Micoses Superficiais

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· Doenças provocadas por fungos ou cogumelos
· Se localizam preferencialmente na epiderme e/ou anexos
· Pode invadir a derme
· Raramente, órgãos internos
· Contágio inter-humano-frequente
· Classificadas em:
· Ceratofitoses
· Dermatofitoses
· Dermatomicoses
· Candidíases
Ceratofitoses
· Micoses essencialmente superficiais
· Cogumelos queratina da derme e dos pelos
Ptiríase versicolor
· Distribuição universal
· Acomete todas as raças
· Sem predileção por sexo
· Maior prevalência na idade adulta
· > oleosidade da pele
Etiologia
· Fungos do gênero Malassezia
· M.furfur = considerado o agente etiológico para a comunidade médica
· Saprófita e lipofílica
· Couro cabeludo e regiões ricas em glândulas sebáceas
· Oportunista
· Fator agravante na dermatite seborreica
Clínica
· Lesões inicialmente arredondadas
· Surgem a partir da estrutura pilossebácea
· Podem confluir (difícil distinguir na pele normal então)
· Geralmente são hipocrômicas descamativas
· Podem ser hipercrômicas ou eritematosas
· Quando são eritematosas, alguns sofrem prurido
· Principalmente após exposição solar
· M.furfur = essencialmente lipofílica
· Localização mais frequente = ↑ [ ] de glândulas sebáceas
· Metade superior do tronco e braços
· Pode ocorrer na face, abdome, nádegas e MMII
· Sinal do estiramento e sinal da unha mostram escamas furfuráceas
· Dificultado com pele oleosa, suada ou pós banho
· Foliculite pitiroscópica/foliculite por Malassezia
· Mulheres 25-35 anos
· Prurido moderado a intesnso
· Crônico
· Maior frequência em diabéticos
· E após longo tratamento com ATB e corticoide
· Pápulas foliculares e pústulas
· Pescoço, tronco e MMII
· Acomete preferencialmente doentes acamados
· Tratado com antifúngicos sistêmicos
· Malasseziose
· Doença sistêmica por Malassezia
· Introdução do fungo por cateteres na alimentação lipídica parenteral
· Febre = + comum
· Coração e pulmão = + acometidos
Diagnóstico
· Exame direto
· Coleta por fita gomada ou raspagem
· Obserados hifas curta, curvas e largas
· Além de elementos leveduriformes arredondados (blastoconídeos)
· Agrupados em cacho de uva
· Cultura = pouco usada no diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
· Eczematide
· Leucodermia gutata
· Pseudocicatrizes estelares
· Morfeia
· Liquen escleroso
Tratamento
· Formas localizadas:
· Sulfeto de selênio a 2,5%
· Propilenoglicol a 50%
· Cetoconazol a 2%
· Outros derivados imidazólicos
· Soluções hidroalcoólicas
· Xampus por 10 a 20 dias
· Casos extensos ou recidivantes:
· Cetoconazol 200mg/dia durante 10 a 15 dias
· Itraconazol 100mg 2 vezes por 5 a 7 dias
· Fluconazol 300mg por 2 semanas
· Recorrências frequentes:
· Profilaxia por 6 meses
· Iniciando após 30 dias do fim do tratamento
Tinea nigra (ceratofitose negra)
Etiologia
· Hortaea weneckii
· Phaeoanellomycis werneckii
· Mais comum em crianças do sexo feminino, tropicais e subtropicais
Clínica
· Mancha enegrecida
· Pequena dimensão
· Geralmente palmar
· Única lesão ou várias que coalescem
DD
· Melanoma extensivo superficial
· Púrpura do atleta
Tratamento
· Ceratolíticos
· Antifúngicos tópicos
Tricomicose nodosa (piedra)
Piedra negra (tricosporonose)
· Micose rara
· Pequenos nódulos pretos endureçicos, bem aderidos aos pelos
· Couro cabeludo
· Axilas
· Região pubiana
· Causada pela piedraia hortai
· Única ceratofitose com reprodução sexual
Piedra branca
· Pequenos nóduos branco-amarelados macios e aderentes aos pelos
· Couro cabeludo, axilas e pubianos
· Causada pelo Trichosporon beigelii ou T.cutaneum
· Causa frequente de onicomicose em alguns países asiáticos
· Tratamento com antigúnficos tópicos em forma de loções ou xampus associados a agentes esfoliantes
· Itraconazol nos casos extracutâneos
· Não precisa cortar o cabelo
Dermatifitoses
· Doenças causasdas por fungos que vivem à custa da queratina da pele, pelos e unhas
· Gêneros
· Trichophyton
· Microsporum
· Epidermophytn
Epidemiologia
· Mais de 30 espécies patogênicas
· T.tonsurans = tinea do couro cabeludo na infância e dermatofitose corporis no adulto
· Dermatofitose capitis = quase exclusiva da criança e regride espontaneamente com puberdade
· Exceção da produzida pelo T.schoenleinii
· Onicomicoses = típicas dos idosos crescimento lentificado das unhas
· T.rubrum = Agente etiológico mais frequente
Etiopatogenia
· Exuberância das manifestações clínicas depende do grau de hipersensibilidade celular
· Relativo à imunidade e à virulência
· Microsporum
· M.audouinii = couro cabeludo
· M. canis = couro cabeludo e pele glabra
· M. ferrugineum e M. gypseum = Couro cabeludo e tronco
· Tricophyton
· T. rubrum = pode produzir quase todas as dermatofitoses
· T. schoenleinii = poupa apenas dobras naturas, pés e mãos
· T. tonsurans = poupa a área da barba e das pregas dos pés e mãos
· T.yaounedi = couro cabeludo
· Epidermophyton
· E.floccosum = dobras e pés, pode atingir tronco e unhas
· Habitat: 
· Antropofílicos = adaptados ao homem
· Produem pouca ou nenhuma reação de hipersensibilidade 
· T.rubrum, t.concentricum. T.shoenleinii, T tonsurans...
· Mais resistentes ao tratamento
· Zoofílicos = Presentes em animais
· Provocam no homem quadorsmais inflamatórios e exuberantes
· M. canis, T.verrucosum, T.mentagrophytes
· Geofílicos = solo
· M.gypseum
· Semelhante ao zoofílico
· Dermatófitos dispõe de queratinase
· Possibilita a invasão da camada córnea
· Ficam aí restritos em decorrência de fatores naturais fungistáticos séricos
· Alfa2-macroglobulina
· Transferrina insaturada
Clínica
Do corpo (tinea corporis)
· Lesões eritematoescamosas, circinadas, isoladas ou confluentes
· Uma ou bárias com crescimento centrífugo
· Parte externa = mais ativa
· Prurido = sempre presente
· Pode haver predominância de vesícula e pústula
· Localizações usuais = braços, face e pescoço
Marginada (tinea cruris)
· Lesão eritematoescamosa a partir da prega inguinal
· Avança sobre a coxa, com nitidez de borda
· Pode invadir o períneo, nádegas e região pubiana
· Muito pruriginosa
· Liquenificação frequente
· Não acomete a pele da bolsa escrotal
· Mostra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos
Dos pés (tinea pedis)
· Três formas:
· Aguda e eczematoide
· Vesículas plantares e digitais
· T.mentagrophytes
· Bastante pruriginosa
· Intertriginosa
· T.mentagrophytes
· Pregas interpododáctilas
· Fissuras e maceração
· Crônica
· Lesões descamativas, pouco pruriginosas
· Acomete praticamente toda a região plantar
· Peculiar e rara = apresentação em mocassim e/ou em luva causada pelo T.rubrum
Imbricada (tinea imbricata)
· Lesões escamosas em círculos concêntricos
· Atingem grandes áreas do corpo
· Muito pruriginosas
· T.concentricum
· Mato grosso e Amazônia
· Caráter genético
Ungueal (tinea unguium) ou onicomicose
· Lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas
· Iniciando-se pela borda livre
· Cor branco-amarelada
· Gerlamente há ceratose do leito ungueal
· Doença eminentemente crônica
· Compromete várias unhas dos pés (* hálux)
· Menos frequente nas mãos
· Acometimento unguel é geralmente secundário ao plantar
Da face
· Aspeco peculiar
· Lesões eritematoescamosas
· Crescimento centrífugo
· Disposição em asa de borboleta
· Lembra lúpus e dermatite seborreica
· Prurido discreto
Do couro cabeludo (tinea capitis)
· Principais agentes da tinea capitis= M. canis e T.tonsurans
· Cabelos invadidos e lesados
· Há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo
· Cabeços são fraturados próximos à pele
· Produzindo típicas áreas de tonsura
· Pequenos cotos de cabelo ainda implantados
· Tínea tricofítica = áreas de deglabração pequenas
· Microspóricas = área em geral única e grande
· Em ambas os cabelos voltam ao normal com ratamento ou involução espontânea na época da puberdade
· Início da produção de ácidos graxos com propriedades fungistáticas
· Variedade favosa = atrofia com alopecia definitiva
· Aspecto morfológico característico
· Escútulas fávicas = crosta constituída por micélio, esporos, células, sebo e exsudato
· Frequentemente causada pelo T.schoeleinii
Inflamatória
· 3 tipos principais
· Kerion	
· Couro cabeludo ou barba
· Placa de foliculite aguda ou subaguda· Eminentemente hiperérgica
· Intensa supuração e cura espontânea
· Pode ocorrer alopecia cicatricial
· Sicose tricofítica
· Pútulas centralizadas por pelos na região da barba e bigode
· Isoladas ou em conglomerados
· Geralmente Crônica
· Folliculitis capitis abscendns et suffodiens
· Lesões de foliculite com túneis intercomunicando abcessos no couro cabeulo
· Geralmente estafilocócica
· Quando micótica = T.tonsurans
Granulomatosas
· Dermatófito na derme com reaão granulomatosa
· Localizadas ou generalizadas
· Localizadas:
· Tipo Majocchi
· Situações de oclusão ou por uso indiscriminado de corticoides
· Levando à quebra da barreira cutânea
· Nódulos com tendência à fistulização
· Face, punhos
· Tipo Wilson-Cremer
· Nódulos eritematosos
· Tendência à ulceração nos membros inferiores
· Trauma decorrente da raspagem de pelos
· Generalizadas:
· Tipo Azulay
· Erupção generalizada
· Eritematoescamosa
· Pápulas, tubérculos e comprometimento ungueal
· Tipo Artom	
· Quadro eritrodérmico
· Lesões tumorais
· Adenopatia generalizada
· Tipo Pelevine-Tchermogouboff
· Erupção generalizada
· Lesões eritematoescamosas
· Placas de infiltrações
· Nódulos
· Adenopatia
· Comprometimento ósseo
Tinea incógnita
· Uso de corticoide tópico/sistêmico pode mascarar o quadro clínico
· Em função da falta de características clínicas da lesão
· Pruriginosa
· História de recidivas quando da suspensão do corticoide
· Diagnóstico confirmado pelo exame micológico
Ides ou dermatofítides
· Quadros hiperérgicos, agudos ou subagudos
· Morfologia variada
· Tendência a simetria
· Decorrentes de disseminação hematogênica de produtos antigênicos de dermatófito
· Propensão a recidivas no portador de dermatofitose
· Aspecto disidrosiforme é o mais comum
· Têm‐se descrito erupções liquenoides, psoriasiformes, morbiliformes, eritemas multiforme e nodoso, púrpura, eritema anular e outros
· Três são os fundamentos para este diagnóstico:
· Lesões serem desabitadas
· Fungo ser demonstrado em foco à distância
· Quadro desaparecer com a cura da dermatofitose
Diagnóstico
· + comum e fiel = exame direto (micélios septados e artrosporos)
· Cultura é fundamental para
· Fazer o diagnóstico da espécie (questões relacio‐ nadas à epidemiologia e prognóstico)
· Portanto, rastrear a fonte de contágio
· Material para exame é obtido por raspado
· Método da coleta com fita gomada:
· Aplicação de KOH ou KOH/DMSO na lâmina onde vai ser colocada a fita gomada
· Deve ser recoberta por lamínula, método que pode ser aplicado também na candidíase
· Vantagem = evitar o traumatismo local, o que pode ser útil para crianças e, também, por medida de segurança, para pacientes portadores de doenças infecciosas com possibilidade de transmissão sanguínea
· A luz de Wood também é um método útil;
· Torna os cabelos fluorescentes esverdeados nas tineas favosa e microspórica (a tricofítica não fluoresce).
· Método excelente para acompanhamento do tratamento e para coleta de espécimes
Diagnóstico Diferencial
· Medalhão da pitiríase rósea
· Psoríase plantar ou vulgar
· Eczema de contato
· Eczema numular
· Alopecia areata
· Onicodistrofia de várias naturezas
· Síndrome vesicular das mãos e/ ou pés
· Dermatite seborreica
Tratamento
· A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causadora
· Em geral, processos inflamatórios mais intensos são causados pelas espécies zoofílicas e geofílicas, e são de fácil tratamento, podendo haver mesmo cura espontânea
· Infecções causadas pelos fungos antropofílicos, que podem ser crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicoses pelo T. rubrum
Tratamento tópico
· A clássica solução alcoólica foi por muito tempo a primeira escolha terapêutica 
· Iodo (1%), ácido salicílico (2%) e ácido benzoico (3%)
· Aobretudo nas lesões da pele glabra, dos pés e das unhas
· Outros medicamentos mais eficazes e atuais são:
· Terbinafina tópica a 1%
· Derivados imidazólicos (miconazol a 2%, oxiconazol a 1%, tioconazol a 1%, isoconazol a 1%, flutrimazol a 1%) em 1 ou 2 aplicações diárias
· Existem nas seguintes apresentações: creme, loção, spray e pó.
· Tolciclato a 1%, ciclopiroxolamina a 1% e amorolfina a 0,025% são outras opções
· O uso de vaselina salicilada ou ureia a 20%, na tinea pedis com descamação, é de grande valia.
Tratamento sistêmico
· É mandatório fazê‐lo nos casos de:
· Tinea capitis
· Tinea corporis extensa
· Onicomicoses com grau de acometimento maior que 50% da superfície ungueal e/ou acometimento de matriz ungueal
· Tinea pedis crônica. 
· Griseofulvina
· Escolha para tratamento da tinea capitis
· Suplantada em eficácia e menor toxicidade pelos antifpungicos (exceto no caso acima)
· Pode ser a única opção (custo)
· Crianças = 10 a 20 mg/kg/dia
· Adultos = 1 g/dia dividida em 2 tomadas, devendo ser ingerida logo após as refeições
· Tempo de tratamento:
· Tinea capitis = 30 a 45 dias
· Tinea corporis, de 20 dias
· Tinea pedis, de 45 dias
· Várias cepas de T. rubrum são resistentes à griseofulvina
· Itraconazol 100 mg/dia, fluconazol 150 mg/ semana e terbinafina 250 mg/dia são superiores em termos de eficácia
· Devem ser utilizados da seguinte forma:
· Tinea corporis, 2 a 4 semanas
· Tinea capitis, 4 a 6 semanas
· Tinea unguium
· Essa modalidade não dispensa o tratamento tópico
Onicomicoses
Etiologia
· Qualquer infecção da unha causada por fungos
· Principais agentes etiológicos = dermatófitos
· Leveduras como Candida spp. têm seu papel bem estabelecido como agentes causadores de onicomicoses juntamente com outras leveduras bem menos frequentes, como Trichosporon spp
· Quando Candida spp. constituem o agente etiológico
· Deve‐se levar em conta a investigação clínica do quadro de candidíase mucocutânea crônica
· A levedura T. beigelii é causa importante de onicomicose na Coreia
· Existe a possibilidade de coinfecção por esses agentes
· Candida spp. são a principal causa de paroníquia crônica.
Epidemiologia
· Raras na infância
· Aumento recente na prevalência
· Incidência = 5% em adultos com 55 anos, com tendência a aumentar com a idade.
· Como fatores predisponentes podem ser mencionados:
· Tinea pedis
· Hiperidrose
· Uso de chuveiros públicos
· Sapatos, meias sintéticas
· Unhas morfologicamente alteradas e com crescimento lento (o que explica a maior prevalência nos idosos)
· Diabetes
· Má circulação
· Deficiência imunológica, inclusive por terapia imunossupressora
Clínica
Dermatofitoses das unhas
· As onicomicoses por dermatófitos = tinea unguium
· Principal causa de alteração ungueal vista nos consultórios
· Em geral, acometem mais de uma unha, sobretudo dos pododáctilos
· O acometimento exclusivo de unha do quirodáctilo é extremamente raro
· crônicas e recalcitrantes à terapia
· Fonte endógena para o acometimento de outras áreas.
· Os principais dermatófitos causadores são:
· T. rubrum (71%)
· T. mentagrophytes var. interdigitale (20%)
· E. floccosum
· T. tonsurans
· Incomum ser causada por dermatófitos do gênero Microsporum
· O T. rubrum é quase sempre o agente das onicomicoses dos quirodáctilos.
· Apresentação clínica mais comum = subungueal distal e/ou lateral
· Têm início pela camada córnea do hiponíquio e do leito ungueal distal que leva a uma opacidade amarelada e ceratósica
· Com a progressão da infecção para o interior da unha, esta vai se tornando cada vez mais espessada e distrófica
· Apresentação superficial branca = decorrente da invasão direta da superfície dorsal da lâmina ungueal que gera uma coloração esbranquiçada bem demarcada
· Geralmente causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale e raramente por FFND (Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytalidium hialinum
· Em pacientes HIV‐positivos, o acometimento das unhas se dá em aproximadamente 25% dos casos
· É múltiplo e mais frequentemente do tipo subungueal proximal e superficial branca (T. rubrum e raramente pelo T. megninii), sendo consi‐ derado um marcadorpara imunodeficiência
· O acometimento inicia‐se na dobra subungueal proximal que se manifesta pela opacidade esbranquiçada/bege que vai progredindo até surgir ceratose subungueal, leuconíquia e onicólise proximal
· Imunossupressão: tratamento sistêmico e mais prolongado
· Dermatofitoma é a manifestação microscópica de uma infecção fúngica na unha observada pelo exame micológico direto
· Grande quantidade filamentos fúngicos, esporos grandes ou ambos, que chegam a formar uma “bola” de fungos
· Este é um mecanismo que o fungo utiliza para proteger‐se do hospedeiro, formando uma barreira, ou seja, um enovelado fúngico de difícil penetração das medicações tópicas e sistêmicas
· Dermatofitoma é uma das causas mais frequentes de falha terapêutica no tratamento das onicomicoses dos pododáctilos.
· O exame direto, quando positivo, revela micélios septados ramificados e artrósporos
· Cultura promove a diferenciação entre as espécies, além de viabilizar o rastreamento. Eventualmente, a fonte de contágio torna possível uma melhor avaliação prognóstica.
· No diagnóstico diferencial devem ser considerados psoríase, traumatismo e doenças genéticas das unhas.
Onicomicose por fungos filamentosos não dermatófitos
· Os agentes das denominadas dermatomicoses são fungos:
· Geofílicos, filamentosos, hialinos (Scytalidium hyalinum, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp., Fusarium spp., Penicillium spp. etc.)
· Demáceos (Scytalidium dimidiatum)
· Causam infecção ungueal mais frequentemente do que se suspeita
· Esses fungos, em geral, são contaminantes, porém também podem produzir infecção ativa, muitas vezes em imunodeprimidos
· Já está comprovado que esses cogumelos invadem a queratina danificada, causando onicomicose, e, no caso de Scytalidium spp., podem invadir a queratina sã
· Atualmente, os FFND têm sido valorizados como agentes causais, e não meramente contaminantes ou colonizadores secundários 
· Mesmo com etiologia variada, a apresentação clínica é semelhante
· A apresentação mais característica é semelhante à distal/lateral por dermatófito, porém, muitas vezes, acompanhada de paroníquia
· Alguns FFND também são capazes de causar a apresentação superficial branca
· Assim como os dermatófitos, a localização mais frequente é a do 1o pododáctilo.
· No laboratório é importante a utilização de meios de cultura sem ciclo‐hexidine, pois esta substância impede o crescimento da maioria dos FFND
· As hifas dos FFND são mais largas e tortuosas do que as dos dermatófitos, que são mais finas e delicadas.
· A conjunção do aspecto clínico semelhante à dermatofitose, acompanhado de paroníquia, exame micológico direto positivo (hifas mais tortuosas e largas) e meios de cultura, possibilita que o médico faça o diagnóstico de onicomicose por um FFND.
· Os FFND não respondem bem à terapêutica sistêmica convencional
· Em geral, são invasores secundários da queratina previamente danificada
· Sendo necessária a realização de uma avulsão química nos casos mais extensos
· Inclusive de maneira repetida, a fim de melhorar a resposta terapêutica aos antifúngicos tópicos e sistêmicos.
Diagnóstico
· O exame micológico direto, ainda que corretamente realizado, frequentemente é negativo (há índices que chegam a 60% de falso‐negatividade) 
· Quando positivo, a cultura muitas vezes é negativa
· Requerendo repetição por até três vezes se a suspeita for forte para considerá‐lo, de fato, negativo
· Nem sempre é fácil discernir entre patógenos e contami‐ nantes, por isso devem‐se seguir as regras: (1) dermatófito iso‐ lado de uma cultura deve sempre ser considerado patógeno; (2) se um fungo filamentoso não dermatófito (FFND) ou levedura crescer na cultura, deve ser considerado significativo apenas se hifas, esporos ou leveduras forem vistos ao exame microscópico; (3) a confirmação de uma infecção por FFND requer, no mínimo, três isolamentos sucessivos no meio de cultura ou 5 a 20 inoculações sem o achado de dermatófito.
· A coloração pelo PAS do clipping ungueal é o método mais sensível (85%) para o achado de dermatófito, embora a cultura seja o método mais específico (32%)
· Se uma biopsia for realizada, a coloração pelo PAS ou a impregnação pela prata tornam as estruturas fúngicas mais visíveis.
Tratamento das onicomicoses por dermatófitos e fungos filamentosos não dermatófitos
· A apresentação em esmalte tornou obsoletas as loções e as soluções, ainda que permaneçam eficazes, são menos dispendiosas
· Amorolfina a 5%, aplicada semanalmente, e ciclopiroxolamina a 8%, aplicada nas 2 primeiras semanas a cada 3 dias e, então, semanalmente, podem ser capazes de curar sozinhas as onicomicoses menos extensas
· Antes da aplicação, recomenda‐se lixar a área a ser aplicada
· Tioconazol a 28% em solução, 2 vezes/dia, é também eficaz
· Oxiconazol a 1%, miconazol a 1%, isoconazol a 1% e ciclopiroxolamina a 1% são menos eficazes
· Esta última é a melhor opção para o tratamento da onicomicoses por FFND, assim como o ácido benzoico de 2 a 3%.
· Se o grau de distrofia ungueal for muito importante, recomendam‐se avulsão, cirúrgica ou química (preparados tópicos de ureia a 30 a 40%, ureia a 20% associada ou não a ácido salicílico a 20%), e tratamento sistêmico concomitante
· A primeira escolha terapêutica mais eficaz para fungos dermatófitos é a terbinafina na dose de 250 mg/dia
· O itraconazol é um antifúngico de amplo espectro e tem apresentado ótimos resultados em onicomicose como pulsoterapia, ou seja, 200 mg, 2 vezes/dia durante 7 dias ao mês, por 3 a 9 meses, mas também pode ser empregado 100 mg/dia com resposta semelhante
· O fluconazol também é eficaz nas onicomicoses por fungos dermatófitos na dose de 300 mg por semana, obtendo‐se melhor resposta quando associado à avulsão química prévia. A griseofulvina pode ser empregada por tempo 
· mais prolongado na dose de 500 a 1.000 mg/dia; além de apre‐ sentar maiores índices de recidiva e resistência, é a opção de menor custo; há maior risco de hepatotoxicidade.
· O triazólico de segunda geração voriconazol não está indicado em função de sua toxicidade e relação custo/benefício imprópria, assim como as equinocandinas no tratamento das onicomicoses pelos FFND em pacientes imunocompetentes.
· O tempo de tratamento é de cerca de 6 meses ou mais, quando a unha a ser tratada é a dos pododáctilos. Em geral, as unhas das mãos requerem menor tempo de tratamento por terem crescimento mais rápido.
· Recomenda‐se sempre a associação do tratamento tópico ao tratamento sistêmico. Pacientes imunodeprimidos requerem terapia mais prolongada. Recorrências são frequentes mesmo em imunocompetentes 
Pé de atleta
· É a designação para o intertrigo interpododáctilo
· Caracteriza‐se clinicamente por maceração, eritema, descamação e fissura
· É a principal porta de entrada para erisipela dos membros inferiores
· Na etiologia, são encontrados dermatófitos, Candida e bactérias, que podem agir isoladamente ou, com frequência, associados
· Quanto mais exuberantes, mais provável a etiologia bacteriana
· Em geral, o tratamento com antimicóticos tópicos é suficiente
· Costuma ser recorrente
· Deve‐se recomendar sempre secar bem os espaços interdigitais e mesmo o uso profilático de pós antimicóticos.
Candidíases
· Micose produzida essencialmente pela Candida albicans (70 a 80%) e, poucas vezes, por outras espécies de Candida, comprometendo, isolada ou conjuntamente, mucosas, pele e unhas e, raramente, outros órgãos.
Epidemiologia
· É de distribuição universal, atingindo, com muita frequência, recém‐natos
· Pode ocorrer em adultos e idosos; certas profissões, como empregados domésticos, lavadores de pratos, cozinheiros, enfermeiros, são mais atingidos
· A candidíase esofágica e a das vias respiratórias superiores são doenças definidoras da AIDS
Etiopatogenia
· O gêneroCandida compreende mais de 200 espécies, sendo a maioria incapaz de infectar o homem
· Candida albicans existe normalmente como saprófita no tubo gastrintestinal, na orofaringe (50%) e na mucosa vaginal (20 a 25%, e, em grávidas 30%)
· Outras espécies (parapsilosis, tropicalis, stellatoides, glabrata, krusei, guillermondi etc.) também podem produzir manifestações clínicas de candidíase.
· São fungos oportunistas que agridem o homem em determinadas condições, dentre as quais destacam‐se:
· Modificações fisiológicas, como na gravidez, quando os glicídios existem em maior quantidade na vagina; doenças como o diabetes também predispõem à candidíase
· Deficiências imunológicas e endocrinopatias
· Tratamento prolongado por antibióticos (alteração da flora) ou por corticoides e imunossupressores
· Estados de umidade prolongada (lavadeiras, fraldas dos bebês).
· Existe, em condições normais, um fator sérico natural anti­cândida que dificulta a invasão do cogumelo
Clínica
Candidíase oral
· Mais comum nos recém‐natos e, também, em idosos, debilitados e pacientes com AIDS; as lesões são erosivas e esbranquiçadas
Candidíase intertriginosa
· Atingindo as dobras naturais (interdigitais, inframamárias, inguinais, axilares), é caracterizada por lesões erosivas, fissurais, úmidas, com induto esbranquiçado, pruriginoso, e também por pequenas lesões satélites arredondadas, eritematoescamosas, e, até mesmo, por pústulas abacterianas (Figuras 44.37 a 44.39)
Candidíase ungueal e periungueal
· Há intensa lesão eritematoedematosa periungueal (paroníquia), que é dolorosa e pode levar à onicólise
· Caracteristicamente, acomete a borda proximal da unha
· As unhas dos quirodáctilos, por estarem mais em contato com a água, são caracteristicamente acometidas
· É a principal causa de paroníquia (Figura 44.40).
Perlèche (queilite angular)
· A queilite angular está relacionada com lesões fissuradas no canto da boca, muito comuns nas modificações da arquitetura da boca por prótese e, por isso, frequentes em pessoas idosas
· Tem também elevada incidência em neonatos (especula‐se sobre uma contaminação vaginal); em geral, há associação bacteriana.
Vaginites e balanites
· Lesões erosivas esbranquiçadas, úmidas e pruriginosas, na vagina e no sulco balanoprepucial.
· Corrimento esbranquiçado vaginal é característico
· Não ocorre em circuncidados
· Podem ser adquiridas por contato sexual
· A balanite, quando recorrente, o que é a regra, só se resolve com a postectomia.
Candidíase mucocutânea crônica
· É a designação para um grupo heterogêneo de síndromes clínicas, muitas vezes genéticas, caracterizadas por infecção crônica e recorrente da pele, unha e orofaringe
· Não existe tendência à disseminação ou ao envolvimento visceral.
· Em geral, inicia‐se antes dos 3 anos e caracteriza‐se clinicamente por lesões orais, perlèche, envolvimento ungueal e paroníquia com importante distrofia, vulvovaginite e acometimento cutâneo
· Em alguns casos, observam‐se lesões ceratósicas com tendência à formação de verdadeiros cornos cutâneos ou de granulomas que predominam no couro cabeludo, na face, nas sobrancelhas e nas extremidades.
· Os defeitos imunológicos que determinam o quadro clínico variam de efeitos específicos a quadros de falência generalizada
· A associação a síndromes de endocrinopatias múltiplas é frequente
· Timoma está relacionado com uma rara forma de início na idade adulta.
Candidíase visceral
· Pulmões, coração e outros órgãos podem ser invadidos por disseminação hematogênica, sobretudo em pessoas em uso prolongado de imunossupressores ou usuários de drogas injetáveis
· Existe também a forma septicêmica
Diagnóstico
· No exame direto, é fundamental o achado de hifas finas ou, mais caracteristicamente, pseudo‐hifas para confirmação diagnóstica, já que a simples presença de blastosporos (esporos arredondados) sugere apenas colonização
· Na cultura em meio adequado, como ágar Sabouraud com antibiótico, crescem colônias cremosas e brancacentas em 2 a 5 dias
· A diferenciação entre as espécies é realizada por meio de provas bioquímicas, morfologia e mais recentemente por PCR e ELISA, porém não são necessárias ao diagnóstico.
Tratamento
· No tratamento da candidíase, devem‐se considerar fatores predisponentes locais e gerais (diabetes), peculiaridades topográficas e forma clínica (superficial ou sistêmica)
· Nesse par‐ ticular, o manuseio dos casos pode ser feito empregando‐se preparados tópicos antifúngicos e, também, tratamento sistêmico, se necessário (Capítulo 82), como:
· Paroníquia e intertrigo: fluconazol ou itraconazol oral complementando com terapia tópica antifúngica com derivados azólicos, nistatina 100.000 UI creme, timol a 4% em clorofórmio por 2 a 3 meses para prevenir recidivas
· Balanite: creme com nistatina 100.000 UI e ácido bórico a 2%; para balanites recidivantes, a postectomia está indicada 
· Dermatite das fraldas: cuidados gerais de higiene local e troca de fraldas, hidrocortisona a 1% associada a nistatina creme 25.000 a 100.000 UI, para alívio do quadro inflama‐ tório em caso de maceração, ou imidazólicos nas trocas de fraldas. Protetores de barreira são utéis, assim como aexposição diária ao sol
· Vaginite: comprimidos vaginais ou óvulos (nistatina 100.000UI, clotrimazol 500 mg, miconazol 1.200 mg), tioconazolcreme a 6,5%, itraconazol e fluconazol 
· Candidíase oral, estomatite, perlèche: violeta de genciana a 2% (3 a 4 vezes/dia); solução de 400.000 a 500.000 UI nista‐ tina 3 a 4 vezes/dia ou associação das duas; fluconazol oral ou itraconazol oral
· Visceral: anfotericina B, 5‐fluorocitosina
· Gastrintestinal: nistatina oral, cetoconazol oral
· Brônquica: nistatina e pimaricina em aerossóis, cetoconazol oral, itraconazol e fluconazol
· Mucocutânea crônica: itraconazol e fluconazol contínuos, pois, caso contrário, recidiva em pouco tempo.
Recorrências
· O fracasso no tratamento das micoses superficiais decorre de vários fatores, como:
· Irregularidade no tratamento (frequência, doses)
· Defeito de absorção (griseofulvina)
· Falta de correção das concausas
· Eliminação das complicações inflamatórias (corticoide) e bacterianas (antibacterianas)
· Resistência microbiana
· Reexposição
· Imunodeficiência.