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NOME COMPLETO: 
CRM: UF:
ENDEREÇO COMPLETO:
CIDADE: UF:
TELEFONE: DATA:
RECEITUÁRIO DE 
CONTROLE ESPECIAL 
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020
NOME COMPLETO: 
RG:
ÓRGÃO EMISSOR:
ENDEREÇO COMPLETO:
CIDADE: UF:
TELEFONE:
NOME FARMACÊUTICO(A): 
CRF: UF:
NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO: 
CIDADE: UF: 
CNPJ: TELEFONE: 
NOME PACIENTE:
ENDEREÇO COMPLETO: 
PRESCRIÇÃO:
ASSINATURA MÉDICO(A)
ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)
Código de 
acesso:
Online até:
https://assinaturadigital.iti.gov.br/
INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , 
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , 
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO , 
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.
PARA DISPENSAÇÃO MANUAL
DATA:
ASSINATURA DO COMPRADOR:
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:
DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: 
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: 
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO: 
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)
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	01_Nome Completo Emitente: MIRIAN PEZZINI DOS SANTOS
	2_16_76_1_4_2_2_1: 31719
	2_16_76_1_4_2_2_2: [RS]
	01_Endereço Emitente: R: capitão Araujo,297 sala 608
	01_Endereço Emitente Complemento: Centro
	01_Cidade Emitente: Passo Fundo 
	01_UF Emitente: [RS]
	01_Telefone Emitente: 54 999875345
	01_Data Emitente_af_date: 22/11/2021
		2021-11-22T21:36:17+0000
	Doutor Prescreve
	02_Nome do Paciente: Raphaela Baccaro 
	02_Endereço do Paciente: 
	01_Prescrição: Neural 100mg; 2caixas: tomar 2cp ao dia 
	03_Nome do Comprador: 
	03_Nome do Comprador continução: 
	03_Identidade do Comprador: 
	03_Órg Emissor Identidde do Comprador: 
	03_Endereço completo do Comprador: 
	03_Cidade do Comprador: 
	03_UF Comprador: [ ]
	03_Telefone do Comprador: 
	03_Endereço completo do Comprador Complemento: 
	03_Endereço completo do Comprador Complemento 2: 
	04_Nome do farmacêutico: 
	04_Nome do farmacêutico continuação: 
	04_ Nome Farmácia: 
	04_Endereço Farmácia: 
	Medicamento verso 01a: 
	Laboratório verso 01: 
	Lote verso 01: 
	Medicamento verso 02a: 
	Laboratório verso 02: 
	Lote verso 02: 
	Medicamento verso 03a: 
	Laboratório verso 03: 
	Lote verso 03: 
	Medicamento verso 01b: 
	Genérico verso 01: 
	Medicamento verso 02b: 
	Genérico verso 02: 
	Medicamento verso 03b: 
	Genérico verso 03: 
	2_16_76_1_4_2_3_1: 
	2_16_76_1_4_2_3_2: [ ]
	04_Cidade Farmaceutico: 
	04_UF Farmaceutico: [ ]
	04_CNPJ Farmácia: 
	04_Telefone Farmácia: 
	Numero de Registro verso 03: 
	Numero de Registro verso 02: 
	Quantidade de caixas verso 03: 
	Quantidade de caixas verso 02: 
	Numero de Registro verso 01: 
	Quantidade de caixas verso 01: 
	2_16_76_1_12_1_1: [ ]
	drp_qrcode: 
	drp_expires: 21/12/2021
	drp_auth: C X W R B 2
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