarto ou taquicardia ventricular. 
• INDICAÇÕES: crupe moderado ou grave e 
crianças com procedimento ou manipulação 
prévias de VAS. 
• DOSE: 
o 0,5 ml/kg até dose máxima de 5mL (5 
ampolas) de epinefrina não diluída 
por dose da mistura do lisômero de 
epinefrina 1:1000 
RESUMINDO:
INTUBAÇÃO 
A maioria não requer intubação após uso de 
epinefrina e dexametasona. A manipulação da via 
aérea é complicada. 
Naqueles que a obstrução é iminente → fazer IOT. 
Cânula de 0,5mm a menos do que de a calculada pra 
idade. 
INTERNAÇÃO 
• Toxemia 
• Desidratação 
• Incapacidade de ingerir líquidos 
• Estridor significante 
• Retrações em repouso 
• Ausência de resposta após epinefrina 
• Piora clinica após administração da epinefrina 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
• Edema angioneurótico 
• Aspiração de corpo estranho 
• traqueíte bacteriana 
• abscesso retrofaríngeo ou peritonsilar 
• mononucleose infecciosa 
• traqueíte bacteriana 
• Supraglotite infecciosa: com a introdução da 
vacina contra H. influenza tipo b (Hib), os 
casos de supraglotite infecciosa diminuíram 
acentuadamente. 
o Não se caracteriza por síndrome do 
crupe. estridor e desconforto 
respiratório, sem rouquidão e sem 
tosse ladrante, sintomas típicos do 
comprometimento das cordas vocais 
e traqueia, poupados nesta doença. 
o A criança com supraglotite tem 
aparência tóxica e alteração de 
perfusão circulatória, típicos de 
doença bacteriana, ausentes no crupe 
viral. 
TRAQUEÍTE BACTERIANA 
• Crupe membranoso, crupe 
pseudomembranoso ou 
laringotraqueobronquite membranosa. 
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
Rara 
Principal causa de obstrução das VAS potencialmente 
fatal após a vacinação por Hib 
Crianças até 6 anos, masculino 
Comparação 
• Hospitalizações com crupe: Bacteriana 1 x 40-
50 Viral 
• UTI: Bacteriana 1 x 8 viral 
Responsável por 48% das internações potencialmente 
fatais, seguido por crupe viral (46%) e supraglotite 
A taxa de mortalidade varia entre 18% e 40% dos 
pacientes. A morbidade alta associada à traqueíte 
bacteriana decorre de parada cardiopulmonar ou 
respiratória, choque séptico, síndrome do choque 
tóxico, SDRA (Síndrome de Desconforto Respiratório 
Agudo) e disfunção múltipla de órgãos. 
Principal agente: S. Aureus. 
Outros: 
• Streptococos (pneumococo, grupo A e não 
grupo A beta hemolítico, alfa hemolítico e 
viridans) 
• Moraxella catarrhalis 
• Haemophilus sp. 
Há evidência de coinfecção viral, sendo isoladosvírus 
influenza A e B, parainfluenza, enterovírus, VRS e 
sarampo. As culturas mostram flora bacteriana mista 
e coinfecção viral. 
PATOGENESE 
Infecção bacteriana direta da mucosa traqueal → 
processo inflamatório difuso da laringe, traqueia e 
brônquios → exsudato mucopurulento + formação de 
membranas semiaderentes dentro da traqueia 
(contêm neutrófilos e restos celulares responsáveis 
pela obstrução das vias aéreas). 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Manifestações clínicas de crupe viral e epiglotite. 
• Pródromo viral breve 
• Depois disso: tosse ladrante, rouquidão, 
estridor inspiratório e insuficiência 
respiratória + febre alta (superior a 38,5°C) e 
toxemia. 
• Sintomas respiratórios mais prolongados que 
na epiglotite. 
• O desconforto respiratório pode progredir 
rapidamente, com obstrução total da via 
aérea. 
• Não há resposta terapêutica ao tratamento 
inicial com epinefrina inalatória e 
corticosteroides, ajudando a diferenciar o 
crupe bacteriano do viral. 
DIAGNÓSTICO 
Em geral, o diagnóstico definitivo é feito pela 
visualização da traqueia. Evidencia-se na 
laringoscopia, a presença de exsudato purulento e 
malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, de fácil 
remoção e sem hemorragia. As culturas obtidas deste 
material revelam os microrganismos. Os resultados de 
hemocultura são, geralmente, negativos. 
TRATAMENTO 
1. UTI Se há suspeita de traqueíte bacteriana, o 
paciente deve ser admitido em UTI. 
2. IOT É recomendado realizar a intubação 
traqueal em centro cirúrgico, com 
endoscopia: O procedimento promove 
diagnóstico e tratamento da traqueíte 
bacteriana e permite coleta de secreção para 
análise microbiológica. A intubação 
geralmente é necessária por 3 a 7 dias. 
3. Antibiótico endovenoso → Oxacilina + 
Cefalosporina de segunda (Cefuroxime) ou de 
terceira gerações (Ceftriaxone) como drogas 
únicas. 
 
COMPLICAÇÕES: 
• falência respiratória 
• obstrução das vias aéreas 
• pneumotórax 
• síndrome do choque tóxico. 
Edema pulmonar associado à obstrução das 
vias aéreas superiores 
Relata-se edema pulmonar em pacientes com 
obstrução de vias aéreas superiores sem doenças 
pulmonares ou cardíacas crônicas, no momento do 
alívio da obstrução. O aumento do gradiente de 
pressão hidrostática vascular transmural pulmonar é o 
principal mecanismo patológico e é consequência da 
obstrução parcial da traqueia extratorácica. A pressão 
intratraqueal subatmosférica durante a inspiração 
causa estreitamento da via aérea extratorácica 
parcialmente obstruída. Assim, o fluxo de ar 
inspiratório é mais prejudicado que o expiratório, 
resultando em pressão inspiratória intratraqueal e 
pressões médias negativas de vias aéreas durante o 
esforço respiratório. A pressão pleural fica mais 
negativa que a pressão nas vias aéreas. A pressão 
negativa se transmite ao interstício pulmonar 
reduzindo a pressão ao redor dos vasos. Um aumento 
no gradiente de pressão hidrostática gera acúmulo de 
água no interstício pulmonar. A intubação da traqueia 
elimina a obstrução inspiratória, prevenindo grandes 
mudanças da pressão pleural negativa. A pressão 
intersticial pulmonar imediatamente aumenta, como 
resultado da pressão pleural maior. Se houver 
acúmulo de líquido no interstício, esse aumento 
abrupto da pressão intersticial forçará a entrada de 
líquido para dentro dos alvéolos antes que o líquido 
seja absorvido pelas veias ou vasos linfáticos 
pulmonares, gerando edema pulmonar. 
 
INFORMAÇÕES NA AULA 
SINAIS DE OVAS 
 
10 SEGUNDOS: NC + PADRÃO RESPIRATÓRIO + 
CIANOSE → se tiver algo assim, tira do colo dos pais. 
Regras de ouro 
1. não estresse a criança 
2. deixe a criança com pai ou cuidador em local 
de conforto 
3. não insira depressor de língua ou outro 
dispositivo pra examinar a via aérea 
4. não tente acesso venoso ou exames de 
imediato EXCETO EM FALENCIA 
RESPIRATORIO OU PCR 
5. não faça RX ou outros exames de imagem 
nessa fase 
6. não force a colocação de máscara de oxigênio 
AVALIAÇÃO SECUNDARIA 
• historia de nascimento 
• historia neonatal, imunizações 
• problemas respiratórios prévios 
 
 
 
Abscesso retrofaríngeo: complicação de amigdalite 
(infecção de orofaringe que complica com abscesso). 
A criança fala com dificuldade, dificuldade de abrir a 
boca, abaulamento da orofaringe. Escolares e 
adolescentes. 
Difteria: graças a vacina DTP ou DTPa diminuiu muito. 
Começa aos 2,4 e 6 meses. Depois recebe reforço. No 
particular DTPA, hepatite, Hib, Vip. No SUS é 
pentavalente tira a Vip (injetável em crianças de 2,4 e 
6 meses) 
• Dor de garganta + estridor + película 
(membrana acinzentada na orofaringe) + 
febre + mau estar e náuseas 
Tumores cervicais 
Corpo estranho 
 
SUBGLÓTICO E GLÓTICO 
 
 
CAUSAS CONGÊNITAS 
ATRESIA DE COANAS 
• Supraglótica 
• Congênita 
• Acontece 1:8000 nascidos vivos, sexo 
feminino 
• Surgimento precoce dos sintomas – crianças 
so sabem respirar pelo nariz 
• Uni ou bilateral (+ grave) 
• Identificado com passagem de sonda em 
narinas 
• TC de seios paranasais 
• Tratamento cirúrgico: precisa esperar crescer 
um pouco. Até lá a criança precisa de 
intubação. 
LARINGOMALÁCIA 
• Anomalia comum da laringe e causa de 
estridor 
• Colapso das cartilagens durante inspiração 
• Primeiras semanas de vida 
• Nasolaringofibroscopia 
• Tratamento conservador melhora até os 2 
anos: nunca deixar a criança a zero grau. 
• Frequente em bebes que também tem 
hipotonia: por exemplo síndrome de down. 
ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO 
• Vários indivíduos da família 
• Edema importante recorrente 
• Risco de edema de glote 
• Tratamento com alergologista 
• Angioedema intra-abdominal, bolsa escrotal... 
CAUSAS ADQUIRIDAS 
CRUPE 
Conjunto de doenças acometendo laringe, subglote, 
traqueia, podendo se estender a brônquios e 
bronquíolos = pode ser laringite, laringotraqueite ou 
laringotraqueobronquite. 
Caracteriza-se por rouquidão, tosse ladrante (de 
cachorro, seca mas persistente), estridor 
predominantemente inspiratório e graus variados 
respiratório 
Viral – crupe viral 
Bacteriana – traqueíte e difteria 
 
LARINGOTRAQUEOBRONQUITE 
• Causa mais comum de OVAS, aprox. 90% dos 
casos de estridor 
• Viral: parainfluenzae 1,2 e 3, influenzae A e B 
e VSR 
• Maiores 5 anos → mycoplasma pneumoniae 
• Pico dos 18 meses, sazonalidade 
• Rinorreia e febre baixa → 12 a 48h → crupe 
• Dura 7 a 14 dias 
 
RADIOGRAFIA DE TORAX 
 
• Não tem correspondência clinica 
• 50% dos casos tem RX normal 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
• Angioedema 
• Corpo estranho: sem febre, abrupto 
• Traqueíte bacteriana 
• Epiglotite 
• Mononucleose infecciosa (EBV): pacientes 
mais velhos. Escolares. Alterações sistêmicas. 
Hepatoesplenomegalia 
• Abscesso retrofaríngeo 
EPIGLOTITE 
• Gravíssima 
• Causada pelo HiB 
• Doença quase extinta pós-vacinação 
• Rouquidão, toxemia, posição de fome de ar 
• Intubação imediata + UTI + ATB 
• 4Ds mnemônico 
o Sialorreia (drooling) 
o Disfagia 
o Disfonia 
o Dispneia 
• DD com reação anafilática: tem um 
desencadeador. A maioria das vezes tem o 
rash e urticaria. 
TRAQUEÍTE BACTERIANA 
• 1 para cada 40-50 casos de crupe 
• 48% dos casos de obstrução potencialmente 
fatal 
• Causada por principalmente pelo S aureus, 
pneumococo, streptococos viridans do grupo 
A OU coinfecção viral. 
• Sintomas de crupe + febre alta (>38,5) e 
toxemia (sinais de má perfusão TREC, 
taquicardia, pulso filiforme, hipotensão, 
alteração do NC, letárgico, não quer brincar 
ou comer) 
• Mortalidade de 18-40%. 
 
ANAFILAXIA 
• Angioedema e urticaria associada a 
comprometimento cardiovascular ou 
respiratório 
• Alimentos (leite, ovo, nozes, amendoim, 
frutos do mar) 
• Medicamentos (AINES, ATB) 
• Venenos 
• Inicio súbito ou minutos após contato – 
prurido, placas, angioedema, desconforto, 
estridor ou sibilância 
CORPOESTRANHO 
• Pico entre 1-2 anos de idade 
• Inicio súbito de tosse com engasgo e estridor 
quando a criança esta comendo ou brincando 
• Iniciar manobras de desobstrução e RCP 
conforme APLS 
OBSTRUCAO LEVE NA CRIANÇA RESPONSIVA 
Criança respira 
Coloração normal 
Perguntar: você está engasgado 
• Não intervir 
• Acalmar a vitima 
• Incentivar tosse vigorosa 
• Observar atenta e constantemente 
• Se evoluir pra obstrução grave: intervir 
OBSTRUÇÃO GRAVE NA CRIANÇA RESPONSIVA 
• Não consegue tossir (tosse silenciosa ou 
inefetiva) 
• Não emite qualquer som 
• Inicio súbito de grave dificuldade respiratória 
• Sinal de angustia (sinal universal da asfixia) 
mao no pescoço 
• Manobra de desobstrução: Heimlich <1 ano 
o Pescoço mais baixo do que a perna 
o Apoiar com a perna segurando o 
pescoço com a boca aberta 
o 5 x compressões nas costas 
o 2 x compressões torácicas 
o CRIANÇAS MAIORES: heimlich em J 
▪ Vídeo 
▪ Colocar o polegar pra fora 
com as mãos unidas 
 
10s: NC + padrão respiratório ausente ou irregular + 
cianose + sem pulso = PCR 
 
 
Suspeita de lesão cervical = jow trust. 
Adrenalina inalatória pra crupe 
 
Broncoscopia