Enxertos e Retalhos

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Reconstrução da pele
O que considerar:
➔ Características da ferida:
localização, qualidade da pele
➔ Qualidade da pele adjacente:
mobilidade, presença de outras
lesões;
➔ Aspectos funcionais da área
anatômica atingida;
➔ Paciente: idade, comorbidades,
expectativa
A boa reconstrução deve manter todas
funções vitais com um resultado estético
satisfatório
Tipos de fechamento
Fechamento simples
Fechamento por 2º intenção: as bordas
das feridas são bem afastadas uma da
outra, ocorre a formação de um grande
coágulo, a perda de tecido é maior e a
reação inflamatória pode ser aumentada
caso se instale um processo infeccioso.
Assim, a regeneração celular é muito mais
demorada.
Fechamento por 3º intenção:
primeiramente a ferida é deixada aberta
para evoluir com cicatrização de segunda
intenção e há o processo de limpeza e
debridamento do tecido. Posteriormente,
é realizada sutura para que a ferida
evolua com cicatrização de primeira
intenção.
Enxertos e retalhos
ENXERTOS
Introdução
Epiderme:
epitélio escamoso estratificado
estrato córneo germinativo
Derme
Rica em colágeno e fibras elásticas
Camada papilar
camada reticular
Definição de enxertos: procedimento
cirúrgico que envolve a remoção da pele
de uma área do corpo e o ato de movê-la
ou transplantá-la para uma área diferente
do corpo.
Pode ser feita se uma parte do corpo tiver
perdido a cobertura protetora da pele
devido a queimaduras, ferimentos ou
doenças.
● Enxerto → não possui suprimento
sanguíneo próprio
● Retalho → possui vascularização
própria
Enxerto cutâneo: procedimento que
reposiciona uma parcela de pele (retirada
de uma área saudável) para uma região
do corpo que foi lesionada.
Indicações: reparação de queimaduras
de terceiro grau, feridas cirúrgicas e
perdas de pele pós-traumáticas e pós
infecciosas.
Classificação
➔ Composição
➔ Origem (doador)
➔ Forma
➔ Espessura
Composição
Origem (doador)
● Auto-enxerto ou enxerto
autólogo
● Homoenxerto ou enxerto
homólogo: indivíduos diferentes
da mesma espécie.
● Isoenxerto: indivíduos gêmeos
● Aloenxerto: carga genética
diferente
Xenoenxerto ou heteroenxerto ou
enxerto heterólogo: indivíduos de
espécies diferentes
Forma
Estampilha: formato de selo, são
utilizados para feridas muito grandes em
que não há pele suficiente para cobri-las.
Faz-se enxertos de pequenos pedaços de
pele ‘’estampas’’ não cobrindo totalmente
a ferida.
Malha: faz-se uma malha multiperfurada
com um pequeno pedaço de pele,
permitindo a expansão do enxerto e maior
cobertura da área do ferimento; capaz de
cobrir até 6x mais a área danificada.
Lâminas: lâmina de tecido e cobre toda a
ferida, sem cortes ou orifícios, não
havendo cicatrização por segunda
intenção, e consequentemente
apresentando melhor resultado estético
quando comparado aos demais; é o mais
utilizado.
Espessura
Espessura total (wolfe-krause): contêm
a epiderme, derme e anexos. A
cicatrização da área doadora é por
primeira intenção (sutura), sendo
comumente utilizado em ferimentos de
extensão limitada (áreas pequenas, como
na face) e superfícies flexoras, pois
minimiza o comprometimento à
mobilidade resultante de contração
secundária.
Resulta em maior contração primária e
menor secundária, obtendo melhores
resultados estéticos.
Desvantagem: apresenta maior
dificuldade de integração ao leito receptor.
Espessura parcial: contêm a epiderme e
apenas parte da derme. A cicatrização da
área doadora é por segunda intenção
(contração e epitelização). Mais usado em
ferimentos extensos e queimaduras.
Quanto mais fino, menor é a contração
primária e maior a secundária, resultando
em piores resultados estéticos.
Vantagem: a maior facilidade de
integração ao leito receptor, pois tolera
menor vascularização.
Enxerto de pele parcial:
Maior quantidade de tecido disponível,
pois qualquer parte do corpo pode ser
utilizada.
➔ Epiderme e parte da derme;
➔ Podem conter anexos;
➔ Cobertura de grandes áreas;
➔ É utilizado preferencialmente
áreas cobertas, permite várias
retiradas a depender da espessura
da derme.
Mecanismos de integração
é o processo da incorporação do enxerto
no leito receptor - se ele deu certo,
dizemos que ‘’pegou’’, se não deu certo,
ele ‘’não pegou’’!
O sucesso do enxerto vai depender muito
da vascularização e atividade metabólica
do tecido. Um enxerto retirado de uma
área de pele com bastante suprimento
sanguíneo em geral apresenta melhor
cicatrização e pega do que aquelas
retiradas de áreas não tão bem
perfundidas. A atividade metabólica do
tecido no momento da retirada terá
relação com a tolerância à isquemia.
Fases:
● Embebição: as primeiras 24h-48h,
a nutrição será pelo exsudato;
● Inosculação: deverá acontecer
até o 6º dia, marcada pelo início
das conexões vasculares.
● Neovascularização: em geral
após o 6º dia, quando veremos
uma rede vascular já formada
entre o enxerto e o leito receptor.
Área receptora
➔ Deve ser otimizada para garantir
integração;
➔ Limpa, sem infecção, boa
vascularização;
➔ Presença do tecido de granulação.
Contra indicações
Osso sem periósteo;
Tendão sem paratendão;
Cartilagem sem pericôndrio.
Técnica Cirúrgica
Enxerto de pele parcial
Faca de Blair → A pele saudável é
cortada com o instrumento que funciona
de forma semelhante a um descascador
de legumes, mas com o fio de bisturi.
Regula a espessura da pele doadora.
Dermátomo elétrico → Este instrumento
é muito manobrável, é uma excelente
ferramenta em cirurgia plástica e pediatria
geral, especialmente para excisão e
colheita de enxertos primários de
superfícies curvas. O design sem fio
assegura a mobilidade ideal.
Enxertos em malha → a porção de pele
doadora é perfurada para permitir maior
área de contato e vascularização.
Enxerto de pele total → contêm a
epiderme, derme e anexos; área limitada
e feita em locais nobres.
Curativo de Brown (tie over): é um
curativo compressivo feito no enxerto, sua
extremidade contém faixa crepe e em
outras áreas a gaze é suturada sobre o
enxerto; só é retirada após o 5º dia,
quando já ocorreu integração do enxerto e
porção receptora.
Complicações
Não integração do enxerto
● Hematoma
● Seroma
● Infecção
● Leito receptor inadequado
● Mobilização
● Erro técnico
Discromias de área doadora e receptora
Infecção de área doadora
Hipertrofia cicatricial (área doadora)
RETALHOS
Introdução
É o segmento de pele e subcutâneo com
suprimento vascular próprio, que será
movido de uma área doadora para outra
receptora, com a finalidade de preencher
uma ferida cirúrgica.
Indicações
Cobertura acolchoada e durável para
reconstruir defeito intertegumentar.
Estruturas vitais (vasos, tendões e nervos)
Tecidos com vascularização ruim
Implantes
Reconstrução de estruturas anatômicas
Classificação
Composição
Suprimento sanguíneo
Randômico ou ao acaso → carecem de
um suprimento sanguíneo mais
privilegiado e são supridos por uma rede
aleatória de pequenos vasos sanguíneos.
Axial ou arterial → é adquirido ao longo
do eixo de um vaso sanguíneo
anatomicamente reconhecido
Retalho axial em ilha → não tem
continuidade da pele, levando apenas um
segmento de pele interposto por um
segmento apenas com o feixe
neurovascular; apresenta melhor
mobilidade para rotação.
Método de movimento
DISTÂNCIA:
Distância direto → é considerado direto
porque é feito no mesmo tempo cirúrgico
Distância indireto → não era feito no
mesmo tempo cirúrgico, atualmente não é
mais utilizado.
Distância microcirúrgica → consiste na
retirada minuciosa de tecido de outra
parte do corpo do paciente e da conexão
desse material à área afetada pelo trauma
ou tumor, pode ser realizada na mesma
cirurgia de retirada do tumor ou em um
segundo momento.
VIZINHANÇA:
Avanço simples: retirada da região
lesada (ex: tumor) e estica o tecido
adjacente para cobrir.
Avanço em VY: incisão em V e finalizada
em Y
Rotação: gira em direção ao defeito
Transposição: combina dois pontos
anteriores, e desloca o retalho sobre uma
área de pele normal até o defeito primário.
Retalhos de transposição especiais
Zetaplastia → correção de cicatrizesinestéticas em que o objetivo é promover
o alongamento da cicatriz produzindo uma
linha quebrada, utilizada em contraturas
cicatriciais e cirurgias reparadoras.
Retalho rombóide (limberg) → é um
retalho cutâneo romboide de
transposição, cujos ângulos internos são
de 60º e 120º. Proporciona grande
simplicidade e versatilidade na realização
de síntese de feridas.
Retalho bilobado → permite melhor
distribuição das forças de tensão ao longo
de seu eixo de rotação, evitando
distorções e redundâncias cutâneas
geradas por outros retalhos ou sutura
primária. Pode ser confeccionado com
padrão vascular axial e aleatório,
dependendo da região anatômica.
Interpolação → usam tecidos de área
não adjacente com pedículo vascular para
suprir o retalho até que uma
neovascularização tenha sido
estabelecida entre o retalho e o leito
receptor.
Complicações
● Isquemia arterial
● Trombose venosa
● Necrose venosa
● Necrose parcial ou total
● Hematoma
● Infecção
● Seroma