SONDAS E DRENOS

Prévia do material em texto

SONAS E DRENOS
Dreno = permite saída de fluidos ou ar -> evitar infecções nas incisões. Introduzidos quando existe ou se espera coleção anormal. 
Ex.: O2, acesso venoso central (3 lúmens), duplo J (drenagem da urina do rim para a bexiga)
O acúmulo de líquido pode ser meio de cultura, aumentar a pressão local, comprimir áreas adjacentes e causar irritação e necrose tecidual. 
As secreções podem ser:
-serosa = sem sangue, sem pus (todo corte tem)
-sanguinolento/hemática 
-purulento
-piosanguinolenta = pus + sangue 
-seropurulenta/pioserosa
-biliosa
-fecaloide
Material de confecção:
-Látex: tubulares, rígidos ou laminares. São + macios e maleaveis do que os de polietileno, reduzindo chance de lesão de estruturas. Porém, são mais sujeitos a colonização bcteriana e infecção peridreno. 
-Polietileno: material de plástico pouco irritante, as vezes radiopaco. Rígidos e geralmente há frenestrações que permitem saída de líquidos por gravitação ou sucção
-silicone: material praticamente inerte, radiopato, menos rigido que polietileno e menos sujeito a contaminação que o látex.
-teflon: usado em alguns tipos de cateteres venosos, menos antigenicos que os anteriores e menos causadores de flebite (pode ficar mais tempo na veia)
-vialon: de poliuretano. Composição de cateteres intravenosos. Menos poder antigenico e trombogenico. Maior tempo de permanencia no interior dos casos sem induzir tromboflebite. 
Formas de ação: gravitação, capilaridade e sucção
-capilaridade: secreção sai pela superfície do dreno. O líquido NÃO passa pela sua luz. 
-gravitação: dreno de tórax e abdômen conectados a um frasco ou bolsa
-sucção: utilizado onde há acúmulo de líquido. O VÁCUO faz aspiração. 
Locais de utilização: 
-aparelho digestivo
-aparelho urinário
-cavidade abdominal
-intravascular
-intracraniano 
-tecido subcutaneo, muscular
-articulações
Indicações:
-fluxo de vazamento > absorção espontânea
-processos supurativos capazes de manter uma cavidade virtual
-descolamentos cirúrgicos com transudação continuada de linfa ou líquido intersticial
-persistência de fonte de contaminação (perfuração de víscera oca, deiscência e anastomose)
Contra-indicações:
-drenagem de toda cavidade abdominal em casos de infecção difusa
-evitar drenagem preventiva
Complicações:
-erosão em alça intestinal = fístula
-aderência = obstrução intestinal
-erosão em vaso = hemorragia
-contaminação intra-abdominal
Permanência do dreno:
-sangramento = primeiras 24h
-deiscência = 4-5d
-drenar se maior ou igual a 50 ml
Estrutura: laminar ou tubular
-laminar: penrose
-tubulares: simples, compostos, acoplados a recipientes -> com ou sem aspiração (Aspiração = porto-vac, hemo-vac)
Exemplos:
-levin: sonda nasogástrica
-nelaton: sonda p/ cavidade abdominal
-faucher: de borracha, introduzida pela boca p/ lavagem esofágica ou gástrica; bariátrica; 
-malecot: para gastrectomia 
-kehr: dentro do colédoco -> colangite 
-foley: 2 ou 3 vias -> para aparelho urinário, digestório e para drenar sítios cirúrgicos; endoscopia, jejunostomia (balão furado), gastrostomia(balão insuflado)
-Sengstaken-blakemore: balão esofágico indicado nos sangramentos (varizes esofágicas)
-miller-abbot cantor: tubagem entérica (não se usa mais). Para desobstruir abdome agudo obstrutivo
-duplo J: nefrostomia. Obstrução infrarrenal.
Obs: o coletor de urina não é considerado como dreno. 
Acesso venoso central -> até 3 lumens. Fica no VD. 
Derivação ventricular peritoneal (DVP) = tratamento de hidrocefalia. Drena liquor para outras partes do organismo, que geralmente é direcionado para a regiao peritoneal. Drenagem mecânica. 
Derivação ventricular externa (DVE) = drena para fora. 
Cateter = obj de retirar líquidos, introduzir medicamentos, sangue ou efetuar investigações diagnósticas
Diálise peritoneal -> cateter convencional e cateter de Tenckhoff
Tubo endotraqueal -> tubos de ERA (Ring, Adair, Elwin)
Sonda = moldar, dilatar, investigar, extrair ou introduzir alguma substância
Ex.: vesical, guedel (nasofaringea)
Sonda de Dobbhoff = nasoentérica. Usado no pré e pós-operatório. Deve ser fixada. Nutrição enteral.
Sonda metálica (beniquê) = para dilatação ureteral
OBS: intubação endotraqueal utiliza-se canulas orofaringeas (guedel)
Outro tipo de cânula = traqueostomia
CIRURGIA DO ESTÔMAGO
Estômago: fundo, corpo e antro ->armazenar, misturar e triturar. 
Função de reservatório: relaxamento receptivo do fundo gástrico.
Controle do relaxamento receptivo e tônus: mediação dos nervos vagos. OBS: vagotomia tem relação com função e motilidade (troncular ou seletiva)
Estimulo de contração = motilitina. 
Fluxo transpilórico = pulsátil
Marca-passo gástrico: 1/3 proximal (grande curvatura), gera 3 pot/min, espontâneos -> influenciados pela inervação autônoma e hormônios. Se excisionado, surge outro.
Função prepoderante do antro = contrações anulares rumo ao piloro, e trituração do alimento. 
Contração gástrica empurra o alimento a oral e aboral, gerando fragmentação.
Esvaziamento gástrico: atividade intermitente e de ritmo variável. Depende do estado físico do alimento, volume intragástrico e receptores intestinais. Os fatores que interferem são: volume intragastrico, tamanhos das particulas, conteúdo calórico, viscosidade, densidade, composição química e temperatura. 
Complexo motor migratório = atividade motora ciclica (80-120 min) que serve para limpar e preparar o TGI para a proxima refeição, e impede a migração de bactérias colônicas p/ o íleo distal. A ingestão de alimentos interrompe o CMM. Na sua última fase, há atividade vagal máxima e aumento da secreção de motilina. 
Estenose pilórica: sínd. com vômitos pós-prandiais, com alimentos parcialmente digeridos devido OBSTRUÇÃO DO CANAL PILÓRICO por úlcera péptica ou neoplasia. 
Gastrojejunostomia e gastroenteroanastomose = abandonados como procedimento isolado, devido alta taxa de recidiva. 
Gastrectomia: amplitude de ressecção:
	-antrectomia
	-hemigastrectomia
	-subtotal
	-total
A gastrectomia subtotal era o tto de escolha na UD. Foi introduzido a vagotomia troncular bilateral na UD(que gerou estase gástrica) com a necessidade de associação com piloroplastia. 
Piloroplastia a weinberg = incisão longitudinal da junção gastroduodenal (4cm), hemostasia e preparo para sutura transversal (seromuscular). Se associar com apipoplastia (colocar gordura) fica mais seguro. 
Vagotomia troncular bilateral = secção infradiafragmática dos troncos vagais anterior e posterior. 
-abertura da membrana freno-esofágica, dissecção e isolamento do esôfago e identificação do vago anterior, com seu isolamento, ligadura e secção. 
-tração do esôfago para a esquerda, exposição, isolamento, ligadura e secção do vago posterior
Desvantagens: desnervação total do estômago, duodeno, vias biliares, pancreas, intetsino delgado e metade proximal do cólon. 
Vagotomia gástrica eletiva = desnervação total do estômago, preservando a inervação dos outros órgaos. 
VT ou VGS + piloroplastia = índice elevado de recidivas, morbidade pós-operatória alta (diarreia e síndrome de dumping)
OBS: síndrome de dumping: ocasionada pela passagem rápida do estomago para o intestino de alimentos com grande concentrações de gordura e/ou açúcares, gerando sintomas como cefaleia, taquicardia, sudorese, náuseas, fraqueza e diarreia, que podem ser precoces ou tardios. 
VGS -> dumping
VT -> diarreia 
VGS ou VT + antrectomia = controle EFETIVO da doença ulcerosa. As taxas de recidivas são mt baixas. Está sujeita a complicações tardias. Incisão mediana supraumbilical -> depois da vagotomia iniciar a ressecção do estômago (desvascularização da curvatura maior). Ligadura dos vasos gastroepiplóicos direitos. 
Reconstrução do trânsito gastrointestinal -> pode fazer gastroduodenoanastomose (Billroth I) ou gastrojejunoanastomose (Billroth II). 
Billroth I -> quase nunca faz 
Billroth II -> pode ser:
pré-cólica
pós-cólica (transcólica) -> a que mais faz
vagotomia gástrica proximal ou supereletiva = ?
OBS: cirurgia da úlcera duodenal =limita-se ao tratamento das complicações -> perfuração, hemorragia eestenose. 
Indicações da ressecção gástrica = neoplasmas, hemorragia digestiva alta, lesões agudas da mucosa gástrica e úlcera péptica gastroduodenal. 
Neoplasmas -> gastrectomias alargadas ou radicais. Exérese do estômago mais órgãos vizinhos, visando remover linfonodos metastáticos. 
Adenocarcinoma gástrico ->amplitude da ressecção gástrica curativa (D2). OBS.: no adenocarcinoma invasivo a cirurgia é paliativa. 
Lesão aguda mucosa gastroduodenal -> gastrectomia total
Complicações da úlcera péptica:
-ulcera duodenal hemorrágica: o tto de escolha é hemostasia endoscópica, e a 2ª opção é gastrectomia ou VT + piloroplastia + rafia do vaso sangrante. 
-úlcera duodenal perfurada
-obstrução pilórica – pseudodiverticulo
OBS: síndrome de albatroz = pcts gastrectomizados que permanentemente se queixam de sintomas inexplicáveis e sem fundamentação clínica.
Esvaziamento gástrico rápido:
-diarreia, má absorção e síndrome de dumping
-síndrome de dumping -> precoce ou tardio (hipoglicemia)
Gastrite de refluxo alcalino: 
-náuseas, vomitos biliosos, emagrecimento, dor epigástrica não aliviada pela emese ou pela ingestao de alimentos e de substancias alcalinas. 
-associação frequente com outras síndromes pós-gastrectomia
-alterações do perfil emocional -> exacerbação dos sintomas
-tratamento: 
	Alça em Y de Roux ->ainda faz mas tem muitas complicações: retardo do esvaziamento, pertubações motoras do coto gástrico e de alça eferente, síndrome da estase
	Operação de Henley Soupault: interposição jejunal isoperistáltica entre o coto gástrico e o duodeno. Mistura apropriada do alimento com as secreções digestivas. A presença do alimento no duodeno estimula a produção e liberação dos peptideos que controlam as secreções e a motilidade digestiva. Mantém o duodeno no transito gastrintestinal. É efetiva desde que a alça tenha 20 cm. 
Gastrostomia e jejunostomia
Gastrostomia: 
-realização de um estoma, no estômago, pondo em COMUNICAÇÃO A CAVIDADE GÁSTRICA COM O EXTERIOR, através da parede abdominal, por meio de uma sonda. 
-balão de folley cheio
-indicações
-alimentação: em incapacidade de deglutição; via esofágica impossibilitada; tumor orofaringe, laringe
-radioterapia em tumor do esôfago
-dilatação esofágica (estenose cáustica do esôfago)
-técnicas de abordagem:
1)cirurgia convencional
2) videocirurgia
3)endoscopia
Cirurgia convencional:
-gastrostomia à Stamm
-gastrostomia à Witzel
Técnica de Stamm:
-laparotomia mediana
-escolher zona avascular do corpo gástrico
-apreensão do estomago com pinça da babcock
-sutura em bolsa – categute 00 cromado atraumatico
-secção da parede do estômago
-colocação de sonda de malecot ou foley
-amarrar os fios da sutura em bolsa em torno da sonda
-Aplicar 2ª sutura em bolsa a 1 cm da
1ª (pontos seromusculares )
-Exteriorização da sonda por contraabertura
no flanco esquerdo
-Fixar a parede doestômago à parede
abdominal em 4 pontos cardeais
-Fixação da sonda à pele
-Fechamento da parede abdominal.
Via laporoscopica
PEG = gastrostomia endoscópica percutânea 
OBS: fechamento da gastrostomia:
<1 mês = espontaneo (retirada da sonda + curativos)
>1 mês = fechamento cirúrgico; incisão elíptica em torno do estoma; dissecção até a aponeurose, que é suturada com pontos totais de mononylon 2-0; e fechamento subcutâneo e pele. 
OBS: complicações da gastrostomia: 
	-extravasamento de suco digestivo
	-sangramento em torno da sonda 
	-possibilidade de migração da sonda
Jejunostomia:
Realização de um estoma, no jejuno, pondo em comunicação a luz jejunal com o exterior, atraves da parede abdominal, por meio de uma sonda. 
Indicações:
-alimentação (ca de estômago inextirpável)
-tto cirúrgico complementar (de graves traumatismos duodeno-pancreáticos)
-tumo de esôfago (procedimento cirúrgico futuro que requer integridade do estômago)
Técnica:
-jejunostomia de Witzel: 
*Laparotomia mediana ou transversa àesquerda da cicatriz umbilical
*Apreensão do jejuno proximal
*Abertura pequena na borda anti-mesentérica
(15-20 cm do ângulo de Treitz) suficiente para
introdução de sonda tipo Levine nº 12.
*A sonda é deitada no sentido cranial ao longodo intestino
*São passados pontos seromusculares, de um eoutro lado da sonda, que ao serem amarradoscriam um túnel sobre ela.
*o ponto mais cranial é utilizado p/ fixa a alça jejunal ao peritônio parietal
*a sonda é exteriorizada por contra-abertura
*fixação da sonsa a pele
OBS: ângulo de Trietz ->ângulo fixo do intestino delgado, fica entre jejuno e duodeno. 
-laparoscopia
-transgástrica 
Fechamento:
-a simples retirada da sonda é suficiente para o fechamento espontâneo. 
ENTERECTOMIAS E ANASTOMOSES INTESTINAIS
Enterectomia = retirada de um segmento de intestino delgado
Anastomose = conjunção cirúrgica entre duas estruturas
OBS: nas ressecções intestinais, principalmente colectomias, há NECESSIDADE DE PREPARO INTESTINAL -> diminuir a população bacteriana.
Preparo intestinal: 
-dietético 
-mecânico
-medicamentoso (ATB)
Sem preparo (emergências) -> ATB e derivações intestinais. 
Preparo dietético: dieta líquida sem resíduos (1-2 dias antes da operação)
Preparação intestinal mecânico: diminuição do conteúdo fecal = laxantes e lavagens.
Preparação intestinal medicamentoso: ATB
	Aminoglicosídeo
	Metronidazol
	Ceftriaxona
	Metronidazol
Enterectomia
Indicações:
1) Atresia congênita ou estenose intestinal
2) Lesões traumáticas com perfuração ou destruições teciduais
3) Lacerações extensas do mesentério com comprometimento vascular e isquemia segmentar
4) Lesões malignas ou benignas do intestino delgado
5) Fístulas crônicas
6) Doenças inflamatórias (DC e diverticulite)
7) Gangrena por estrangulamentos [hérnias internas e externas; aderências, torções ou volvos; intussuscepção ou invaginação(irredutível)]
Técnica cirúrgica: 
1) Demarcação do segmento a ser ressecado
2) Ligadura correspondente dos vasos do mesentério (triângulo com ápice para a raiz do mesentério)
3) Colocação de pinças esmagadoras no segmento a ser extirpado e coprostase nas extremidades das alças a serem anastomosadas
4) Malaxação de eventual conteúdo intestinal
5) Proteção do campo operatório com compressas
6) Secção utilizando bisturi, junto às pinças esmagadoras
7) Afrontar as bocas intestinais
8) Sutura da hemicircunferencia posterior
9) Sutura da hemicircunferencia anterior
10) Retirada das pinças de coprostase
11) Sutura seromuscular (na opção de um segundo plano)
12) Sutura da abertura do mesentério
Anastomose
-manuais ou mecânicas
Condição essencial p/ realização: vitalidade da alça intestinal = coloração, peristaltismo, batimentos de pequena artérias, sangramento da borda intestinal. 
Condições adversas p/ realização: irrigação deficiente, edema, peritonite, dç da alça e sutura sob tensão. 
Manuais: 
Sutura: em pontos separados ou contínua. 
Planos de sutura: 
-um pano de sutura
-dois planos de sutura (total e seromuscular invaginante)
Tipos de fios: 
-absorvível de longa duração
-não absorvível
-fios finos (4-0) em agulha atraumática
Axialidade das alças:
-término-terminal
-término-lateral
-látero-terminal
-látro-lateral
Técnicas p/ igualização das extremidades anastomóticas:
-secção da alça em bisel
-incisão longitudinal da borda anti-mesentérica da alça de menor calibri
-pontos mais distanciados na alça de maior calibri 
Mecânicas(stapler – grampeador)
-lineares ou circulares
(OBS: ESSA AULA É PRECISO OLHAR AS FIGURAS)